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【摘要】目的 总结不同类型肝门部胆管癌术式选择的体会。方法 回顾性分析总结2007年4月～2010年9月收治的24例肝门部胆管癌患者的手术方式。结果 手术切除加吻合术21例(87.5%)、外引流2例(8.3%)、探查取活检1例(4.2%),无围手术期死亡病例；术后并发胆汁漏2例，胆道逆行感染3例，腹腔感染3例；行癌灶切除加吻合术的患者生存时间为3.2～38个月,平均生存21.6个月；行外引流术的患者生存127～181 d；无法手术仅行剖腹探查活检术的患者术后57 d死亡。结论 依据肝门部胆管癌的不同类型选择相应的术式，临床效果好，施行癌灶切除加吻合术可提高患者的生存质量，延长生存期。
【关键词】肝门部胆管癌；Bismuth分型；术式
肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上的胆管癌,临床上大多数肝门部胆管癌患者在就诊时已属晚期,因此，手术难度较大、癌灶切除率低［1］。近年来，随着对肝脏和肝门解剖结构认识的不断深入，肝门部胆管癌的手术切除技术不断进步，治愈性手术切除率不断提高。本文回顾性分析2007年4月～2010年9月笔者所在医院收治的24例肝门部胆管癌患者的临床资料,旨在总结不同类型肝门部胆管癌选择手术方式的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年4月～2010年9月笔者所在医院收治的肝门部胆管癌患者24例，男17例、女7例，年龄39～74岁，平均（54.2±8.6）岁；患者均经腹部B超、CT或MIR检查确诊并经术后病理证实，其中Bismuth分型Ⅰ型6例、Ⅱ型7例、Ⅲ型7例（Ⅲa型4例、Ⅲb型3例）、Ⅳ型4例；病理分类为腺癌19例、黏液腺癌4例、胆管棘皮癌1例；实验室检查血清丙氨酸氨基转移酶为142 U/L(28～529 U/L)、血清胆红素为259 μmol/L(142～546 μmol/L)、血浆总蛋白为61.35 g/L(59～69g/L)、血浆清蛋白为33 g/L (26～42 g/L)；患者凝血功能均在正常范围内，具有手术指征。
1.2 手术方法 （1）Ⅰ型术式：6例中的4例取常规肝门入路行肿瘤、胆囊、胆总管、肝总管切除,将肝总管或汇合部肝管与空肠行Roux-Y吻合术；另2例因肿瘤广泛浸润肝实质而无法切除,故行右肝管T管支撑引流术。（2）Ⅱ型术式：7例均取常规肝门入路行肿瘤及肝总管切除,将左右肝管成型或左右肝管分别与空肠行Roux-Y吻合。（3）Ⅲ型术式：Ⅲa型4例均经肝门上入路沿肝正中裂劈开肝脏，以显露二级胆管，其中3例行高位胆管癌切除,将左肝管、右半肝二级胆管成型与空肠行Roux-Y吻合，另1例行肝总管、右半肝及尾叶切除,将左肝管与空肠行Roux-Y吻合；Ⅲb型3例均经肝门上入路进入肝脏而行肝方叶切除、肝门胆管癌切除,将左半肝二级胆管成型、右肝管与空肠行Roux-Y吻合术。（4）Ⅳ型术式：4例中的3例经肝门上入路行肝门胆管切除加部分肝切除,将左右二级胆管成型与空肠行Roux-Y吻合术；另1例因肿瘤严重浸润肝脏实质且伴有腹腔广泛转移,故仅行剖腹探查取活检。
2 结果
本组行手术切除加吻合术21例(87.5%)、行外引流2例(8.3%)、行探查取活检1例(4.2%),无围手术期死亡病例。术后并发胆汁漏2例、胆道逆行感染3例、腹腔感染3例。施行癌灶切除加吻合术的21例患者中，有16例现仍存活,最短已生存6个月、最长已生存达3年8个月；另5例死亡，生存时间为3.2～38个月,平均生存21.6个月。施行外引流术的2例分别生存127 d及181 d；1例无法手术仅行剖腹探查活检术的患者,术后57 d死亡。
3 讨论
