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目的分析气管插管意外拔出的原因，探讨预防导管滑脱护理对策。方法：回顾性分析我院2016年1例气管插管意外拔出事件，分析其发生的原因及护理对策。结果：此例气管插管意外拔出发生在ICU，发生时间为接近交接班时间，护理人员正忙于进行其他床单位的整理，患者床旁无人看护，约束的肢体被患者挣脱后拔出气管插管。结论：护理管理者应根据导管滑脱的原因制定防范对策，对重点病区、重点时段和重点管道加强管理，降低导管滑脱发生率。 气管插管；意外拔出；原因分析；预防对策