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内容提要：稳定的资金筹集机制是新型农村合作医疗可持续发展的前提基础。该研究选取甘肃东部、西部、中部的灵台、庆城、山丹、瓜州和皋兰5县为对象，重点分析了2005～2007年各个试点县的筹资金额、筹资额度和筹资成本等方面的现状以及存在问题。结果表明：当前甘肃省新农合在筹资机制问题主要体现在筹资水平偏低、筹资模式单一、筹资成本较高等方面，就此问题，该研究提出了相应对策。
关键词：甘肃省；新型农村合作医疗；筹资；机制
中图分类号：R-012 文献标识码：A 文章编号：1003—4161(2009)03—0119—05
自2003年以来，我国新型农村合作医疗的筹资水平虽然有了大幅度的提高，但总体水平依然偏低。由此带来了保障水平低下等一系列问题，影响制度运行的质量和效果。甘肃省2003年开始在安西、庆城、山丹、灵台、皋兰五县开展新型农村合作医疗制度试点工作以来，取得了一定的成绩。但由于目前新型农村合作医疗制度在甘肃尚处于探索和起步阶段，新型农村合作医疗的筹资水平偏低，致使农民医疗保障受到一定程度的制约。因此，结合甘肃省情探索一条新型农村合作医疗制度资金筹集与补偿的新路子成为亟待解决的问题。
1.甘肃省新型农村合作医疗试点县的基本情况
新型农村合作医疗制度是国家采取的一项重大举措，重点解决农民因患重大疾病致贫和返贫的问题。甘肃省自2003年在安西、庆城、山丹、灵台五县开展新型农村合作医疗制度试点工作，其筹资方式以政府资助和农民个人缴费相结合的机制。2005年试点县已达14个，平均每个市、州有1个试点县(市)，覆盖农业人口近300万人，实际参合农民近255万人，平均参合率为85.3％，筹资标准为30元。2006年甘肃新型农村合作医疗试点县(市、区)已达38个，平均参合率为86.41％。2007年甘肃新型农村合作医疗试点县(市、区)已达87个，覆盖农业人口近2 017.86万人，实际参合农民1784.31万人，平均参合率为88.43％，较2006年提高2个百分点，其筹资标准提高到50元，其中中央财政补助20元，省级财政补助15元，市县财政补助5元，农民个人缴费10元。2008年中央财政对甘肃省参合农民补助资金由每人每年20元提高到40元，省级财政补助标准由15元提高到30元，市、县两级财政补助标准由5元提高到10元，使新农合筹资标准提高到人均90元。
1.1 研究对象的选取
根据甘肃省地理位置分布、农村经济发展水平、农业人口数量、农村卫生工作基础等因素，以及甘肃新型农村合作医疗试点的进展情况，选取甘肃省5个试点县进行调查研究，分别是山丹、灵台、安西、庆城、皋兰。这5个县从2003年起纳入甘肃新型农村合作医疗的试点地区，工作开展几年来，取得了许多经验与做法，也显露出一些亟待解决的问题。通过搜集这5个试点县有关新农合的相关资料，分析该项制度的运行及资金筹集情况，提出相应的对策与建议，对于甘肃省其他县(市)区该项制度的研究起到较好的借鉴作用。
1.2 试点县基本情况
1.2.1 人口情况。2007年山丹县农业人口为15万人，贫困人口所占比重在5个试点县中最高，达到11.06％，特困人口比重达到5.06％；灵台县农业人口20.7万人，贫困人口比重为3.11％；瓜州县农业人口6.95万人，贫困人口比重为4.01％；庆城县农业人口23.86万人，贫困人口比重为5.45％；皋兰县农业人口14.76万人，贫困人口比重为10.17％。
1.2.2 经济情况。在选取的5个试点县中，农民人均纯收入瓜州县最高，2007年达到4 689元，山丹县次之，人均纯收入为3 839元，皋兰县2 448元，灵台县1845元，庆城县最低，为1788元。与2007年全国农民人均纯收入4 140元的水平相比较，5个试点县中仅有瓜州县农民人均纯收入超过全国平均水平，其余4个试点县的农民人均纯收入水平均显著低于全国平均水平。
1.2.3 参合情况。5个试点县2005年度总体参合率为87％，2006年提高到86％，2007年度达90％。其中灵台县和皋兰县2006年参合率有所下降，但仍保持在80％以上，其余试点县参合率均呈现逐年递增趋势。详见表1。
1.2.4 基金运行情况。从补偿情况来看，甘肃新型农村合作医疗补偿水平逐步提高，参合农民得到更多实惠。在保证基金安全的前提下，在2007年乡镇、县级、市级、市级以上(三甲)医疗机构住院补偿比分别不低于60％、50％、35％、30％的基础上，提高到原则上乡镇、县级、市级、市级以上(三甲)医疗机构住院补偿比分别不低于80％、70％、60％、50％。降低了各级医疗机构起付线，提高了报销封顶线，同时，在门诊统筹补偿、纳入管理的慢性病补偿及住院补偿中，中医药和民族医药费用报销比例提高了10％。政策的进一步完善，使参合农民受益面不断扩大，受益水平进一步提高。
