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关键词 腹腔镜 胆道镜 胆总管结石
随着微创技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石已经逐步取代常规的开腹手术。2008～2010年应用此方法治疗胆总管结石15例，均顺利完成手术，无中转开腹及周围器官损伤病例，所有患者均行“T”管引流。术后患者恢复良好。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有微创、副损伤少、效果可靠等优点,又有患者创伤小，痛苦轻、康复快的特点，能替代大部分传统开腹手术。现总结报告如下。
資料与方法
一般资料：本组患者15例，其中男6例，女9例，年龄50～72岁，平均60岁。所有患者均伴有不同程度的胆囊结石，其中1例同时伴有胆道蛔虫。术前行腹部彩超及CT检查确诊为胆囊结石、胆总管结石及胆总管扩张。13例患者出现过至少1次右上腹痛、高热、寒战、黄疸等梗阻性黄疸的症状。2例患者无明显症状，均为体检时发现胆囊结石、胆总管结石。
手术方法：全麻成功后，取头高体位，采用四孔法，分别在脐下做1.0～1.5cm切口，剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前线处做0.5cm切口，分别穿入Trocar。维持气腹压力为10～12mmHg。腹腔镜下探查腹腔，分离粘连，充分显露胆囊三角，结扎胆囊管，暂不剪断，结扎并剪断胆囊动静脉。向右上方牵拉胆囊，显露肝十二指肠韧带，穿刺证实胆总管后，于胆总管前壁电凝纵行切开胆总管约1～1.5cm，吸净胆汁，分离钳夹取结石，于剑突下切口处伸入胆道镜，探查胆总管，并用取石网取净结石。胆总管内放置“T”管，于右肋缘腋前线切口处引出，并固定，间断缝合胆总管切口，“T”管加压注入盐水，确保胆总管通畅，无漏液。切除胆囊，胆囊床电凝止血。
结 果
本组均顺利完成手术，无中转开腹及周围器官损伤病例，所有患者均行“T”管引流。平均手术时间120分钟。术后患者恢复良好，每日观察“T”管引流量及性状，15天后“T”管造影检查未见残留结石，胆总管通畅。于15～17天拔除“T”管。术后无出血、胆漏、严重腹腔感染病例。住院时间15～20天，平均16天。术后随访平均随访6个月，未见结石复发、胆总管狭窄病例。
讨 论
腹腔镜微创手术技术现已广泛应用于临床，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病普遍应用的手术方法。胆总管结石曾经是腹腔镜手术的禁忌证［1］，随着腹腔镜技术的不断发展和操作者手术熟练程度的不断提高，且具有创伤小、痛苦小、恢复快、并发症发生率低等优点，腹腔镜下胆总管切开的技术逐渐被临床接受并应用，取得了良好的治疗效果。但毕竟不是直视下手术，所以有结石残留的可能。对于胆总管不扩张的患者，建议不要应用此方法，以免术后发生胆总管狭窄，可选用ERCP等方法治疗。
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石手术主要并发症有以下几个方面：①出血：切开胆总管之前分离粘连可造成出血，主要是由于反复炎症刺激，导致周围组织粘连较重，分离时易出血，对于此类患者切忌不要盲目操作，必要时应中转开腹手术。因胆总管血运较丰富，切开胆总管要仔细操作，不要盲目图快而造成不必要的损伤。要在靠近胆囊管处切开胆总管，出血会较少。胆总管探查时操作要轻柔，防治损伤黏膜导致出血。术后出血多为“T”型引流管压迫胆总管壁造成黏膜缺血性坏死或感染而引起出血。因此要选择合适的“T”型引流管，过粗压迫黏膜造成缺血性坏死导致出血，过细易发生胆漏或胆总管狭窄。术后要观察引流液的性状，如发现出血要及时处理。对于凝血功能异常的患者要及时补充维生素K和凝血因子，术后给予止血药物治疗。②胆漏：胆漏是常见的并发症，有病例报道可达8.33%［2］，为防止胆漏的发生率，缝合胆总管的针距应＜2mm［3］，胆总管切口缝合完成后要经“T”管加压注入盐水，观察“T”管周围是否有漏液，如有漏液，要及时加强缝合。“T”管不要拔除过早，一般于术后15天经“T”管造影未发现造影液外漏后在予以拔除。③结石残留：术中胆道镜探查时要仔细防止结石遗漏。留置“T”管可使残留结石排出。术后“T”管造影如发现残留结石可经“T”管胆道镜下取石。④胆总管狭窄：较少见，术中缝合胆总管时不要缝的过多，不要选择过细的“T”型引流管。⑤腹腔感染：术中避免胆汁流入腹腔，术后要加强抗炎治疗。
总之，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有微创、副损伤少、效果可靠等优点，又有患者创伤小，痛苦轻、康复快的特点，能替代大部分传统开腹手术。
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社,1994:89-90.
2 吴君辉,陈道谨,黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价［J］.中国内镜杂志,2002,10:73-74.
3 刘衍民,侯东生,华沪玮,等.腹腔镜胆总管探查术［J］.医师进修杂志,2003,26(8):45-46.
