论文部分内容阅读
【中图分类号】R521.7 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）12-0141-02
【摘要】目的 探讨中心静脉导管（PICC）持续胸腔闭式引流替代反复多次胸腔穿刺抽液治疗结核性胸膜炎的优缺点。方法 在常规抗结核治疗的基础上，观察组40例患者采取中心静脉导管持续胸腔闭式引流治疗，对照组40例采取反复多次胸腔穿刺抽液治疗，比较两组患者胸腔积液吸收时间，胸膜肥厚情况，患者耐受度及不良反应等。结果 观察组和对照组相比，前者在胸液消失天数、平均住院天数、胸膜肥厚、粘连包裹等方面优于后者（P<0.01）。不良反应少、耐受度好患者易于接受。
【关键词】结核性渗出性胸膜炎；中心静脉导管；应用
结核性渗出性胸膜炎（TEP） 在我国是一种常见病、多发病。由于TEP导致胸腔积液，易于形成脓胸、胸膜肥厚等，使肺功能减退，并可出现肺部反复感染、咯血等并发症，对病人危害较大[1]。传统治疗方法多采用在抗痨药物全身化疗的基础上每周3次胸穿排液治疗。因抽液次数较多，增加了病人痛苦及经济负担，同时也增加了胸腔感染的机会。为减少穿刺，提高治疗依从性，有学者建议采用胸腔置管引流治疗TEP [2]。现选取我科近两年40例采取中心静脉导管持续胸腔闭式引流治疗患者，进行回顾性分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
观察组：选取近两年40例我科收治TEP患者。其中男25例，女15例，年龄18～67岁；中等量积液31例，大量积液9例。对照组：四年前40例我科收治TEP患者。其中男26例，女14例，年龄18～68岁中等量积液30例，大量积液10例。两组性别、年龄、疾病严重程度如体温，胸水B超CT影像提示胸水量等比较差异无统计学意义（P>0.05）。
两组患者均选取为首次发病，未用抗结核药物者。
1.2治疗方法
两组均予常规异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗。在此基础上，观察组给予：在B超定位后，常规胸穿，胸腔置入PICC，安舒妥贴膜固定，外接无菌引流袋，控制引流速度，每小时引流量不超过300mL，每日不超过1000 mL，直到胸水引净为止。闭管1天，B超提示无水后，拔管。对照组给予：B超定位，常规胸穿，每次不超过1000 mL，每周3次，直至抽不出或胸水B超提示液性暗区≤1.0cm为止。
1.3疗效评价
采用B超及胸片或CT检查，测量胸腔积液、胸膜厚度，判断有无胸膜包裹及粘连。计算两组胸液消失时间，住院天数，有无胸膜反应、胸膜肥厚等情况，进行综合评价。
1.4统计学处理
各计量资料采用t检验，P<0.05有统计学意义。
2.结 果
治疗组与对照组在胸液消失天数、平均住院天数、胸膜肥厚、胸膜粘连包裹发生率上比较差异有显著性（P<0.01），治疗组明显优于对照组。在血气胸及穿刺晕针（胸膜反应）的发生率、脓胸发生率上差异无显著性（P>0.05）。治疗组患者不良反应发生率少、耐受度好易于被患者接受。详见表1。
讨 论
TEP是结核分支杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸膜腔而引起的胸膜炎症[3]。近年发病率有抬头[4]。合理的抗结核药物治疗及充分及早引流胸液是治疗TEP的两个重要方面。文献报道胸膜肥厚的发生与就诊时间、胸水蛋白含量多少及胸穿抽液是否及时有关[5]。传统的抽液方法虽然也可有效防止了胸膜增厚及包裹性胸膜炎等并发症的发生，但胸穿抽液中常出现出血、气胸、痛性晕厥、肺水肿、支气管胸膜瘘等并发症。且部分患者不能耐受胸穿过程，影响胸液的抽出，使不适症状得不到缓解加重心理压力，易导致胸膜肥厚包裹积液的形成，增加了结核性脓胸的发生率。本研究结果显示：应用PICC胸腔置入持续引流胸水与传统的间断抽液治疗相比，优势明显。在胸水消失天数、住院平均天数，胸膜肥厚粘连等方面差异有显著性（P<0.01）。虽然在其他方面（出现血气胸及穿刺晕针的发生率以及出现脓胸的感染机会等）发生率无明显统计学意义（P>0.05），但资料也显示治疗组明显优于对照组。
综上所述，PICC引流胸水主要优点表现在：（1）组织损伤小：导管有良好的生物相容性。因导管柔软，可避免在抽气排液注药过程中患者咳嗽等原因照成对肺组织的损伤。且较普通穿刺针及胸腔引流管细，置管损伤小，置入后患者易耐受。（2）操作简单：引流只需要一次穿刺，操作省时，患者不需久坐，安全性高。又因避免多次穿刺，减少损伤机会，减轻患者疼痛和心理负担，减轻医务人员劳动强度。（3）不良反应小：持续可控制引流能避免复张性肺水肿的发生。胸膜肥厚粘连、出血、气胸、胸膜反应、支气管胸膜瘘等并发症明显减少。（4）治疗依从性高：抽液次数少，减轻了病人痛苦及经济负担，缩短住院时间。胸水消失快，症状缓解明显，提高患者治疗信心。（5）方便治疗：便于胸腔注药治疗。尤其对于出现胸膜肥厚包裹至胸水不易引流者，胸腔注入尿激酶有很好的疗效[6]。反复进行胸腔灌洗及注药治疗时，引流管小不影响体位及睡眠。
在临床上我们也观察到PICC引流时应注意：穿刺部位不宜过高，否则胸水引流不彻底。引流管不宜过深，否则出现打折影响引流，有时随着胸水的减少可出现胸痛；不宜过浅，否则易滑脱。应加强护理：避免污染管腔堵塞。引流时注意密封防止漏气形成人工气胸。注意固定，尤其更换安舒妥贴膜时防止管脱落。
参考文献
[1]陈继祥等.结核性脓胸40例临床分析.临床肺科杂志[J]，2008，13（9）：1147—1148.