综合考虑统筹基金使用率、次均住院费用、实际补偿比等3个重要指标反映参合农民受益程度。从(表2)中可以看出，5个试点县2007年度基金总体使用率为76.66％，较2005年和2006年相比总体呈逐年上升趋势，说明基金使用率提高。其中，瓜州县2007年的基金使用率偏低，仅为62.64％，低于平均水平；灵台、庆城两县的基金使用率较高，分别是81.21％、81.41％。在次均住院费用方面，山丹县、庆城县和皋兰县均高于五县的平均水平，瓜州县和灵台县分别为2 507.07元和2 538.11元，低于五县的平均水平。在实际补偿率分析中可以看出，庆城县补偿水平最高，达到51.27％，超过平均水平40.13％；其余4县均低于平均水平。总体上看，各试点县基金运行平稳，没有出现严重超支的情况。
2.甘肃省新型农村合作医疗试点筹资机制分析
2.1 筹资金额及构成
2006年开始，中央财政给参合农民每人每年补助由10元提高至20元，2007年省级财政补助由5元提高至15元，中央和省级财政拨款的数量逐年递增。5个试点县中瓜州县农民个人筹资金额由2005年的30元／人调整为2007年的10元／人，致使农民个人筹资总额略呈下降趋势。市级、县级筹资总额基本保持原有水平。详见表3。
2007年5个试点县筹集新型农村合作医疗资金4 077.3万元，其中：中央财政拨款占筹资总额的比例为43.14％，省、市、县各级政府拨款所占比例为26.81％、3.79％、5.02％，农民个人缴费占筹资总额的比例为21.23％。从筹资比重的角度而言，中央财政和省级财政投入资金比重逐年呈上升趋势，市级财政、县级财政和农民个人缴纳部分占总筹资额的比重逐年下降。详见表4。
2.2 资金筹集与政府责任 甘肃省在新农合推行过程中，各级政府在资金筹集上给予一定支持。2007年政府投入占总筹资额的85.9％，极大的调动农民的参合积极性。但从甘肃省试点地区的实际情况来看，各级政府投入在合作医疗筹资总额中的比重较大，但具体到每级政府投入并不是很多。2007年甘肃省地方财政收入累计完成190.6亿元，省级财政投入合作医疗的资金为2.69亿元，占财政收入的1.41％。县级投入比重详见表5。
从上表分析可知，5个试点地区县级财政投人资金占其财政收入的平均比重由2005年的0.44％下降至2007年的0.34％。可见各级财政对新农合的扶持力度还很弱，随着社会经济的发展，应逐步增加合作医疗的资助比例。
2.3 筹资额度
2005年瓜州县农民筹资额度为30元，山丹县农民筹资额度为20元，其他试点县均为10元。2006年5个试点县没有变化。2007年瓜州县农民的筹资额度由30元下调至10元。以2005年当地农民人均纯收入为标准，筹资额度占农民人均纯收入的比例均未超过1％，仅在0.2％～0.6％之间，水平偏低(表6)。
个人缴纳一定的合作医疗资金不但可以充实基金，扩大合作医疗的支付能力，而且有利于防止合作医疗中的道德风险。随着农民收入的不断增加，个人支付能力还有提升的空间。
2.4 农民个人筹资与社会救助
2005～2007年5个试点地区中仅有山丹县对农民个人缴费实行医疗救助，对于参合的贫困户给予缴费补贴。从这5个试点地区的平均值来看，2006年医疗救助资金占农民个人缴纳总额的1.06％，2007年比重为1.17％，比例偏低。
截止2007年底，5个试点县中仅有山丹县通过医疗救助为个人缴费，其总额为10.16万元，占农民个人缴费总额的比重仅为1.17％。甘肃省是一个经济欠发达的内陆农业省份，2007年5个试点县农业总人口为81.27万人，其中贫困人口5.38万人，占农业人口的比重为6.62％。针对这部分贫困人群，即使农民个人每年缴费的最低标准10元，对他们来说也是一个很大的负担。如何解决其筹资问题，是甘肃省新农合筹资过程中的重要环节，而农村居民中贫困户的比例及其经济能力直接制约着新型农村合作医疗的参合率。因此，考虑建立和完善包括解决贫困人口筹资问题在内的医疗救助制度，对贫困人口通过医疗救助给予适当扶持，直到他们脱离贫困状态为止。
2.5 筹资方式
目前在农民个人资金筹集、收缴方面，各县普遍采用基层干部上门收缴，乡镇财税所归集，再统一上缴县财政新农合基金专户的方式。这种筹资方式耗力大，成本高，是甘肃省新农合制度持续发展的难点。各级政府补助，在农民个人合作医疗缴费到位后，由相关机构，报同级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数和个人健康储蓄资金到位情况，安排本级补助。省内各项资金到位后，才能申请中央补助。
