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[摘要]目的 探讨不同时期微创钻孔引流术治疗高血压脑出血临床效果。方法 回顾性分析高血压脑出血患者49例的临床资料，所有患者均采用微创钻孔引流术治疗。其中23例患者在发病后7h内手术，为研究组，其中26例患者在发病后7～72h内手术为对照组。术后1个月及6个月随访，比较近期及远期疗效。结果两组术后再出血、肺部感染、消化道出血的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组近期疗效优良率56.5%，对照组23.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组远期疗效生活可自理的比例63.6%，对照组29.2%（7/24），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对与高血压脑病患者在超早期进行微创钻孔引流术，能够显著改善患者预后，提高患者生存质量，并且不增加再出血等并发症的发生。
[关键词]微创钻孔引流术；高血压脑出血；不同时期
[中图分类号]R651.12 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-155-04
高血压脑出血是指高血压导致的脑出血，是非创伤性的自发性颅内出血常见类型。高血压病导致脑内小动脉发生病变，当血压剧烈波动时，导致小动脉血管壁破裂而发生，具有较高的致死率和致残率。微创钻孔引流术是治疗高血压脑出血的有效方法，但是临床上对于手术治疗的时机还存在争议。大多高血压脑出血患者在发病30min内出血就停止，部分患者会持续3～5h，通常出血在6h内停止。从病理生理角度分析，出血6h后在脑血肿周围就形成低灌注情况，甚至开始出现液化坏死，手术治疗后后遗症明显。因此近年来，临床医生越来越主张在早期甚至超早期进行手术治疗。本研究回顾性分析高血压脑出血患者49例的临床资料，分析在不同时期手术患者近期及远期临床疗效。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1～12月在我院治疗的高血压脑出血患者49例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：高血压脑出血诊断明确，均为幕上出血，出血量20～60mL；资料完整，钻孔引流术治疗，手术在发病后72h内进行，无手术禁忌症；随访超过6个月并且随访资料完整。排除标准：由动脉瘤或者血管畸形导致的脑出血，外伤性脑出血，幕下出血，凝血机制异常，出血量超过60mL，伴有颅内感染或全身性感染，合并其他系统严重疾病。其中23例患者在发病7h内手术为研究组，26例患者在发病7—72h手术为对照组。研究组男12例，女11例，平均年龄（60.2±5.9）岁，平均出血量（45.9±3.7）mL，平均GCS（8.1±1.9）分；对照组男14例，女12例，平均年龄（59.4±5.6）岁，平均出血量（44.3±4.1）mL，平均GCS（8.0±1.7）分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
1.2治疗方法
所有患者均采用微创钻孔引流术治疗。在头颅CT上确定血肿面积最大的层面，确定钻颅点，测算穿刺距离。在选定的钻颅点钻2cm直径颅孔，将带引通条的引流管垂直刺入血肿腔内，注意避免脑表面血管，针尖至血肿中心位置。抽吸血肿，生理盐水反复冲洗，直至冲洗液变淡，注入尿激酶（上海天士力药业有限公司，$20110003）2万U+生理盐水2mL，闭管3h，开放引流。次日在此进行冲洗，注入尿激酶，闭管3h，开放引流。重复每天1次，2～4天后复查头颅CT，血肿清除超过80%后拔针。两组患者均同时配合对症支持治疗。研究组在发病后7h内手术，对照组在发病后7～72h内手术。
1.3评价方法