随着微创技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石已经逐步取代常规的开腹手术。2008～2010年应用此方法治疗胆总管结石15例，均顺利完成手术，无中转开腹及周围器官损伤病例，所有患者均行“T”管引流。术后患者恢复良好。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有微创、副损伤少、效果可靠等优点,又有患者创伤小，痛苦轻、康复快的特点，能替代大部分传统开腹手术。现总结报告如下。
資料与方法
一般资料：本组患者15例，其中男6例，女9例，年龄50～72岁，平均60岁。所有患者均伴有不同程度的胆囊结石，其中1例同时伴有胆道蛔虫。术前行腹部彩超及CT检查确诊为胆囊结石、胆总管结石及胆总管扩张。13例患者出现过至少1次右上腹痛、高热、寒战、黄疸等梗阻性黄疸的症状。2例患者无明显症状，均为体检时发现胆囊结石、胆总管结石。
手术方法：全麻成功后，取头高体位，采用四孔法，分别在脐下做1.0～1.5cm切口，剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前线处做0.5cm切口，分别穿入Trocar。维持气腹压力为10～12mmHg。腹腔镜下探查腹腔，分离粘连，充分显露胆囊三角，结扎胆囊管，暂不剪断，结扎并剪断胆囊动静脉。向右上方牵拉胆囊，显露肝十二指肠韧带，穿刺证实胆总管后，于胆总管前壁电凝纵行切开胆总管约1～1.5cm，吸净胆汁，分离钳夹取结石，于剑突下切口处伸入胆道镜，探查胆总管，并用取石网取净结石。胆总管内放置“T”管，于右肋缘腋前线切口处引出，并固定，间断缝合胆总管切口，“T”管加压注入盐水，确保胆总管通畅，无漏液。切除胆囊，胆囊床电凝止血。
结 果
本组均顺利完成手术，无中转开腹及周围器官损伤病例，所有患者均行“T”管引流。平均手术时间120分钟。术后患者恢复良好，每日观察“T”管引流量及性状，15天后“T”管造影检查未见残留结石，胆总管通畅。于15～17天拔除“T”管。术后无出血、胆漏、严重腹腔感染病例。住院时间15～20天，平均16天。术后随访平均随访6个月，未见结石复发、胆总管狭窄病例。
讨 论
腹腔镜微创手术技术现已广泛应用于临床，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病普遍应用的手术方法。胆总管结石曾经是腹腔镜手术的禁忌证［1］，随着腹腔镜技术的不断发展和操作者手术熟练程度的不断提高，且具有创伤小、痛苦小、恢复快、并发症发生率低等优点，腹腔镜下胆总管切开的技术逐渐被临床接受并应用，取得了良好的治疗效果。但毕竟不是直视下手术，所以有结石残留的可能。对于胆总管不扩张的患者，建议不要应用此方法，以免术后发生胆总管狭窄，可选用ERCP等方法治疗。
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石手术主要并发症有以下几个方面：①出血：切开胆总管之前分离粘连可造成出血，主要是由于反复炎症刺激，导致周围组织粘连较重，分离时易出血，对于此类患者切忌不要盲目操作，必要时应中转开腹手术。因胆总管血运较丰富，切开胆总管要仔细操作，不要盲目图快而造成不必要的损伤。要在靠近胆囊管处切开胆总管，出血会较少。胆总管探查时操作要轻柔，防治损伤黏膜导致出血。术后出血多为“T”型引流管压迫胆总管壁造成黏膜缺血性坏死或感染而引起出血。因此要选择合适的“T”型引流管，过粗压迫黏膜造成缺血性坏死导致出血，过细易发生胆漏或胆总管狭窄。术后要观察引流液的性状，如发现出血要及时处理。对于凝血功能异常的患者要及时补充维生素K和凝血因子，术后给予止血药物治疗。②胆漏：胆漏是常见的并发症，有病例报道可达8.33%［2］，为防止胆漏的发生率，缝合胆总管的针距应＜2mm［3］，胆总管切口缝合完成后要经“T”管加压注入盐水，观察“T”管周围是否有漏液，如有漏液，要及时加强缝合。“T”管不要拔除过早，一般于术后15天经“T”管造影未发现造影液外漏后在予以拔除。③结石残留：术中胆道镜探查时要仔细防止结石遗漏。留置“T”管可使残留结石排出。术后“T”管造影如发现残留结石可经“T”管胆道镜下取石。④胆总管狭窄：较少见，术中缝合胆总管时不要缝的过多，不要选择过细的“T”型引流管。⑤腹腔感染：术中避免胆汁流入腹腔，术后要加强抗炎治疗。
总之，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有微创、副损伤少、效果可靠等优点，又有患者创伤小，痛苦轻、康复快的特点，能替代大部分传统开腹手术。
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社,1994:89-90.
2 吴君辉,陈道谨,黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价［J］.中国内镜杂志,2002,10:73-74.
3 刘衍民,侯东生,华沪玮,等.腹腔镜胆总管探查术［J］.医师进修杂志,2003,26(8):45-46.