2.6 筹资成本分析
根据2005～2007年5个试点县筹资成本的分析可以看出，灵台、庆城、皋兰3县筹资成本呈现逐年递增趋势，而且增幅较大；山丹县2005～2007年人均筹资成本超过1元／人；瓜州县2005～2007年人均筹资成本较高，均超过2元／人，筹资成本偏高。从5个试点县市的平均水平来看，2005～2007年筹资成本不断增加，其中：山丹县和庆城县筹资成本低于平均水平，灵台县、皋兰县和瓜州县筹资成本高于平均水平。
3.结论
3.1 试点县在新农合推行中取得的成绩 甘肃新农合试点在山丹、灵台、瓜州、庆城、皋兰5县取得明显成效。参合率逐年提高，2007年接近90％。2007年中央财政投入资金的比重为43.14％，省级财政投入资金比重为26.81％，中央和省级财政投入资金比重有较大幅度的提高。在农民个人筹资方面，以2005年当地农民人均纯收入为标准，筹资额度占农民人均纯收入的比例均未超过1％，这与全国的情况基本一致。同时，新农合基金运行平稳，基金总体使用率逐年上升，没有出现基金大量结余和超支的现象，基金控制能力增强，参合农民的受益面逐步扩大。
3.2 新农舍试点工作面临的困难与建议
3.2.1 筹资渠道问题。新型农村合作医疗的性质首先是一项农民群众人人受益且以保障农民最低健康水平为目标的公益性福利事业，中央政府无论从社会责任还是资源保障能力上看，都应在推进新型农村合作医疗中承担主要责任，在地方筹资中还应明确由省级财政承担主要责任。即政府的支出结构适度向农村社会保障转移，特别是通过转移支付对农村贫困人口提供医疗资金，逐步增加对合作医疗的资金支持比例，扶持额度可以跟年度财政收入的相关指标挂钩，并确保每年新增医疗卫生开支主要用于农村医疗保障事业，从而保证新型农村合作医疗有稳定的筹资来源。在分级财政管理体制中，各级政府按不同的比例出资，作为保障农民最低健康水平为目标的公益福利事业，可以通过实行国家投资倾斜政策，建立激励集体扶持机制，畅通社会捐赠渠道，建立一个政府、集体、农民个人及社会其他阶层共同投入农村合作医疗的多方筹资机制。个人缴费方面，政府应该加大宣传力度，全面细致介绍新农合的政策，解决农民对该制度存在的疑虑，积极引导参合农民主动缴纳参合费用。集体扶持方面，其资金来源可以依靠村办企业收入、民营企业的管理费、社会福利支出等。在社会捐助方面应尽快畅通捐赠渠道并制度化，通过各种新闻媒体广泛宣传及税收政策优惠等手段，鼓励多种形式的捐赠。
基金的充裕程度决定了参合农民的收益水平，其他基金来源也是对这一制度的有益的补充，更是解决贫困地区基金筹集的重要渠道。还可以采取以下几种形式：一是可以充分调动从事与人们身体健康活动有关的各类产业为新农合提供资金支持；二是把卫生扶贫纳入扶贫计划，并在扶贫资金中安排卫生项目，支持贫困地区农村卫生建设。
3.2.2 筹资成本问题。以县为统筹单位，每年在全县范围内组织的新农合宣传动员、签订协议和组织征收等工作，成本较高，是新农合制度持续发展的难点。上述分析表明，在每年新农合筹资阶段，卫生系统及其他政府部门投入物力、人力很大，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本主要集中在1～2元／人之间，这对于主要由卫生系统和乡村政府承担筹资成本的贫困县来说，是一笔很大的开支。因此各试点地区应积极寻找一种符合地方实际、成本低、效益高的筹资方式，如滚动式筹资、签约式筹资、税收式筹资、补贴式筹资等。
江苏赣榆县在实施新型农村合作医疗试点中探索和总结出来的农民缴费新模式——农民滚动式预缴费制度，值得借鉴和思考。该缴费制度方法是指参合农民在结报医药费用时，本着自愿的原则，用报销所得的费用向所在乡镇合管办预交该户次年参合资金。缴费时间为现场报销之后进行；以户为单位，当年度缴齐为止。对当年没有预缴齐的少数农户，分别情况对待。 当然这种个人资金筹集模式的前提是，有较多的参合农民在当年能获得医疗费用补偿，对于仅对大病进行费用补偿的地区，则需配合其他模式共同进行。
尽管筹资方式的选择可以多样化，但实现筹资工作成本最小化的要求却是共同的，即在负责筹资工作的组织安排、筹资方式等方面都要合理化和最优化。另外，基金统筹应以县级统筹为主，符合大数法则，可以增强基金的抗风险性，管理成本也会降低有利于加强监督和制度化建设。