肝门部胆管癌对放、化疗缺乏敏感性,手术是唯一具有治愈潜能和延长生存期的有效方法。但多数高位胆管癌患者就诊时已属晚期,常不能切除癌灶,手术切除率低。由于解剖结构的特点,高位胆管癌外科切除有其独特性，在术式选择方面,笔者认为当肿瘤局限于肝总管处时(BismuthⅠ型),一般仅行经肝门入路的肝外胆管根治性切除，将肝总管或汇合部肝管与空肠行Roux-Y吻合术即可；当肿瘤位于肝胆管分叉处时（BismuthⅡ型）,应行经肝门入路的肿瘤及肝总管切除,将左右肝管成型或左右肝管分别与空肠行Roux-Y吻合；而当胆管癌为Bismuth Ⅲ～Ⅳ型时,多数患者的肝门局部已不是单纯的胆管内肿瘤,胆管周围的肝组织往往已受到浸润，借松解肝门板来探查肿瘤的上端非常困难或已不可能，而且即使肿瘤未禁锢肝门,但由于肿瘤的部位深,经肝门入路也无法确切了解手术能否完成［2］。笔者的经验是经肝门上入路沿肝正中裂劈开肝脏以显露二级胆管，避开肿瘤以及受其浸润的周围肝脏组织,对肝内的二级胆管在直视下探查,再行根治性切除肿瘤；若肝叶内癌灶浸润或超越二级胆管分支并累及肝动脉或门静脉分支时,则应行半肝切除或扩大肝叶切除,如癌灶浸润尾状叶亦可将该叶切除，而一旦肿瘤无法切除,也仍可恢复肝脏的原貌,对患者的创伤不大。此方法大大提高了Bismuth Ⅲ～Ⅳ型胆管癌的切除率。此外,如果当肝正中裂劈开后仍不能满足暴露肝内胆管的要求时，尤其是肿瘤已浸润左或右侧肝管及肝外左右肝管臂较短或方叶肥大的Bismuth Ⅱ～Ⅳ高位胆管癌，在根治过程中可以采用肝方叶切除法暴露肝内胆管。方叶切除的优点在于肝门部胆管显露清晰，可以完成肝门部胆管肿瘤（距肿瘤边缘1 cm）切除，从而进一步提高了Bismuth Ⅲ～Ⅳ型胆管癌的切除率。值得注意的是,与常规的肝叶切除不同的是，肝门部胆管癌必须是在完成肝门解剖，明确保留的肝叶侧胆管残端无残癌的情况下完成［3］。因此,充分暴露胆管是手术的关键,尤其是位置深，肝门禁锢的局部晚期胆管癌,更需要对更高位的胆管进行充分暴露。采用肝正中裂劈开或肝方叶切除法扩大肝门胆管的暴露是临床上一种行之有效的方法［4］。
参 考 文 献
［1］ 刘明辉,刘绍鸣，余凯，等.肝门部胆管癌47例诊治体会.河南外科学杂志,2005，11(3):13-15.
［2］ 易滨,张柏和,张永杰,等.手术方式与肝门部胆管癌预后的关系分析.中华外科杂志,2005,43(13):842.
［3］ 许戈良,胡何节,马金良,等.肝门上入路法切除高位胆管癌.临床外科杂志,2006,14(2):90.
［4］ 赵训开.肝门上入路法切除高位胆管癌的手术特点与处理要点.临床外科杂志,2008,16(7):97.
【关键词】肝门部胆管癌；Bismuth分型；术式
肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上的胆管癌,临床上大多数肝门部胆管癌患者在就诊时已属晚期,因此，手术难度较大、癌灶切除率低［1］。近年来，随着对肝脏和肝门解剖结构认识的不断深入，肝门部胆管癌的手术切除技术不断进步，治愈性手术切除率不断提高。本文回顾性分析2007年4月～2010年9月笔者所在医院收治的24例肝门部胆管癌患者的临床资料,旨在总结不同类型肝门部胆管癌选择手术方式的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年4月～2010年9月笔者所在医院收治的肝门部胆管癌患者24例，男17例、女7例，年龄39～74岁，平均（54.2±8.6）岁；患者均经腹部B超、CT或MIR检查确诊并经术后病理证实，其中Bismuth分型Ⅰ型6例、Ⅱ型7例、Ⅲ型7例（Ⅲa型4例、Ⅲb型3例）、Ⅳ型4例；病理分类为腺癌19例、黏液腺癌4例、胆管棘皮癌1例；实验室检查血清丙氨酸氨基转移酶为142 U/L(28～529 U/L)、血清胆红素为259 μmol/L(142～546 μmol/L)、血浆总蛋白为61.35 g/L(59～69g/L)、血浆清蛋白为33 g/L (26～42 g/L)；患者凝血功能均在正常范围内，具有手术指征。
