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【摘要】目的总结应用BiPAP行无创正压通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效及护理体会。方法对52例COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用鼻罩式双水平气道正压BiPAP呼吸机治疗，同时采取相关的护理对策。结果45例患者症状、体征明显改善，5例患者病情加重，行气管插管后进行有创通气治疗，2例因多器官功能衰竭而死亡。治疗后45例患者动脉血气pH、PaO2、PaCO2均有显著改善。结论采用无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭具有无创、安全、有效的优点，值得临床推广使用。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼吸衰竭；无创正压通气；疗效；护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.041
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病和多发病，是具有气流受限特征的进展性肺部疾病，常合并呼吸衰竭[1]。与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，在COPD呼吸衰竭急性发作期时，在原有病变的基础上气道出现炎性充血、水肿，分泌物引流不畅进一步加重，同时有呼吸肌疲劳和呼吸乏力，易出现严重低氧血症和二氧化碳潴留。目前，临床常使用无创正压通气(non-invasive positive pressure ventila-tion，NIPPV)治疗，较传统的有创机械通气治疗，NIPPV治疗患者易于耐受，避免了有创机械通气治疗给患者带来的痛苦及多种并发症，采用经面罩或鼻罩机械通气的方式，保留上呼吸道对气体的加湿，可起阻挡微生物侵入的屏障作用[2]。2009年9月-2011年4月，笔者所在医院应用BiPAP呼吸机无创正压通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者52例，结合积极的护理干预，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年9月-2011年4月笔者所在医院收治的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者52例，其中男34例，女18例，年龄57～78岁，平均年龄(68.5±7.2)岁。所有患者均符合全国慢性阻塞性肺疾病会议诊断标准[3]。排除严重意识障碍、气道分泌物多且黏稠、鼻中隔偏曲、肺大泡、心肝肾等重要脏器功能障碍等患者。
1.2方法所有患者均给予吸氧、抗感染、解痉、祛痰、糖皮质激素等常规治疗，同时采用鼻罩式双水平气道正压BiPAP呼吸机，经鼻罩或口鼻面罩正压通气，加用单向呼气阀，根据患者病情设置各项参数，通气模式采用S/T。参数:吸气压(IPAP)从8～12 cm H2O開始逐渐上调至合适压力(维持潮气量8～10 ml/kg)，约14～22 cm H2O，呼气压(EPAP)4～8 cm H2O，吸氧流量5～10 L/min， 使经皮血氧饱和度(SpO2)维持在90%～95%， 呼吸频率16～24 次/min， 每次治疗时间4～6 h，每天治疗16～22 h。治疗期间护理人员应密切监测患者的症状、体征，并用心电监护仪监测患者的生命体征，分别记录治疗前及治疗后的动脉血气变化。间断吸痰， 合并腹胀时放置胃管，昏迷患者意识清醒前由专人护理。
1.3护理
1.3.1心理护理患者的依从性是影响疗效的重要因素，提高患者的依从性，有利于提高疗效[3]。上机前，护理人员应耐心向患者解释治疗的必要性及目的、使用的可靠性和安全性，详细介绍上机前的准备，上机时可能出现的不适及注意事项，取得患者的理解和配合，使用过程中，指导患者进行有效呼吸，教会其随机送气和吸气，慢慢调节自己与机器同步等，增加患者信心和安全感，让患者乐意接受，减少患者的恐惧和紧张心理。
1.3.2体位及鼻(面)罩的选择根据患者的自觉舒适度可选半卧位、坐位、平卧位。首先清除呼吸道的分泌物，使气道保持通畅， 枕头不宜高，以免气道受压变窄，影响气流通过，使疗效降低。正确选择使用合适的鼻(面)罩和调节好固定带的松紧度，使患者舒适是顺利完成治疗的因素之一[4]。选择适合患者脸型的面罩，松紧度应以无明显漏气、最小活动为宜，张口呼吸患者不能选择鼻罩， 痰多者不能选择面罩。
