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【关键词】 系统性硬化；无硬皮表现；治疗；医案
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.05.013
系统性硬化（systemic sclerosis，SSc）是一类累及多器官、多系统的结缔组织疾病。该病以广泛皮肤纤维化、血管病变以及多种自身细胞抗体阳性为特性，常表现为皮肤肿胀、增厚及变硬。无硬皮的系统性硬化（ssSSc）国内报道甚少，现将本院收治的1例病例报告如下。
1 病例资料
患者，男，58岁。15年前无明显诱因出现双肩、肘、腕、膝、踝关节疼痛乏力，活动障碍，生活不能自理。7年前，出现双手指间关节疼痛，手指末端肿胀伴麻木感，指端膨大增粗。3年前，右手Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ指指腹相继出现脓疮样皲裂破溃，伴白色黏稠豆腐渣样物质流出。现偶发关节疼痛，无晨僵、关节肿胀、雷诺现象、皮肤增厚变硬、呼吸困难、吞咽困难。查体：正常面容，皮纹正常，双手手指末端膨大，似“杵状指”。手背皮肤可捏起，无硬化。四肢关节查体（-）。实验室检查：ANA 1∶320（+）、抗SSA抗体（+++）、抗Ro52抗体（+++）、AMAM2（+）、Scl70（+）、RFIgA 395.3 U·mL-1、RFIgG 21.3 U·mL-1、RFIgM 46.9 IU·mL-1、C3 917 mg·L-1、C4 159 mg·L-1，ESR增快，球蛋白11.7 g·L-1，血常规、肝肾功能、CRP、血清钙离子、PTH正常。腹部B超示：肝内钙化灶。X线片示：双手末节指骨末端碎裂钙化，双腕关节内钙化，见图1。肺部CT示：肺部纤维化灶，见图2。手指指端肿胀处穿刺渗出物鉴定：茜红素染色鉴定为钙盐沉积。指端末梢血管超声：血管袢、射血分
数异常。
2 讨 论
肿瘤、内分泌代谢性疾病、多种结缔组织疾病（SSc、SLE、MCTD、RA、SS、PsA）等可出现肢端骨溶解表现[1]。创伤、肿瘤、感染、结缔组织疾病（SSc、SLE、MCTD、DM）可有钙质沉着表现，患者合并以上2种表现，进一步检查见多种自身抗体阳性，因此诊断上首先考虑了SSc、SLE、MCTD。患者系中老年男性，不属于SLE的好发人群，无脱发、口腔溃疡及SLE特异性抗体，故排除SLE。也不符合MCTD。是否是SSc呢？据ACR/EULAR 2013SSc分类标准对患者评分，未达该评分标准，也不能诊断为SSc。
ssSSc是发病率较低的SSc的一个亚型，1954年
由Abrams等首次报道，目前对ssSSc尚无诊断标准。Poormoghim H等[2]在一项大样本研究中比较了ssSSc和SSc的统计学、临床和实验室特征、自然病史等方面差异，总结出符合以下几点即可考虑诊断ssSSc。①雷诺现象或外周血管异常（指端凹陷性瘢痕，指尖溃疡，指尖坏疽，甲襞毛细血管异常）；②抗核抗体阳性；③出现以下任一项：食管远端运动减弱，小肠运动减弱，肺间质纤维化，肺动脉高压（无纤维化），硬皮病（下转第51页）
（上接第45页）典型的心脏受累，与硬皮病肾危象一致的肾衰，且没有其他结缔组织疾病的证据。该病例①指尖破溃，甲襞微循环的改变（受检查条件限制，此改变系超声所见）；②ANA（+）、Scl70（+）；③肺纤维化；④没有其他结缔组织疾病的确切依据。拟诊ssSSc。
目前，对SSc的治疗并无统一标准，个体差异较大，免疫抑制剂和激素的用法用量也因病变累及部位的不同而异，以控制症状、延缓病情进展为主要目的[3]。病变初，患者全身多关节疼痛，予以甲氨蝶呤片、叶酸片、双氯芬酸钠缓释片、雷公藤多苷片治疗。关节疼痛好转后停用NSAIDs药物。以后随访治疗中，患者出现指端肿胀麻木表现，仅予雷公藤多苷片加用活血化瘀的中成药。鉴于患者症状较轻，并且服用以上药物后症状控制可，一直未加用激素。
SSc分为弥漫性皮肤型系统性硬化、局限性皮肤型系统性硬化、重叠综合征、ssSSc和CREST综合征[4]。也有学者认为，ssSSc和CREST两者皆是局限性皮肤型系统性硬化的亚型。ssSSc不出现皮肤硬化，但可能有雷诺现象、SSc特征性的内脏损害及血清学改变，内脏损害与SSc并无统计学差异[5]。以前硬皮病的主要死因是硬皮病肾危象，随着对疾病发病机制的认识及诊治水平的提高，现常见死因为肺动脉高压和肺间质纤维化，其次为血管改变和胃肠道受累[6]。该患者病程长，病情进展缓慢，或是病变初期亦或是受检查手段的限制，患者除肺纤维化外尚未发现其他内脏受累，发生其他内脏的损害可能会因时间的推移而逐渐出现或加重。所以，需警惕ssSSc，由于无皮肤病变的直观表现，且该类型较少见，早期易漏诊或误诊。
3 参考文献
[1] 郑汉朋，项剑瑜，刘绪明，等.11例获得型肢端骨质溶解症X线表现[J].放射学实践，2012，27（5）：545-548.