1.2 手术方法 （1）Ⅰ型术式：6例中的4例取常规肝门入路行肿瘤、胆囊、胆总管、肝总管切除,将肝总管或汇合部肝管与空肠行Roux-Y吻合术；另2例因肿瘤广泛浸润肝实质而无法切除,故行右肝管T管支撑引流术。（2）Ⅱ型术式：7例均取常规肝门入路行肿瘤及肝总管切除,将左右肝管成型或左右肝管分别与空肠行Roux-Y吻合。（3）Ⅲ型术式：Ⅲa型4例均经肝门上入路沿肝正中裂劈开肝脏，以显露二级胆管，其中3例行高位胆管癌切除,将左肝管、右半肝二级胆管成型与空肠行Roux-Y吻合，另1例行肝总管、右半肝及尾叶切除,将左肝管与空肠行Roux-Y吻合；Ⅲb型3例均经肝门上入路进入肝脏而行肝方叶切除、肝门胆管癌切除,将左半肝二级胆管成型、右肝管与空肠行Roux-Y吻合术。（4）Ⅳ型术式：4例中的3例经肝门上入路行肝门胆管切除加部分肝切除,将左右二级胆管成型与空肠行Roux-Y吻合术；另1例因肿瘤严重浸润肝脏实质且伴有腹腔广泛转移,故仅行剖腹探查取活检。
2 结果
本组行手术切除加吻合术21例(87.5%)、行外引流2例(8.3%)、行探查取活检1例(4.2%),无围手术期死亡病例。术后并发胆汁漏2例、胆道逆行感染3例、腹腔感染3例。施行癌灶切除加吻合术的21例患者中，有16例现仍存活,最短已生存6个月、最长已生存达3年8个月；另5例死亡，生存时间为3.2～38个月,平均生存21.6个月。施行外引流术的2例分别生存127 d及181 d；1例无法手术仅行剖腹探查活检术的患者,术后57 d死亡。
3 讨论
肝门部胆管癌对放、化疗缺乏敏感性,手术是唯一具有治愈潜能和延长生存期的有效方法。但多数高位胆管癌患者就诊时已属晚期,常不能切除癌灶,手术切除率低。由于解剖结构的特点,高位胆管癌外科切除有其独特性，在术式选择方面,笔者认为当肿瘤局限于肝总管处时(BismuthⅠ型),一般仅行经肝门入路的肝外胆管根治性切除，将肝总管或汇合部肝管与空肠行Roux-Y吻合术即可；当肿瘤位于肝胆管分叉处时（BismuthⅡ型）,应行经肝门入路的肿瘤及肝总管切除,将左右肝管成型或左右肝管分别与空肠行Roux-Y吻合；而当胆管癌为Bismuth Ⅲ～Ⅳ型时,多数患者的肝门局部已不是单纯的胆管内肿瘤,胆管周围的肝组织往往已受到浸润，借松解肝门板来探查肿瘤的上端非常困难或已不可能，而且即使肿瘤未禁锢肝门,但由于肿瘤的部位深,经肝门入路也无法确切了解手术能否完成［2］。笔者的经验是经肝门上入路沿肝正中裂劈开肝脏以显露二级胆管，避开肿瘤以及受其浸润的周围肝脏组织,对肝内的二级胆管在直视下探查,再行根治性切除肿瘤；若肝叶内癌灶浸润或超越二级胆管分支并累及肝动脉或门静脉分支时,则应行半肝切除或扩大肝叶切除,如癌灶浸润尾状叶亦可将该叶切除，而一旦肿瘤无法切除,也仍可恢复肝脏的原貌,对患者的创伤不大。此方法大大提高了Bismuth Ⅲ～Ⅳ型胆管癌的切除率。此外,如果当肝正中裂劈开后仍不能满足暴露肝内胆管的要求时，尤其是肿瘤已浸润左或右侧肝管及肝外左右肝管臂较短或方叶肥大的Bismuth Ⅱ～Ⅳ高位胆管癌，在根治过程中可以采用肝方叶切除法暴露肝内胆管。方叶切除的优点在于肝门部胆管显露清晰，可以完成肝门部胆管肿瘤（距肿瘤边缘1 cm）切除，从而进一步提高了Bismuth Ⅲ～Ⅳ型胆管癌的切除率。值得注意的是,与常规的肝叶切除不同的是，肝门部胆管癌必须是在完成肝门解剖，明确保留的肝叶侧胆管残端无残癌的情况下完成［3］。因此,充分暴露胆管是手术的关键,尤其是位置深，肝门禁锢的局部晚期胆管癌,更需要对更高位的胆管进行充分暴露。采用肝正中裂劈开或肝方叶切除法扩大肝门胆管的暴露是临床上一种行之有效的方法［4］。
参 考 文 献
［1］ 刘明辉,刘绍鸣，余凯，等.肝门部胆管癌47例诊治体会.河南外科学杂志,2005，11(3):13-15.
［2］ 易滨,张柏和,张永杰,等.手术方式与肝门部胆管癌预后的关系分析.中华外科杂志,2005,43(13):842.
［3］ 许戈良,胡何节,马金良,等.肝门上入路法切除高位胆管癌.临床外科杂志,2006,14(2):90.
［4］ 赵训开.肝门上入路法切除高位胆管癌的手术特点与处理要点.临床外科杂志,2008,16(7):97.