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【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0101-01
Paget病又名湿疹样癌，是一种特殊类型的皮肤癌性疾病。多发于女性乳房，也可发生男性乳房及其他富有顶泌汗腺的部位，如阴部、肛周、腋窝等处，后者称为乳房外Paget病。病理确诊后应首选手术彻底切除，若损害较大，累及腹股沟等常需植皮手术1.2000～2012年共治疗阴囊乳房外湿疹样癌11例，手术彻底切除皮损后，对较大的缺损，应用对侧阴囊皮瓣修复代替植皮，取得较好的效果，并通过术后的精心护理，效果满意。先将术后护理体会报告如下：
1 临床资料
11例男性患者，年龄53～67岁，平均61.7岁，阴囊部位红斑和渗出病史1～3年，均具有大致相同的临床表现，阴囊皮肤红斑，表面有渗出结痂，基底部浸润，边界清楚，部分皮损突起成菜花样，皮损面积为1.5cm 3.0cm～8.0cm 10.0cm.皮损部位位于阴囊左侧7例，右侧4例，其中病变累计腹股沟皮肤2例。
2 手术方法
距皮损外缘0.5～1.0cm处画线设计手术切口及皮瓣，局部浸润麻醉下，完整切除病变组织并送检病理。设计对侧阴囊皮瓣，于会阴浅筋膜层剥离，掀起皮瓣向外上方旋转推进覆盖创面。皮下及皮肤缝合，包扎固定。
3 术后护理
3.1 一般护理
嘱患者卧床休息12～48小时，每小时监测生命体征1次，1天后生命体征平稳，改为每天监测2次。
3.2 术后体位
患者取平卧位，双下肢屈膝，曲髋外展30度，采用大棉垫加绷带固定并以被絮托撑。皮瓣张力若大，动脉受牵拉紧张，有效灌注压降低，皮瓣远端血运没有保障，皮瓣容易坏死。因此，保持屈膝，曲髋，外展体位可以减小皮瓣张力，利于皮瓣血运及静脉回流2。
3.3 饮食护理
术后第1天指导患者进流质饮食，如米汤，萝卜汤，但禁食牛奶、豆浆、糖类以防腹胀。肛门排气后指导患者进食半流质饮食，如鱼汤、鸡汤等，如无腹胀，可进食高蛋白、高营养、高维生素饮食，以增强抵抗力。
3.4 排尿护理
患者术后导尿管的保留非常重要，首先保持导尿管通畅，用0.5%碘伏消毒尿道口，2次/日。更换尿袋，观察尿色、量，同时保证每日水的摄入量大于2000～2500ml，以产生足量的尿液。术后第5天夹闭导尿管，以训练膀胱功能，尽快恢复排尿反射。尿管10天拔出，小便自解顺利，均未出现尿潴留和尿路刺激症状。
3.5 排便护理
术后患者卧床时间太长，容易出现便秘，指导其在无腹胀、肛门排气后进食适量的蔬菜、水果，逐渐增多。也可多食山芋、香蕉等。术后指导患者多做床上翻身活动，情况好转可逐步下床活动，以促进肠蠕动。便后清洗肛门，并保持术区清洁干燥。
3.6 负压吸引的观察及护理
装接吸引管时要无菌操作，以免逆行感染，吸力不可过大，以免皮瓣静脉回流被压迫闭锁，反之吸力不可过小致伤口积液，要减少伤口内积液及减少伤口张力使皮瓣紧密与皮下组织结合易成活，伤口要早期观察3。随时观察负压吸引管是否折叠、扭曲、受压、堵塞，以保障管道通畅。
3.7 会阴部护理
手术切口是暴露，又靠近尿道口和肛门，极易发生术后感染，必须保持会阴部的清洁和干燥及通风，会阴护理每日2次。有留置导尿管者应保持尿管通畅，记录量和颜色。男性阴囊皮肤由于收缩和舒张及重力因素，下床活动时阴囊下垂，会影响阴囊皮瓣的切口愈合，易引起切口裂开。采取应对措施严格卧床，给予棉垫或自制乳胶手套水袋托起阴囊，每日0.1%利凡诺溶液湿敷和换药2次，半个月愈合4。
3.8 切口的观察
严密观察切口敷料渗血情况和引流液的颜色和量，并评估患者切口疼痛和精神状态。
3.9 皮瓣的观察