术后1个月后随访，根据GOS评分评价近期疗效：优为恢复好，可有轻度的神经障碍，可以正常生活，评5分；良为中度病残，但是生活可以自理，评4分；中为重度病残，生活不能自理，但是意识清晰，评3分；差为植物生存，评2分；死亡评1分。治疗后6个月，采用ADL评分评价患者远期疗效：日常生活正常，无明显残留的症状和体征为I级；日常生活可自理，但有部分功能缺失，为Ⅱ级；日常生活需要他人帮忙，不能自理，为Ⅲ级；意识清除，但是日常生活完全不能自理，为Ⅳ期；植物生存为V期。记录两组患者术后并发症发生率，包括再出血、消化道出血、肺部感染等。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用x2检验及Fisher精确概率法检验，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组术后并发症比较
两组术后再出血、肺部感染、消化道出血的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组近期疗效比较
研究组近期疗效优良率56.5%（13/23），对照组23.1%（6/26），差异有统计学意义（x2=4.428，P<0.05）。见表2。
2.3两组远期疗效比较
研究组远期疗效生活可自理的比例63.6%（14/22），对照组29.2%（7/24），差异有统计学意义（x2=4.195，P<0.05）。见表3。
3.讨论
高血压脑出血是神经外科常见急症，具有致残率、致死率高的特点。长期血压升高，导致颅内小动脉发生病变，动脉粥样硬化发生，当血压发生剧烈波动时，就容易发生血管破裂而导致脑出血。高血压脑病多发生在老年人，气温骤变的季节多发。发病前可无明显的征兆，多突然起病。出血部位基底节最多见，患者表现为偏盲、偏瘫、偏身感觉异常。头颅CT可明确诊断。高血压脑出血是神经科的治疗难点。高血压脑病的治疗目的主要是降低患者的致残率和致死率，改善患者预后，提高患者生存质量。目前一般将幕上出血量少于30mL的患者以及幕下出血量少于10mL的患者各个主张内科治疗，超过以上标准的主张外科治疗。外科治疗的手术方法目前有去骨瓣开颅血肿清除术、微创颅内血肿清除术等方法。微创钻孔引流术具有操作简单易行、创伤小而逐渐收到临床医生的关注。尤其是在CT引导下进行血肿定位，穿刺引流，能够最大程度减少对周围脑组织的损伤，穿刺抽吸同时，进行生理盐水冲洗，能够粉碎血凝块。钻孔引流术大多在局麻下手术，操作方便、安全，对患者创伤小，及时抽出血肿，缓解占位效应，冲洗后注入尿激酶，有利于残余血肿的引流。但是临床上幕上血肿超过60mL是微创手术禁忌症。 目前对于高血压脑出血患者钻孔引流手术的时机还存在一些争论。高血压脑出血的发生血肿的形成，导致脑组织直接受到压迫，局部脑组织受到破坏，导致严重神经功能障碍。随着血肿占位效应的延长，继发损害发生，血肿周围组织缺血、水肿，脑细胞甚至开始发生液化性坏死。研究显示，大多数高血压脑出血患者在发病20～30min内血肿就已形成，一般在发病3h内，血肿周围还没有形成水肿，而发病6h后，血肿周围的脑组织就开始出现坏死，并且逐渐向外扩展。研究显示，在发病6h内行血肿清除术可以减轻甚至防止继发性的神经细胞损害，尽早地进行血肿清除术可以为最大可能恢复神经功能提供条件，从而改善患者的预后和生活质量。另外，在超早期进行手术，因脑组织水肿轻，对手术操作相对较为有利。超早期进行手术质量还能够预防血肿在早期阶段的进一步增大，减少血肿对脑组织的直接损伤，预防脑疝发生。有学者认为，脑出血后发生的脑组织水肿与血肿释放的血红蛋白、凝血酶等有关，这些影响随着出血时间的延长，对周围脑组织损害的程度月越严重，因此应尽早进行血肿清除术，解除血肿对脑组织的压迫，保护神经功能，提高患者的预后。
在本次研究中，研究组在发病7h内进行手术，对照组在发病7～72h内手术，两组再出血率、肺部感染、消化道感染发生率比较差异并无统计学意义。说明在超早期进行手术具有一定的安全性。采用GOS评分对患者术后近期疗效进行评价，结果显示，两组死亡比例无统计学意义，而研究组患者优良率显著高于对照组。采用ADL评分对患者远期疗效进行比较，结果显示，术后6个月后，研究组生活自理患者比例显著高于对照组。结果提示，超早期微创钻孔引流术治疗高血压脑出血能够显著改善患者的神经功能障碍，提高患者的生活自理能力，从而改善患者的生存质量。
虽然超早期手术具有诸多优点，但是也具有一定的风险。超早期手术再出血的风险较大，在出血仍然存在的超早期进行微创治疗，不利于止血。因此临床上，对超早期手术治疗应严格把握适应症。我院一般对于幕上出血量20-60mL，幕下出血量超过10mL就认为有手术指征，皮质下、小脑、壳核等出血，应首先考虑手术治疗，患者发病后意识障碍呈逐渐加深者应考虑手术治疗，合并有其他系统严重疾病，高龄，病情进针很快，短时间陷入昏迷、已经发生脑疝，体质差的患者预后差，患者并不能从手术中显著获益者，应慎重考虑手术。