3.2.3 筹资水平问题。试点伊始，人均基金标准30元。从2006年起，人均基金标准增加到50元。试点县的筹资水平多为中央政府要求的最低水平，即使人均达到50元的水平，对于西部落后地区来说，这个最低限度，不论是对地方政府财政，还是对农户都仍存在困难，也很难撑起高水平的医疗保障，很自然降低了新农合的吸引力。因此，在地方筹资中还应明确由省级财政承担主要责任，即政府的支出结构适度向农村社会保障转移，特别是通过转移支付对农村贫困人口提供医疗资金，逐步增加对合作医疗的资金支持比例，从而保证新型农村合作医疗有稳定的筹资来源。另外，对农民个人筹资建议参照当地经济发展速度，适度提高农民缴纳金额，使农民真正受益。
3.2.4 经济困难家庭筹资问题。农村居民中贫困户的比例及其经济能力直接制约着新型农村合作医疗的参合率。甘肃省是一个经济欠发达的内陆农业省份，2007年5个试点县农业总人口达到81.27万人，其中贫困人口5.38万人，占农业人口的6.62％。针对这部分贫困人群，即使农民个人每年缴费的最低标准10元，对他们来说也是一个很大的负担。截止2007年底，5个试点县中仅有山丹县通过医疗救助为个人缴费10.16万元。如何解决其筹资问题，是甘肃省新农合筹资过程中的重要环节。因此，对于这部分人群，应该考虑通过医疗救助给予适当扶持，直到他们脱离贫困状态为止。甘肃省要切实解决农民的健康问题就必须将新农合制度与医疗救助制度有效衔接。两种资金衔接，是新农合基金来源的有益补充，可以提高贫困人群的补偿水平；两种管理系统衔接，可以充分利用新农合医疗系统将两种制度同时运转起来，民政部门可以更多的关注救助政策与监督；管理方式上采用“一站式”报销或完全统一管理，简化报销手续，这样更能惠及特困家庭、低保家庭、残疾人特困家庭以及五保户成员等贫困人群，并降低服务费用负担。
3.2.5农民参与意识问题。农民筹资难一方面受经济条件的影响，另一方面还受农民的文化程度、习惯、心理，以及农民参与合作医疗的自愿性等因素的影响。为此，政府应加大宣传力度，培养农民的筹资参与意识，增强互助共济意识，这是提高农民参保意识的有效途径之一。农民群众对新型农村合作医疗制度认识程度的高低，较大程度上取决于宣传教育工作的深度和广度。因此，要提高新型农村合作医疗制度的宣传工作，向农民介绍医疗保健和新型农村合作医疗制度，提高农民健康和保险意识，改善农民的风险意识、互助共济意识，引导农民形成真正自愿参加新型合作医疗制度，为健康投资的习惯，使农民认识到合作医疗的目的在于提高他们抗风险的能力。另外，新型农村合作医疗制度试点时期，应“隐性强制”推行新农合的制度，既提高了参合率，扩大了覆盖面，又避免了“逆向选则”。
3.2.6 基金管理与监督问题。目前虽然大多数试点地区经办机构已经成立，管理工作逐步开展，但由于人员少、经费不足，以及政策水平和管理经验还有限，还不完全具备承担对辖区新农合工作的日常管理、监督、指导的能力。门诊医药费用报销程序繁杂，存在账目不清的问题，给基金的安全使用带来一定隐患，这些都程度不同地影响了管理能力的发挥和管理效率的提高。因此，随着新农合工作的全面推进，发挥好试点地区监管作用，实现分级管理，已成为合作医疗日常监管的重要环节，继续加大对经办机构管理人员的培训力度和信息化网络建设力度，提高新农合监管能力。
根据《甘肃省新型农村合作医疗基金管理暂行办法》的规定，合作医疗机构及其乡(镇)派出机构要加强合作医疗基金管理，健全内部约束机制。这就要求各试点县(市)的农村合作医疗基金实行全方位监督，即各级政府部门要采取多种形式，听取群众对合作医疗的意见和建议，合作医疗管理和经办机构定期向社会公布基金的收支和使用情况，确保参合农民的知情权和监督权；通过制定各种管理规章制度，加强对合作医疗基金筹集、使用、管理和医疗服务提供的监督管理；农村合作医疗管理办公室定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况，以及存在的问题和解决问题的建议；通过规范会计核算加强会计的监督职能，是加强新型农村合作医疗基金监管的重要环节，必须加强并充分利用；卫生、财政、审计、监察等部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部及外部审计监督，降低风险。
3.2.7 注重新型农村医疗合作制度推行的法律保障。目前，除《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外，具体指导基层实践的法律法规还没有颁布。国家应统一制定社会保障以及医疗卫生等方面的法律，还需要制定专门的新型农村合作医疗的法规来规定新农合的实施办法，规范合作医疗保险组织、规范参加合作医疗各方的权利和义务等方面的内容。特别的，要通过人大立法，将中央及地方各级政府在农村医疗保障中应承担的管理责任、财政支持责任明确下来，从根本上规范各利益主体的行为，保证农村医疗保障体制的权威性和持续高效地运行，市政府的责任到位并取得农民的信任。
