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《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印其门诊病历、体温单、医嘱单、护理记录单、化验单等一系列客观资料。及时准确地做好各种护理文件的记录是保证病历客观、真实、完整的先决条件和有利证据。因此提高护士对护理文件记录重要性的认识，规范书写，真实记录患者救治的每一个环节和病情变化，确保护理记录作为法律真实、有效的证据，才能维护护患双方的合法权益。我们对我院外科30份病历进行调查发现护理记录缺陷存在一些引起纠纷的隐患，对存在问题进行分析，并采取应对措施。现报告如下。