皮瓣血运观察时间在术后48小时，前24小时要每30分钟观察1次，查看皮瓣的颜色是否呈微红或鲜红色，如皮瓣呈紫红色提示为静脉回流不良，发绀提示静脉回流障碍，灰白或苍白提示动脉供血不足或阻塞。发现异常应及时通知医生。注意局部保暖，防止寒冷致皮瓣血管痉挛。必要时红外线照射。
3.10 预防并发症
术后患者卧床时间较长，所以术前训练深呼吸、有效咳嗽、床上排便等非常必要。术后为患者按摩双下肢，指导其床上翻身活动，尽早下床活动。观察下肢皮肤颜色、温度，预防下肢深静脉血栓形成，同时也促进肠蠕动，避免肠粘连。多饮水，可稀释痰液，有利于痰液咳出，另外可产生足够的尿液，预防尿路感染5。
4 小结
paget病在临床上较为常见，但此类患者往往存在一些心里障碍，不好意思就诊，早期无疼痛不适，不及时就诊，往往容易错过最佳手术时机，住院后也会表现出拘谨甚至不配合检查、治疗。在各种检查、治疗、护理的过程中要注意尽量减少人员，及时使用屏风，同时做好心理护理，使患者放下思想包袱，积极配合治疗。
本组11例患者经过手术治疗术后皮瓣全部成活，供瓣区愈合良好，排尿通畅。局部无淤血、肿胀、感染和水泡等并发症发生。出院后给予健康指导和定期随诊及跟踪随访，术后随访2年，患者缺损皮肤的修复与周围皮肤在色泽和阴囊外观形态方面良好，有2例患者皮损面积较大阴囊中缝偏向一侧。通过术后精心护理，降低术后的并发症，提高皮肤恶性肿瘤患者的临床治癒率，具有及其重要的作用。
参考文献
[1]赵辩，临床皮肤病学[M]，南京：江苏科学技术出版社，2001，118～119.
[2]林莉，周玉梅，阴股沟皮瓣修复阴囊深度烧伤的围手术期护理.中国临床护理[j]，2011，3（5）：396～397.
[3]张军，贺丽萍.Ⅰ期胸大肌皮瓣下咽及颈段食管重建气管口支架置入术患者的康复护理[j].中国实用护理杂志，2007，23（4）：60
[4]王俊，孙艳，王香，皮瓣修复会阴部皮肤缺损的围手术期护理.中外健康文摘[j]，2013，10（14）：301～302.
[5]徐凌，李旭。外阴癌10例术后护理.齐鲁护理杂志，2012，18（23）：105～106。
Paget病又名湿疹样癌，是一种特殊类型的皮肤癌性疾病。多发于女性乳房，也可发生男性乳房及其他富有顶泌汗腺的部位，如阴部、肛周、腋窝等处，后者称为乳房外Paget病。病理确诊后应首选手术彻底切除，若损害较大，累及腹股沟等常需植皮手术1.2000～2012年共治疗阴囊乳房外湿疹样癌11例，手术彻底切除皮损后，对较大的缺损，应用对侧阴囊皮瓣修复代替植皮，取得较好的效果，并通过术后的精心护理，效果满意。先将术后护理体会报告如下：
1 临床资料
11例男性患者，年龄53～67岁，平均61.7岁，阴囊部位红斑和渗出病史1～3年，均具有大致相同的临床表现，阴囊皮肤红斑，表面有渗出结痂，基底部浸润，边界清楚，部分皮损突起成菜花样，皮损面积为1.5cm 3.0cm～8.0cm 10.0cm.皮损部位位于阴囊左侧7例，右侧4例，其中病变累计腹股沟皮肤2例。
2 手术方法
距皮损外缘0.5～1.0cm处画线设计手术切口及皮瓣，局部浸润麻醉下，完整切除病变组织并送检病理。设计对侧阴囊皮瓣，于会阴浅筋膜层剥离，掀起皮瓣向外上方旋转推进覆盖创面。皮下及皮肤缝合，包扎固定。
3 术后护理
3.1 一般护理
嘱患者卧床休息12～48小时，每小时监测生命体征1次，1天后生命体征平稳，改为每天监测2次。
3.2 术后体位
患者取平卧位，双下肢屈膝，曲髋外展30度，采用大棉垫加绷带固定并以被絮托撑。皮瓣张力若大，动脉受牵拉紧张，有效灌注压降低，皮瓣远端血运没有保障，皮瓣容易坏死。因此，保持屈膝，曲髋，外展体位可以减小皮瓣张力，利于皮瓣血运及静脉回流2。
3.3 饮食护理
术后第1天指导患者进流质饮食，如米汤，萝卜汤，但禁食牛奶、豆浆、糖类以防腹胀。肛门排气后指导患者进食半流质饮食，如鱼汤、鸡汤等，如无腹胀，可进食高蛋白、高营养、高维生素饮食，以增强抵抗力。