综上所述，对与高血压脑病患者在超早期进行微创钻孔引流术，能够显著改善患者预，提高患者生存质量，并且不增加再出血等并发症的发生。但是在选择手术时机时还应严格掌握适应症。本研究不足之处是纳入研究对象样本数较少，部分结果可能存在偏差。期望在今后的研究中能够增加样本数量，延长随访时间，进一步探讨超早期手术治疗高血压脑出血的临床效果以及适应症。
[关键词]微创钻孔引流术；高血压脑出血；不同时期
[中图分类号]R651.12 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-155-04
高血压脑出血是指高血压导致的脑出血，是非创伤性的自发性颅内出血常见类型。高血压病导致脑内小动脉发生病变，当血压剧烈波动时，导致小动脉血管壁破裂而发生，具有较高的致死率和致残率。微创钻孔引流术是治疗高血压脑出血的有效方法，但是临床上对于手术治疗的时机还存在争议。大多高血压脑出血患者在发病30min内出血就停止，部分患者会持续3～5h，通常出血在6h内停止。从病理生理角度分析，出血6h后在脑血肿周围就形成低灌注情况，甚至开始出现液化坏死，手术治疗后后遗症明显。因此近年来，临床医生越来越主张在早期甚至超早期进行手术治疗。本研究回顾性分析高血压脑出血患者49例的临床资料，分析在不同时期手术患者近期及远期临床疗效。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1～12月在我院治疗的高血压脑出血患者49例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：高血压脑出血诊断明确，均为幕上出血，出血量20～60mL；资料完整，钻孔引流术治疗，手术在发病后72h内进行，无手术禁忌症；随访超过6个月并且随访资料完整。排除标准：由动脉瘤或者血管畸形导致的脑出血，外伤性脑出血，幕下出血，凝血机制异常，出血量超过60mL，伴有颅内感染或全身性感染，合并其他系统严重疾病。其中23例患者在发病7h内手术为研究组，26例患者在发病7—72h手术为对照组。研究组男12例，女11例，平均年龄（60.2±5.9）岁，平均出血量（45.9±3.7）mL，平均GCS（8.1±1.9）分；对照组男14例，女12例，平均年龄（59.4±5.6）岁，平均出血量（44.3±4.1）mL，平均GCS（8.0±1.7）分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
1.2治疗方法
所有患者均采用微创钻孔引流术治疗。在头颅CT上确定血肿面积最大的层面，确定钻颅点，测算穿刺距离。在选定的钻颅点钻2cm直径颅孔，将带引通条的引流管垂直刺入血肿腔内，注意避免脑表面血管，针尖至血肿中心位置。抽吸血肿，生理盐水反复冲洗，直至冲洗液变淡，注入尿激酶（上海天士力药业有限公司，$20110003）2万U+生理盐水2mL，闭管3h，开放引流。次日在此进行冲洗，注入尿激酶，闭管3h，开放引流。重复每天1次，2～4天后复查头颅CT，血肿清除超过80%后拔针。两组患者均同时配合对症支持治疗。研究组在发病后7h内手术，对照组在发病后7～72h内手术。
1.3评价方法
术后1个月后随访，根据GOS评分评价近期疗效：优为恢复好，可有轻度的神经障碍，可以正常生活，评5分；良为中度病残，但是生活可以自理，评4分；中为重度病残，生活不能自理，但是意识清晰，评3分；差为植物生存，评2分；死亡评1分。治疗后6个月，采用ADL评分评价患者远期疗效：日常生活正常，无明显残留的症状和体征为I级；日常生活可自理，但有部分功能缺失，为Ⅱ级；日常生活需要他人帮忙，不能自理，为Ⅲ级；意识清除，但是日常生活完全不能自理，为Ⅳ期；植物生存为V期。记录两组患者术后并发症发生率，包括再出血、消化道出血、肺部感染等。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用x2检验及Fisher精确概率法检验，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组术后并发症比较