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(责编：黄晓梅；校对：一 丁)
关键词：甘肃省；新型农村合作医疗；筹资；机制
中图分类号：R-012 文献标识码：A 文章编号：1003—4161(2009)03—0119—05
自2003年以来，我国新型农村合作医疗的筹资水平虽然有了大幅度的提高，但总体水平依然偏低。由此带来了保障水平低下等一系列问题，影响制度运行的质量和效果。甘肃省2003年开始在安西、庆城、山丹、灵台、皋兰五县开展新型农村合作医疗制度试点工作以来，取得了一定的成绩。但由于目前新型农村合作医疗制度在甘肃尚处于探索和起步阶段，新型农村合作医疗的筹资水平偏低，致使农民医疗保障受到一定程度的制约。因此，结合甘肃省情探索一条新型农村合作医疗制度资金筹集与补偿的新路子成为亟待解决的问题。
1.甘肃省新型农村合作医疗试点县的基本情况
新型农村合作医疗制度是国家采取的一项重大举措，重点解决农民因患重大疾病致贫和返贫的问题。甘肃省自2003年在安西、庆城、山丹、灵台五县开展新型农村合作医疗制度试点工作，其筹资方式以政府资助和农民个人缴费相结合的机制。2005年试点县已达14个，平均每个市、州有1个试点县(市)，覆盖农业人口近300万人，实际参合农民近255万人，平均参合率为85.3％，筹资标准为30元。2006年甘肃新型农村合作医疗试点县(市、区)已达38个，平均参合率为86.41％。2007年甘肃新型农村合作医疗试点县(市、区)已达87个，覆盖农业人口近2 017.86万人，实际参合农民1784.31万人，平均参合率为88.43％，较2006年提高2个百分点，其筹资标准提高到50元，其中中央财政补助20元，省级财政补助15元，市县财政补助5元，农民个人缴费10元。2008年中央财政对甘肃省参合农民补助资金由每人每年20元提高到40元，省级财政补助标准由15元提高到30元，市、县两级财政补助标准由5元提高到10元，使新农合筹资标准提高到人均90元。
1.1 研究对象的选取
根据甘肃省地理位置分布、农村经济发展水平、农业人口数量、农村卫生工作基础等因素，以及甘肃新型农村合作医疗试点的进展情况，选取甘肃省5个试点县进行调查研究，分别是山丹、灵台、安西、庆城、皋兰。这5个县从2003年起纳入甘肃新型农村合作医疗的试点地区，工作开展几年来，取得了许多经验与做法，也显露出一些亟待解决的问题。通过搜集这5个试点县有关新农合的相关资料，分析该项制度的运行及资金筹集情况，提出相应的对策与建议，对于甘肃省其他县(市)区该项制度的研究起到较好的借鉴作用。
1.2 试点县基本情况
1.2.1 人口情况。2007年山丹县农业人口为15万人，贫困人口所占比重在5个试点县中最高，达到11.06％，特困人口比重达到5.06％；灵台县农业人口20.7万人，贫困人口比重为3.11％；瓜州县农业人口6.95万人，贫困人口比重为4.01％；庆城县农业人口23.86万人，贫困人口比重为5.45％；皋兰县农业人口14.76万人，贫困人口比重为10.17％。
1.2.2 经济情况。在选取的5个试点县中，农民人均纯收入瓜州县最高，2007年达到4 689元，山丹县次之，人均纯收入为3 839元，皋兰县2 448元，灵台县1845元，庆城县最低，为1788元。与2007年全国农民人均纯收入4 140元的水平相比较，5个试点县中仅有瓜州县农民人均纯收入超过全国平均水平，其余4个试点县的农民人均纯收入水平均显著低于全国平均水平。
1.2.3 参合情况。5个试点县2005年度总体参合率为87％，2006年提高到86％，2007年度达90％。其中灵台县和皋兰县2006年参合率有所下降，但仍保持在80％以上，其余试点县参合率均呈现逐年递增趋势。详见表1。
1.2.4 基金运行情况。从补偿情况来看，甘肃新型农村合作医疗补偿水平逐步提高，参合农民得到更多实惠。在保证基金安全的前提下，在2007年乡镇、县级、市级、市级以上(三甲)医疗机构住院补偿比分别不低于60％、50％、35％、30％的基础上，提高到原则上乡镇、县级、市级、市级以上(三甲)医疗机构住院补偿比分别不低于80％、70％、60％、50％。降低了各级医疗机构起付线，提高了报销封顶线，同时，在门诊统筹补偿、纳入管理的慢性病补偿及住院补偿中，中医药和民族医药费用报销比例提高了10％。政策的进一步完善，使参合农民受益面不断扩大，受益水平进一步提高。