3.4 排尿护理
患者术后导尿管的保留非常重要，首先保持导尿管通畅，用0.5%碘伏消毒尿道口，2次/日。更换尿袋，观察尿色、量，同时保证每日水的摄入量大于2000～2500ml，以产生足量的尿液。术后第5天夹闭导尿管，以训练膀胱功能，尽快恢复排尿反射。尿管10天拔出，小便自解顺利，均未出现尿潴留和尿路刺激症状。
3.5 排便护理
术后患者卧床时间太长，容易出现便秘，指导其在无腹胀、肛门排气后进食适量的蔬菜、水果，逐渐增多。也可多食山芋、香蕉等。术后指导患者多做床上翻身活动，情况好转可逐步下床活动，以促进肠蠕动。便后清洗肛门，并保持术区清洁干燥。
3.6 负压吸引的观察及护理
装接吸引管时要无菌操作，以免逆行感染，吸力不可过大，以免皮瓣静脉回流被压迫闭锁，反之吸力不可过小致伤口积液，要减少伤口内积液及减少伤口张力使皮瓣紧密与皮下组织结合易成活，伤口要早期观察3。随时观察负压吸引管是否折叠、扭曲、受压、堵塞，以保障管道通畅。
3.7 会阴部护理
手术切口是暴露，又靠近尿道口和肛门，极易发生术后感染，必须保持会阴部的清洁和干燥及通风，会阴护理每日2次。有留置导尿管者应保持尿管通畅，记录量和颜色。男性阴囊皮肤由于收缩和舒张及重力因素，下床活动时阴囊下垂，会影响阴囊皮瓣的切口愈合，易引起切口裂开。采取应对措施严格卧床，给予棉垫或自制乳胶手套水袋托起阴囊，每日0.1%利凡诺溶液湿敷和换药2次，半个月愈合4。
3.8 切口的观察
严密观察切口敷料渗血情况和引流液的颜色和量，并评估患者切口疼痛和精神状态。
3.9 皮瓣的观察
皮瓣血运观察时间在术后48小时，前24小时要每30分钟观察1次，查看皮瓣的颜色是否呈微红或鲜红色，如皮瓣呈紫红色提示为静脉回流不良，发绀提示静脉回流障碍，灰白或苍白提示动脉供血不足或阻塞。发现异常应及时通知医生。注意局部保暖，防止寒冷致皮瓣血管痉挛。必要时红外线照射。
3.10 预防并发症
术后患者卧床时间较长，所以术前训练深呼吸、有效咳嗽、床上排便等非常必要。术后为患者按摩双下肢，指导其床上翻身活动，尽早下床活动。观察下肢皮肤颜色、温度，预防下肢深静脉血栓形成，同时也促进肠蠕动，避免肠粘连。多饮水，可稀释痰液，有利于痰液咳出，另外可产生足够的尿液，预防尿路感染5。
4 小结
paget病在临床上较为常见，但此类患者往往存在一些心里障碍，不好意思就诊，早期无疼痛不适，不及时就诊，往往容易错过最佳手术时机，住院后也会表现出拘谨甚至不配合检查、治疗。在各种检查、治疗、护理的过程中要注意尽量减少人员，及时使用屏风，同时做好心理护理，使患者放下思想包袱，积极配合治疗。
本组11例患者经过手术治疗术后皮瓣全部成活，供瓣区愈合良好，排尿通畅。局部无淤血、肿胀、感染和水泡等并发症发生。出院后给予健康指导和定期随诊及跟踪随访，术后随访2年，患者缺损皮肤的修复与周围皮肤在色泽和阴囊外观形态方面良好，有2例患者皮损面积较大阴囊中缝偏向一侧。通过术后精心护理，降低术后的并发症，提高皮肤恶性肿瘤患者的临床治癒率，具有及其重要的作用。
参考文献
[1]赵辩，临床皮肤病学[M]，南京：江苏科学技术出版社，2001，118～119.
[2]林莉，周玉梅，阴股沟皮瓣修复阴囊深度烧伤的围手术期护理.中国临床护理[j]，2011，3（5）：396～397.
[3]张军，贺丽萍.Ⅰ期胸大肌皮瓣下咽及颈段食管重建气管口支架置入术患者的康复护理[j].中国实用护理杂志，2007，23（4）：60
[4]王俊，孙艳，王香，皮瓣修复会阴部皮肤缺损的围手术期护理.中外健康文摘[j]，2013，10（14）：301～302.
[5]徐凌，李旭。外阴癌10例术后护理.齐鲁护理杂志，2012，18（23）：105～106。