[2] Poormoghim H，Lucas M，Fertig N，et al.Systemic sclerosis sine scleroderma：demographic，clinical，and serologic features and survival in forty-eight patients[J].Arthritis Rheum，2000，43（2）：444-451.
[3] 徐东，李梦涛，赵久良，等.系统性硬化症的诊治现状[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2012，6（1）：
38-42.
[4] 侯勇，曾小峰.系统性硬化的诊断和治疗[J].实用医院临床杂志，2011，8（2）：2-4.
[5] Slobodin G，Rosner I，Rozenbaum M，et al.Systemic sclerosis sine scleroderma：is it always the same disease？ Report of three patients and discussion[J].Rheumatology International，2002，22（4）：170-172.
[6] Lomeo RM，Cornella RJ，Schabel SI，et al.Progressive systemic sclerosis sine scleroderma presenting as pulmonary interstitial fibrosis[J].The American Journal of Medicine，1989，87（5）：525-527.
收稿日期：2014-03-18；修回日期：2014-04-22
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.05.013
系统性硬化（systemic sclerosis，SSc）是一类累及多器官、多系统的结缔组织疾病。该病以广泛皮肤纤维化、血管病变以及多种自身细胞抗体阳性为特性，常表现为皮肤肿胀、增厚及变硬。无硬皮的系统性硬化（ssSSc）国内报道甚少，现将本院收治的1例病例报告如下。
1 病例资料
患者，男，58岁。15年前无明显诱因出现双肩、肘、腕、膝、踝关节疼痛乏力，活动障碍，生活不能自理。7年前，出现双手指间关节疼痛，手指末端肿胀伴麻木感，指端膨大增粗。3年前，右手Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ指指腹相继出现脓疮样皲裂破溃，伴白色黏稠豆腐渣样物质流出。现偶发关节疼痛，无晨僵、关节肿胀、雷诺现象、皮肤增厚变硬、呼吸困难、吞咽困难。查体：正常面容，皮纹正常，双手手指末端膨大，似“杵状指”。手背皮肤可捏起，无硬化。四肢关节查体（-）。实验室检查：ANA 1∶320（+）、抗SSA抗体（+++）、抗Ro52抗体（+++）、AMAM2（+）、Scl70（+）、RFIgA 395.3 U·mL-1、RFIgG 21.3 U·mL-1、RFIgM 46.9 IU·mL-1、C3 917 mg·L-1、C4 159 mg·L-1，ESR增快，球蛋白11.7 g·L-1，血常规、肝肾功能、CRP、血清钙离子、PTH正常。腹部B超示：肝内钙化灶。X线片示：双手末节指骨末端碎裂钙化，双腕关节内钙化，见图1。肺部CT示：肺部纤维化灶，见图2。手指指端肿胀处穿刺渗出物鉴定：茜红素染色鉴定为钙盐沉积。指端末梢血管超声：血管袢、射血分
数异常。
2 讨 论
肿瘤、内分泌代谢性疾病、多种结缔组织疾病（SSc、SLE、MCTD、RA、SS、PsA）等可出现肢端骨溶解表现[1]。创伤、肿瘤、感染、结缔组织疾病（SSc、SLE、MCTD、DM）可有钙质沉着表现，患者合并以上2种表现，进一步检查见多种自身抗体阳性，因此诊断上首先考虑了SSc、SLE、MCTD。患者系中老年男性，不属于SLE的好发人群，无脱发、口腔溃疡及SLE特异性抗体，故排除SLE。也不符合MCTD。是否是SSc呢？据ACR/EULAR 2013SSc分类标准对患者评分，未达该评分标准，也不能诊断为SSc。