综合考虑统筹基金使用率、次均住院费用、实际补偿比等3个重要指标反映参合农民受益程度。从(表2)中可以看出，5个试点县2007年度基金总体使用率为76.66％，较2005年和2006年相比总体呈逐年上升趋势，说明基金使用率提高。其中，瓜州县2007年的基金使用率偏低，仅为62.64％，低于平均水平；灵台、庆城两县的基金使用率较高，分别是81.21％、81.41％。在次均住院费用方面，山丹县、庆城县和皋兰县均高于五县的平均水平，瓜州县和灵台县分别为2 507.07元和2 538.11元，低于五县的平均水平。在实际补偿率分析中可以看出，庆城县补偿水平最高，达到51.27％，超过平均水平40.13％；其余4县均低于平均水平。总体上看，各试点县基金运行平稳，没有出现严重超支的情况。
2.甘肃省新型农村合作医疗试点筹资机制分析
2.1 筹资金额及构成
2006年开始，中央财政给参合农民每人每年补助由10元提高至20元，2007年省级财政补助由5元提高至15元，中央和省级财政拨款的数量逐年递增。5个试点县中瓜州县农民个人筹资金额由2005年的30元／人调整为2007年的10元／人，致使农民个人筹资总额略呈下降趋势。市级、县级筹资总额基本保持原有水平。详见表3。
2007年5个试点县筹集新型农村合作医疗资金4 077.3万元，其中：中央财政拨款占筹资总额的比例为43.14％，省、市、县各级政府拨款所占比例为26.81％、3.79％、5.02％，农民个人缴费占筹资总额的比例为21.23％。从筹资比重的角度而言，中央财政和省级财政投入资金比重逐年呈上升趋势，市级财政、县级财政和农民个人缴纳部分占总筹资额的比重逐年下降。详见表4。
2.2 资金筹集与政府责任 甘肃省在新农合推行过程中，各级政府在资金筹集上给予一定支持。2007年政府投入占总筹资额的85.9％，极大的调动农民的参合积极性。但从甘肃省试点地区的实际情况来看，各级政府投入在合作医疗筹资总额中的比重较大，但具体到每级政府投入并不是很多。2007年甘肃省地方财政收入累计完成190.6亿元，省级财政投入合作医疗的资金为2.69亿元，占财政收入的1.41％。县级投入比重详见表5。
从上表分析可知，5个试点地区县级财政投人资金占其财政收入的平均比重由2005年的0.44％下降至2007年的0.34％。可见各级财政对新农合的扶持力度还很弱，随着社会经济的发展，应逐步增加合作医疗的资助比例。
2.3 筹资额度
2005年瓜州县农民筹资额度为30元，山丹县农民筹资额度为20元，其他试点县均为10元。2006年5个试点县没有变化。2007年瓜州县农民的筹资额度由30元下调至10元。以2005年当地农民人均纯收入为标准，筹资额度占农民人均纯收入的比例均未超过1％，仅在0.2％～0.6％之间，水平偏低(表6)。
个人缴纳一定的合作医疗资金不但可以充实基金，扩大合作医疗的支付能力，而且有利于防止合作医疗中的道德风险。随着农民收入的不断增加，个人支付能力还有提升的空间。
2.4 农民个人筹资与社会救助
2005～2007年5个试点地区中仅有山丹县对农民个人缴费实行医疗救助，对于参合的贫困户给予缴费补贴。从这5个试点地区的平均值来看，2006年医疗救助资金占农民个人缴纳总额的1.06％，2007年比重为1.17％，比例偏低。
截止2007年底，5个试点县中仅有山丹县通过医疗救助为个人缴费，其总额为10.16万元，占农民个人缴费总额的比重仅为1.17％。甘肃省是一个经济欠发达的内陆农业省份，2007年5个试点县农业总人口为81.27万人，其中贫困人口5.38万人，占农业人口的比重为6.62％。针对这部分贫困人群，即使农民个人每年缴费的最低标准10元，对他们来说也是一个很大的负担。如何解决其筹资问题，是甘肃省新农合筹资过程中的重要环节，而农村居民中贫困户的比例及其经济能力直接制约着新型农村合作医疗的参合率。因此，考虑建立和完善包括解决贫困人口筹资问题在内的医疗救助制度，对贫困人口通过医疗救助给予适当扶持，直到他们脱离贫困状态为止。
2.5 筹资方式
目前在农民个人资金筹集、收缴方面，各县普遍采用基层干部上门收缴，乡镇财税所归集，再统一上缴县财政新农合基金专户的方式。这种筹资方式耗力大，成本高，是甘肃省新农合制度持续发展的难点。各级政府补助，在农民个人合作医疗缴费到位后，由相关机构，报同级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数和个人健康储蓄资金到位情况，安排本级补助。省内各项资金到位后，才能申请中央补助。
2.6 筹资成本分析