1.3.3临床监测与病情观察观察患者神志、皮肤颜色、尿量。进行心电监护、血气分析，对心率、血压、呼吸、血氧饱和度进行动态观察，对治疗前后效果进行比较，为调节呼吸机参数提供依据。严密观察呼吸的频率、幅度、呼吸肌运动等，以综合判断通气治疗的效果。随时查看鼻(面)罩有无漏气，注意人机对抗情况及呼吸机参数。当患者感到不适时，及时查找原因，及时处理。
1.3.4气道的护理BiPAP无创呼吸机治疗时，湿化液应使用无菌蒸馏水，温度应在32 ℃～36 ℃，保证有效湿化。痰液湿化后应及时通过翻身、拍背协助排出痰液，也可采用雾化吸入，必要时可吸痰，应注意将口鼻腔分开吸，以免造成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。患者使用呼吸机后，经常感口咽部干燥，可解下面罩予以翻身、拍背、饮水，协助排出呼吸道分泌物。指导其有效咳嗽和深呼吸，尽快把痰排出，痰不易咳出或无力咳出时，也可以负压吸引排痰。
1.3.5并发症监测及护理无创机械通气的主要并发症有口咽不适、面罩压迫部位皮肤损伤、胃肠胀气、误吸等。(1)口咽不适：应定时用棉签湿润口唇，让患者间歇喝水，同时加强口腔护理，保持口腔清洁。加强湿化瓶管理，湿化液保持在合适的范围，可有效减轻口咽不适；(2)面罩压迫部位皮肤损伤：常由于系带牵拉过紧，持续使用时间过长所致。可在面部与面罩接触处预防性使用纱布或纸巾衬垫，以减轻局部压力，但要防止漏气。对连续使用的患者，可每隔4 h放松面罩1次，每次10～15 min；(3)胃肠胀气：指导患者用正确的呼吸方法，用鼻吸气，用口呼气。在保证疗效的前提下，避免吸气压力过高。一旦出现胃肠胀气，可行腹部按摩，必要时可放置胃管、胃肠减压减轻腹胀；(4)口咽部及呼吸道的分泌物或胃内容物误吸可引起吸入性肺炎和窒息。在通气治疗过程中，要加强气道管理，鼓励患者咳嗽、咳痰，有分泌物及痰液要及时拿开面罩吐出。患者宜采用半卧位防止反流，或侧卧位以利于引流。进食、饮水时防止呛咳。对于分泌物明显增多且引流不畅者密切观察，必要时建立人工气道通气。
1.4观察指标分别于治疗前及治疗后观察患者动脉血pH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)的变化。
2结果
本组52例患者，经BiPAP呼吸机无创通气后，45例症状、体征明显改善，能主动咳痰，气喘有不同程度的缓解；5例患者病情加重，行气管插管后进行有创通气治疗，2例因多器官功能衰竭而死亡。治疗后，45例患者动脉血气pH、PaO2、PaCO2均有显著改善。
3讨论
COPD并呼吸衰竭患者除常规治疗外，无创正压机械通气可以使呼吸衰竭早期及时纠正，阻止病情进展，因其无创、有效、方便等特点，已被越来越多地应用于临床实践。与传统的机械通气相比，可以减轻呼吸能量消耗，不会加重呼吸机负荷而导致呼吸肌疲劳，NIPPV呼吸机能维持呼气末正压通气，有利于小气道的开放，解除下气道痉挛，有利于肺泡扩张，使二氧化碳排出增多以及氧合指数的增加，不影响患者的咳嗽反射和分泌物排出[5]。
无创通气简便易行，依从性好，护理难度相对低，减少了气管插管或气管切开的危险因素，降低了并发症的发生。但在临床实际护理工作中也存在患者配合不当、漏气、胃胀气、痰液清除效果差等缺点，这就需要医护人员提高通气技术，严密观察病情，注意各项指标的变化，及时采取措施，护理工作在无创正压通气中起十分重要的作用。
参考文献
[1]何薇薇.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭无创正压通气治40例分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9(12):917-918.
[2]陈荣昌，罗群.无创正压通气技术的临床应用及其进展[J].中国实用内科杂志，2007，27(5):331-332.
[3]卫建宁，冯秀兰，李玉琼，等.COPD患者使用BiPAP呼吸机的依从性调查与护理干预[J].中国实用护理杂志，2005，21(6B):61-63.
[4] 缪学勤，刘丽.BPiAP通气在COPD急性发作合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用护理[J].齐鲁护理杂志，2007，13(7):16-17.