ssSSc是发病率较低的SSc的一个亚型，1954年
由Abrams等首次报道，目前对ssSSc尚无诊断标准。Poormoghim H等[2]在一项大样本研究中比较了ssSSc和SSc的统计学、临床和实验室特征、自然病史等方面差异，总结出符合以下几点即可考虑诊断ssSSc。①雷诺现象或外周血管异常（指端凹陷性瘢痕，指尖溃疡，指尖坏疽，甲襞毛细血管异常）；②抗核抗体阳性；③出现以下任一项：食管远端运动减弱，小肠运动减弱，肺间质纤维化，肺动脉高压（无纤维化），硬皮病（下转第51页）
（上接第45页）典型的心脏受累，与硬皮病肾危象一致的肾衰，且没有其他结缔组织疾病的证据。该病例①指尖破溃，甲襞微循环的改变（受检查条件限制，此改变系超声所见）；②ANA（+）、Scl70（+）；③肺纤维化；④没有其他结缔组织疾病的确切依据。拟诊ssSSc。
目前，对SSc的治疗并无统一标准，个体差异较大，免疫抑制剂和激素的用法用量也因病变累及部位的不同而异，以控制症状、延缓病情进展为主要目的[3]。病变初，患者全身多关节疼痛，予以甲氨蝶呤片、叶酸片、双氯芬酸钠缓释片、雷公藤多苷片治疗。关节疼痛好转后停用NSAIDs药物。以后随访治疗中，患者出现指端肿胀麻木表现，仅予雷公藤多苷片加用活血化瘀的中成药。鉴于患者症状较轻，并且服用以上药物后症状控制可，一直未加用激素。
SSc分为弥漫性皮肤型系统性硬化、局限性皮肤型系统性硬化、重叠综合征、ssSSc和CREST综合征[4]。也有学者认为，ssSSc和CREST两者皆是局限性皮肤型系统性硬化的亚型。ssSSc不出现皮肤硬化，但可能有雷诺现象、SSc特征性的内脏损害及血清学改变，内脏损害与SSc并无统计学差异[5]。以前硬皮病的主要死因是硬皮病肾危象，随着对疾病发病机制的认识及诊治水平的提高，现常见死因为肺动脉高压和肺间质纤维化，其次为血管改变和胃肠道受累[6]。该患者病程长，病情进展缓慢，或是病变初期亦或是受检查手段的限制，患者除肺纤维化外尚未发现其他内脏受累，发生其他内脏的损害可能会因时间的推移而逐渐出现或加重。所以，需警惕ssSSc，由于无皮肤病变的直观表现，且该类型较少见，早期易漏诊或误诊。
3 参考文献
[1] 郑汉朋，项剑瑜，刘绪明，等.11例获得型肢端骨质溶解症X线表现[J].放射学实践，2012，27（5）：545-548.
[2] Poormoghim H，Lucas M，Fertig N，et al.Systemic sclerosis sine scleroderma：demographic，clinical，and serologic features and survival in forty-eight patients[J].Arthritis Rheum，2000，43（2）：444-451.
[3] 徐东，李梦涛，赵久良，等.系统性硬化症的诊治现状[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2012，6（1）：
38-42.
[4] 侯勇，曾小峰.系统性硬化的诊断和治疗[J].实用医院临床杂志，2011，8（2）：2-4.
[5] Slobodin G，Rosner I，Rozenbaum M，et al.Systemic sclerosis sine scleroderma：is it always the same disease？ Report of three patients and discussion[J].Rheumatology International，2002，22（4）：170-172.
[6] Lomeo RM，Cornella RJ，Schabel SI，et al.Progressive systemic sclerosis sine scleroderma presenting as pulmonary interstitial fibrosis[J].The American Journal of Medicine，1989，87（5）：525-527.
收稿日期：2014-03-18；修回日期：2014-04-22