根据2005～2007年5个试点县筹资成本的分析可以看出，灵台、庆城、皋兰3县筹资成本呈现逐年递增趋势，而且增幅较大；山丹县2005～2007年人均筹资成本超过1元／人；瓜州县2005～2007年人均筹资成本较高，均超过2元／人，筹资成本偏高。从5个试点县市的平均水平来看，2005～2007年筹资成本不断增加，其中：山丹县和庆城县筹资成本低于平均水平，灵台县、皋兰县和瓜州县筹资成本高于平均水平。
3.结论
3.1 试点县在新农合推行中取得的成绩 甘肃新农合试点在山丹、灵台、瓜州、庆城、皋兰5县取得明显成效。参合率逐年提高，2007年接近90％。2007年中央财政投入资金的比重为43.14％，省级财政投入资金比重为26.81％，中央和省级财政投入资金比重有较大幅度的提高。在农民个人筹资方面，以2005年当地农民人均纯收入为标准，筹资额度占农民人均纯收入的比例均未超过1％，这与全国的情况基本一致。同时，新农合基金运行平稳，基金总体使用率逐年上升，没有出现基金大量结余和超支的现象，基金控制能力增强，参合农民的受益面逐步扩大。
3.2 新农舍试点工作面临的困难与建议
3.2.1 筹资渠道问题。新型农村合作医疗的性质首先是一项农民群众人人受益且以保障农民最低健康水平为目标的公益性福利事业，中央政府无论从社会责任还是资源保障能力上看，都应在推进新型农村合作医疗中承担主要责任，在地方筹资中还应明确由省级财政承担主要责任。即政府的支出结构适度向农村社会保障转移，特别是通过转移支付对农村贫困人口提供医疗资金，逐步增加对合作医疗的资金支持比例，扶持额度可以跟年度财政收入的相关指标挂钩，并确保每年新增医疗卫生开支主要用于农村医疗保障事业，从而保证新型农村合作医疗有稳定的筹资来源。在分级财政管理体制中，各级政府按不同的比例出资，作为保障农民最低健康水平为目标的公益福利事业，可以通过实行国家投资倾斜政策，建立激励集体扶持机制，畅通社会捐赠渠道，建立一个政府、集体、农民个人及社会其他阶层共同投入农村合作医疗的多方筹资机制。个人缴费方面，政府应该加大宣传力度，全面细致介绍新农合的政策，解决农民对该制度存在的疑虑，积极引导参合农民主动缴纳参合费用。集体扶持方面，其资金来源可以依靠村办企业收入、民营企业的管理费、社会福利支出等。在社会捐助方面应尽快畅通捐赠渠道并制度化，通过各种新闻媒体广泛宣传及税收政策优惠等手段，鼓励多种形式的捐赠。
基金的充裕程度决定了参合农民的收益水平，其他基金来源也是对这一制度的有益的补充，更是解决贫困地区基金筹集的重要渠道。还可以采取以下几种形式：一是可以充分调动从事与人们身体健康活动有关的各类产业为新农合提供资金支持；二是把卫生扶贫纳入扶贫计划，并在扶贫资金中安排卫生项目，支持贫困地区农村卫生建设。
3.2.2 筹资成本问题。以县为统筹单位，每年在全县范围内组织的新农合宣传动员、签订协议和组织征收等工作，成本较高，是新农合制度持续发展的难点。上述分析表明，在每年新农合筹资阶段，卫生系统及其他政府部门投入物力、人力很大，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本主要集中在1～2元／人之间，这对于主要由卫生系统和乡村政府承担筹资成本的贫困县来说，是一笔很大的开支。因此各试点地区应积极寻找一种符合地方实际、成本低、效益高的筹资方式，如滚动式筹资、签约式筹资、税收式筹资、补贴式筹资等。
江苏赣榆县在实施新型农村合作医疗试点中探索和总结出来的农民缴费新模式——农民滚动式预缴费制度，值得借鉴和思考。该缴费制度方法是指参合农民在结报医药费用时，本着自愿的原则，用报销所得的费用向所在乡镇合管办预交该户次年参合资金。缴费时间为现场报销之后进行；以户为单位，当年度缴齐为止。对当年没有预缴齐的少数农户，分别情况对待。 当然这种个人资金筹集模式的前提是，有较多的参合农民在当年能获得医疗费用补偿，对于仅对大病进行费用补偿的地区，则需配合其他模式共同进行。
尽管筹资方式的选择可以多样化，但实现筹资工作成本最小化的要求却是共同的，即在负责筹资工作的组织安排、筹资方式等方面都要合理化和最优化。另外，基金统筹应以县级统筹为主，符合大数法则，可以增强基金的抗风险性，管理成本也会降低有利于加强监督和制度化建设。
3.2.3 筹资水平问题。试点伊始，人均基金标准30元。从2006年起，人均基金标准增加到50元。试点县的筹资水平多为中央政府要求的最低水平，即使人均达到50元的水平，对于西部落后地区来说，这个最低限度，不论是对地方政府财政，还是对农户都仍存在困难，也很难撑起高水平的医疗保障，很自然降低了新农合的吸引力。因此，在地方筹资中还应明确由省级财政承担主要责任，即政府的支出结构适度向农村社会保障转移，特别是通过转移支付对农村贫困人口提供医疗资金，逐步增加对合作医疗的资金支持比例，从而保证新型农村合作医疗有稳定的筹资来源。另外，对农民个人筹资建议参照当地经济发展速度，适度提高农民缴纳金额，使农民真正受益。