[5] 余荣环，黄运平，陈弘群，等.序贯性机械通气抢救非COPD病因所致严重呼吸衰竭[J].临床肺科杂志，2009，14(5):573-574.
(收稿日期:2012-01-16)(本文编辑：李静)
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼吸衰竭；无创正压通气；疗效；护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.041
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病和多发病，是具有气流受限特征的进展性肺部疾病，常合并呼吸衰竭[1]。与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，在COPD呼吸衰竭急性发作期时，在原有病变的基础上气道出现炎性充血、水肿，分泌物引流不畅进一步加重，同时有呼吸肌疲劳和呼吸乏力，易出现严重低氧血症和二氧化碳潴留。目前，临床常使用无创正压通气(non-invasive positive pressure ventila-tion，NIPPV)治疗，较传统的有创机械通气治疗，NIPPV治疗患者易于耐受，避免了有创机械通气治疗给患者带来的痛苦及多种并发症，采用经面罩或鼻罩机械通气的方式，保留上呼吸道对气体的加湿，可起阻挡微生物侵入的屏障作用[2]。2009年9月-2011年4月，笔者所在医院应用BiPAP呼吸机无创正压通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者52例，结合积极的护理干预，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年9月-2011年4月笔者所在医院收治的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者52例，其中男34例，女18例，年龄57～78岁，平均年龄(68.5±7.2)岁。所有患者均符合全国慢性阻塞性肺疾病会议诊断标准[3]。排除严重意识障碍、气道分泌物多且黏稠、鼻中隔偏曲、肺大泡、心肝肾等重要脏器功能障碍等患者。
1.2方法所有患者均给予吸氧、抗感染、解痉、祛痰、糖皮质激素等常规治疗，同时采用鼻罩式双水平气道正压BiPAP呼吸机，经鼻罩或口鼻面罩正压通气，加用单向呼气阀，根据患者病情设置各项参数，通气模式采用S/T。参数:吸气压(IPAP)从8～12 cm H2O開始逐渐上调至合适压力(维持潮气量8～10 ml/kg)，约14～22 cm H2O，呼气压(EPAP)4～8 cm H2O，吸氧流量5～10 L/min， 使经皮血氧饱和度(SpO2)维持在90%～95%， 呼吸频率16～24 次/min， 每次治疗时间4～6 h，每天治疗16～22 h。治疗期间护理人员应密切监测患者的症状、体征，并用心电监护仪监测患者的生命体征，分别记录治疗前及治疗后的动脉血气变化。间断吸痰， 合并腹胀时放置胃管，昏迷患者意识清醒前由专人护理。
1.3护理
1.3.1心理护理患者的依从性是影响疗效的重要因素，提高患者的依从性，有利于提高疗效[3]。上机前，护理人员应耐心向患者解释治疗的必要性及目的、使用的可靠性和安全性，详细介绍上机前的准备，上机时可能出现的不适及注意事项，取得患者的理解和配合，使用过程中，指导患者进行有效呼吸，教会其随机送气和吸气，慢慢调节自己与机器同步等，增加患者信心和安全感，让患者乐意接受，减少患者的恐惧和紧张心理。
1.3.2体位及鼻(面)罩的选择根据患者的自觉舒适度可选半卧位、坐位、平卧位。首先清除呼吸道的分泌物，使气道保持通畅， 枕头不宜高，以免气道受压变窄，影响气流通过，使疗效降低。正确选择使用合适的鼻(面)罩和调节好固定带的松紧度，使患者舒适是顺利完成治疗的因素之一[4]。选择适合患者脸型的面罩，松紧度应以无明显漏气、最小活动为宜，张口呼吸患者不能选择鼻罩， 痰多者不能选择面罩。
1.3.3临床监测与病情观察观察患者神志、皮肤颜色、尿量。进行心电监护、血气分析，对心率、血压、呼吸、血氧饱和度进行动态观察，对治疗前后效果进行比较，为调节呼吸机参数提供依据。严密观察呼吸的频率、幅度、呼吸肌运动等，以综合判断通气治疗的效果。随时查看鼻(面)罩有无漏气，注意人机对抗情况及呼吸机参数。当患者感到不适时，及时查找原因，及时处理。