两组术后再出血、肺部感染、消化道出血的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组近期疗效比较
研究组近期疗效优良率56.5%（13/23），对照组23.1%（6/26），差异有统计学意义（x2=4.428，P<0.05）。见表2。
2.3两组远期疗效比较
研究组远期疗效生活可自理的比例63.6%（14/22），对照组29.2%（7/24），差异有统计学意义（x2=4.195，P<0.05）。见表3。
3.讨论
高血压脑出血是神经外科常见急症，具有致残率、致死率高的特点。长期血压升高，导致颅内小动脉发生病变，动脉粥样硬化发生，当血压发生剧烈波动时，就容易发生血管破裂而导致脑出血。高血压脑病多发生在老年人，气温骤变的季节多发。发病前可无明显的征兆，多突然起病。出血部位基底节最多见，患者表现为偏盲、偏瘫、偏身感觉异常。头颅CT可明确诊断。高血压脑出血是神经科的治疗难点。高血压脑病的治疗目的主要是降低患者的致残率和致死率，改善患者预后，提高患者生存质量。目前一般将幕上出血量少于30mL的患者以及幕下出血量少于10mL的患者各个主张内科治疗，超过以上标准的主张外科治疗。外科治疗的手术方法目前有去骨瓣开颅血肿清除术、微创颅内血肿清除术等方法。微创钻孔引流术具有操作简单易行、创伤小而逐渐收到临床医生的关注。尤其是在CT引导下进行血肿定位，穿刺引流，能够最大程度减少对周围脑组织的损伤，穿刺抽吸同时，进行生理盐水冲洗，能够粉碎血凝块。钻孔引流术大多在局麻下手术，操作方便、安全，对患者创伤小，及时抽出血肿，缓解占位效应，冲洗后注入尿激酶，有利于残余血肿的引流。但是临床上幕上血肿超过60mL是微创手术禁忌症。 目前对于高血压脑出血患者钻孔引流手术的时机还存在一些争论。高血压脑出血的发生血肿的形成，导致脑组织直接受到压迫，局部脑组织受到破坏，导致严重神经功能障碍。随着血肿占位效应的延长，继发损害发生，血肿周围组织缺血、水肿，脑细胞甚至开始发生液化性坏死。研究显示，大多数高血压脑出血患者在发病20～30min内血肿就已形成，一般在发病3h内，血肿周围还没有形成水肿，而发病6h后，血肿周围的脑组织就开始出现坏死，并且逐渐向外扩展。研究显示，在发病6h内行血肿清除术可以减轻甚至防止继发性的神经细胞损害，尽早地进行血肿清除术可以为最大可能恢复神经功能提供条件，从而改善患者的预后和生活质量。另外，在超早期进行手术，因脑组织水肿轻，对手术操作相对较为有利。超早期进行手术质量还能够预防血肿在早期阶段的进一步增大，减少血肿对脑组织的直接损伤，预防脑疝发生。有学者认为，脑出血后发生的脑组织水肿与血肿释放的血红蛋白、凝血酶等有关，这些影响随着出血时间的延长，对周围脑组织损害的程度月越严重，因此应尽早进行血肿清除术，解除血肿对脑组织的压迫，保护神经功能，提高患者的预后。
在本次研究中，研究组在发病7h内进行手术，对照组在发病7～72h内手术，两组再出血率、肺部感染、消化道感染发生率比较差异并无统计学意义。说明在超早期进行手术具有一定的安全性。采用GOS评分对患者术后近期疗效进行评价，结果显示，两组死亡比例无统计学意义，而研究组患者优良率显著高于对照组。采用ADL评分对患者远期疗效进行比较，结果显示，术后6个月后，研究组生活自理患者比例显著高于对照组。结果提示，超早期微创钻孔引流术治疗高血压脑出血能够显著改善患者的神经功能障碍，提高患者的生活自理能力，从而改善患者的生存质量。
虽然超早期手术具有诸多优点，但是也具有一定的风险。超早期手术再出血的风险较大，在出血仍然存在的超早期进行微创治疗，不利于止血。因此临床上，对超早期手术治疗应严格把握适应症。我院一般对于幕上出血量20-60mL，幕下出血量超过10mL就认为有手术指征，皮质下、小脑、壳核等出血，应首先考虑手术治疗，患者发病后意识障碍呈逐渐加深者应考虑手术治疗，合并有其他系统严重疾病，高龄，病情进针很快，短时间陷入昏迷、已经发生脑疝，体质差的患者预后差，患者并不能从手术中显著获益者，应慎重考虑手术。
综上所述，对与高血压脑病患者在超早期进行微创钻孔引流术，能够显著改善患者预，提高患者生存质量，并且不增加再出血等并发症的发生。但是在选择手术时机时还应严格掌握适应症。本研究不足之处是纳入研究对象样本数较少，部分结果可能存在偏差。期望在今后的研究中能够增加样本数量，延长随访时间，进一步探讨超早期手术治疗高血压脑出血的临床效果以及适应症。