3.2.4 经济困难家庭筹资问题。农村居民中贫困户的比例及其经济能力直接制约着新型农村合作医疗的参合率。甘肃省是一个经济欠发达的内陆农业省份，2007年5个试点县农业总人口达到81.27万人，其中贫困人口5.38万人，占农业人口的6.62％。针对这部分贫困人群，即使农民个人每年缴费的最低标准10元，对他们来说也是一个很大的负担。截止2007年底，5个试点县中仅有山丹县通过医疗救助为个人缴费10.16万元。如何解决其筹资问题，是甘肃省新农合筹资过程中的重要环节。因此，对于这部分人群，应该考虑通过医疗救助给予适当扶持，直到他们脱离贫困状态为止。甘肃省要切实解决农民的健康问题就必须将新农合制度与医疗救助制度有效衔接。两种资金衔接，是新农合基金来源的有益补充，可以提高贫困人群的补偿水平；两种管理系统衔接，可以充分利用新农合医疗系统将两种制度同时运转起来，民政部门可以更多的关注救助政策与监督；管理方式上采用“一站式”报销或完全统一管理，简化报销手续，这样更能惠及特困家庭、低保家庭、残疾人特困家庭以及五保户成员等贫困人群，并降低服务费用负担。
3.2.5农民参与意识问题。农民筹资难一方面受经济条件的影响，另一方面还受农民的文化程度、习惯、心理，以及农民参与合作医疗的自愿性等因素的影响。为此，政府应加大宣传力度，培养农民的筹资参与意识，增强互助共济意识，这是提高农民参保意识的有效途径之一。农民群众对新型农村合作医疗制度认识程度的高低，较大程度上取决于宣传教育工作的深度和广度。因此，要提高新型农村合作医疗制度的宣传工作，向农民介绍医疗保健和新型农村合作医疗制度，提高农民健康和保险意识，改善农民的风险意识、互助共济意识，引导农民形成真正自愿参加新型合作医疗制度，为健康投资的习惯，使农民认识到合作医疗的目的在于提高他们抗风险的能力。另外，新型农村合作医疗制度试点时期，应“隐性强制”推行新农合的制度，既提高了参合率，扩大了覆盖面，又避免了“逆向选则”。
3.2.6 基金管理与监督问题。目前虽然大多数试点地区经办机构已经成立，管理工作逐步开展，但由于人员少、经费不足，以及政策水平和管理经验还有限，还不完全具备承担对辖区新农合工作的日常管理、监督、指导的能力。门诊医药费用报销程序繁杂，存在账目不清的问题，给基金的安全使用带来一定隐患，这些都程度不同地影响了管理能力的发挥和管理效率的提高。因此，随着新农合工作的全面推进，发挥好试点地区监管作用，实现分级管理，已成为合作医疗日常监管的重要环节，继续加大对经办机构管理人员的培训力度和信息化网络建设力度，提高新农合监管能力。
根据《甘肃省新型农村合作医疗基金管理暂行办法》的规定，合作医疗机构及其乡(镇)派出机构要加强合作医疗基金管理，健全内部约束机制。这就要求各试点县(市)的农村合作医疗基金实行全方位监督，即各级政府部门要采取多种形式，听取群众对合作医疗的意见和建议，合作医疗管理和经办机构定期向社会公布基金的收支和使用情况，确保参合农民的知情权和监督权；通过制定各种管理规章制度，加强对合作医疗基金筹集、使用、管理和医疗服务提供的监督管理；农村合作医疗管理办公室定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况，以及存在的问题和解决问题的建议；通过规范会计核算加强会计的监督职能，是加强新型农村合作医疗基金监管的重要环节，必须加强并充分利用；卫生、财政、审计、监察等部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部及外部审计监督，降低风险。
3.2.7 注重新型农村医疗合作制度推行的法律保障。目前，除《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外，具体指导基层实践的法律法规还没有颁布。国家应统一制定社会保障以及医疗卫生等方面的法律，还需要制定专门的新型农村合作医疗的法规来规定新农合的实施办法，规范合作医疗保险组织、规范参加合作医疗各方的权利和义务等方面的内容。特别的，要通过人大立法，将中央及地方各级政府在农村医疗保障中应承担的管理责任、财政支持责任明确下来，从根本上规范各利益主体的行为，保证农村医疗保障体制的权威性和持续高效地运行，市政府的责任到位并取得农民的信任。
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