1.3.4气道的护理BiPAP无创呼吸机治疗时，湿化液应使用无菌蒸馏水，温度应在32 ℃～36 ℃，保证有效湿化。痰液湿化后应及时通过翻身、拍背协助排出痰液，也可采用雾化吸入，必要时可吸痰，应注意将口鼻腔分开吸，以免造成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。患者使用呼吸机后，经常感口咽部干燥，可解下面罩予以翻身、拍背、饮水，协助排出呼吸道分泌物。指导其有效咳嗽和深呼吸，尽快把痰排出，痰不易咳出或无力咳出时，也可以负压吸引排痰。
1.3.5并发症监测及护理无创机械通气的主要并发症有口咽不适、面罩压迫部位皮肤损伤、胃肠胀气、误吸等。(1)口咽不适：应定时用棉签湿润口唇，让患者间歇喝水，同时加强口腔护理，保持口腔清洁。加强湿化瓶管理，湿化液保持在合适的范围，可有效减轻口咽不适；(2)面罩压迫部位皮肤损伤：常由于系带牵拉过紧，持续使用时间过长所致。可在面部与面罩接触处预防性使用纱布或纸巾衬垫，以减轻局部压力，但要防止漏气。对连续使用的患者，可每隔4 h放松面罩1次，每次10～15 min；(3)胃肠胀气：指导患者用正确的呼吸方法，用鼻吸气，用口呼气。在保证疗效的前提下，避免吸气压力过高。一旦出现胃肠胀气，可行腹部按摩，必要时可放置胃管、胃肠减压减轻腹胀；(4)口咽部及呼吸道的分泌物或胃内容物误吸可引起吸入性肺炎和窒息。在通气治疗过程中，要加强气道管理，鼓励患者咳嗽、咳痰，有分泌物及痰液要及时拿开面罩吐出。患者宜采用半卧位防止反流，或侧卧位以利于引流。进食、饮水时防止呛咳。对于分泌物明显增多且引流不畅者密切观察，必要时建立人工气道通气。
1.4观察指标分别于治疗前及治疗后观察患者动脉血pH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)的变化。
2结果
本组52例患者，经BiPAP呼吸机无创通气后，45例症状、体征明显改善，能主动咳痰，气喘有不同程度的缓解；5例患者病情加重，行气管插管后进行有创通气治疗，2例因多器官功能衰竭而死亡。治疗后，45例患者动脉血气pH、PaO2、PaCO2均有显著改善。
3讨论
COPD并呼吸衰竭患者除常规治疗外，无创正压机械通气可以使呼吸衰竭早期及时纠正，阻止病情进展，因其无创、有效、方便等特点，已被越来越多地应用于临床实践。与传统的机械通气相比，可以减轻呼吸能量消耗，不会加重呼吸机负荷而导致呼吸肌疲劳，NIPPV呼吸机能维持呼气末正压通气，有利于小气道的开放，解除下气道痉挛，有利于肺泡扩张，使二氧化碳排出增多以及氧合指数的增加，不影响患者的咳嗽反射和分泌物排出[5]。
无创通气简便易行，依从性好，护理难度相对低，减少了气管插管或气管切开的危险因素，降低了并发症的发生。但在临床实际护理工作中也存在患者配合不当、漏气、胃胀气、痰液清除效果差等缺点，这就需要医护人员提高通气技术，严密观察病情，注意各项指标的变化，及时采取措施，护理工作在无创正压通气中起十分重要的作用。
参考文献
[1]何薇薇.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭无创正压通气治40例分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9(12):917-918.
[2]陈荣昌，罗群.无创正压通气技术的临床应用及其进展[J].中国实用内科杂志，2007，27(5):331-332.
[3]卫建宁，冯秀兰，李玉琼，等.COPD患者使用BiPAP呼吸机的依从性调查与护理干预[J].中国实用护理杂志，2005，21(6B):61-63.
[4] 缪学勤，刘丽.BPiAP通气在COPD急性发作合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用护理[J].齐鲁护理杂志，2007，13(7):16-17.
[5] 余荣环，黄运平，陈弘群，等.序贯性机械通气抢救非COPD病因所致严重呼吸衰竭[J].临床肺科杂志，2009，14(5):573-574.
(收稿日期:2012-01-16)(本文编辑：李静)