[2]丁玉平.结核性渗出性胸膜炎治疗的研究进展[J].临床肺科杂志 2009，3（14）：36l-362.
[3]马钰，朱莉贞，潘毓萱主编.结核病.人民卫生出版社，2006：229-242.
[4]Peto HM，Pratt RH，Harrington TA，et.Epidemiology of extrapulomonary tuberculosis in the United States.1193-2006[J].Clin Infect Dis，2009，49（9）：1350-1357.
[5]刘建峰，易启行.结核性渗出性胸膜炎并发胸膜增厚的相关因素分析.中国医疗前沿[J]，2008，？03（13）45.
[6]孙逊，王永进，蒋超英.胸膜腔内注入纤溶剂治疗渗出性胸膜炎的研究进展[J] .国际呼吸杂志，2010，30（14）：868-872.
【摘要】目的 探讨中心静脉导管（PICC）持续胸腔闭式引流替代反复多次胸腔穿刺抽液治疗结核性胸膜炎的优缺点。方法 在常规抗结核治疗的基础上，观察组40例患者采取中心静脉导管持续胸腔闭式引流治疗，对照组40例采取反复多次胸腔穿刺抽液治疗，比较两组患者胸腔积液吸收时间，胸膜肥厚情况，患者耐受度及不良反应等。结果 观察组和对照组相比，前者在胸液消失天数、平均住院天数、胸膜肥厚、粘连包裹等方面优于后者（P<0.01）。不良反应少、耐受度好患者易于接受。
【关键词】结核性渗出性胸膜炎；中心静脉导管；应用
结核性渗出性胸膜炎（TEP） 在我国是一种常见病、多发病。由于TEP导致胸腔积液，易于形成脓胸、胸膜肥厚等，使肺功能减退，并可出现肺部反复感染、咯血等并发症，对病人危害较大[1]。传统治疗方法多采用在抗痨药物全身化疗的基础上每周3次胸穿排液治疗。因抽液次数较多，增加了病人痛苦及经济负担，同时也增加了胸腔感染的机会。为减少穿刺，提高治疗依从性，有学者建议采用胸腔置管引流治疗TEP [2]。现选取我科近两年40例采取中心静脉导管持续胸腔闭式引流治疗患者，进行回顾性分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
观察组：选取近两年40例我科收治TEP患者。其中男25例，女15例，年龄18～67岁；中等量积液31例，大量积液9例。对照组：四年前40例我科收治TEP患者。其中男26例，女14例，年龄18～68岁中等量积液30例，大量积液10例。两组性别、年龄、疾病严重程度如体温，胸水B超CT影像提示胸水量等比较差异无统计学意义（P>0.05）。
两组患者均选取为首次发病，未用抗结核药物者。
1.2治疗方法
两组均予常规异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗。在此基础上，观察组给予：在B超定位后，常规胸穿，胸腔置入PICC，安舒妥贴膜固定，外接无菌引流袋，控制引流速度，每小时引流量不超过300mL，每日不超过1000 mL，直到胸水引净为止。闭管1天，B超提示无水后，拔管。对照组给予：B超定位，常规胸穿，每次不超过1000 mL，每周3次，直至抽不出或胸水B超提示液性暗区≤1.0cm为止。
1.3疗效评价
采用B超及胸片或CT检查，测量胸腔积液、胸膜厚度，判断有无胸膜包裹及粘连。计算两组胸液消失时间，住院天数，有无胸膜反应、胸膜肥厚等情况，进行综合评价。
1.4统计学处理
各计量资料采用t检验，P<0.05有统计学意义。
2.结 果
治疗组与对照组在胸液消失天数、平均住院天数、胸膜肥厚、胸膜粘连包裹发生率上比较差异有显著性（P<0.01），治疗组明显优于对照组。在血气胸及穿刺晕针（胸膜反应）的发生率、脓胸发生率上差异无显著性（P>0.05）。治疗组患者不良反应发生率少、耐受度好易于被患者接受。详见表1。
讨 论
TEP是结核分支杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸膜腔而引起的胸膜炎症[3]。近年发病率有抬头[4]。合理的抗结核药物治疗及充分及早引流胸液是治疗TEP的两个重要方面。文献报道胸膜肥厚的发生与就诊时间、胸水蛋白含量多少及胸穿抽液是否及时有关[5]。传统的抽液方法虽然也可有效防止了胸膜增厚及包裹性胸膜炎等并发症的发生，但胸穿抽液中常出现出血、气胸、痛性晕厥、肺水肿、支气管胸膜瘘等并发症。且部分患者不能耐受胸穿过程，影响胸液的抽出，使不适症状得不到缓解加重心理压力，易导致胸膜肥厚包裹积液的形成，增加了结核性脓胸的发生率。本研究结果显示：应用PICC胸腔置入持续引流胸水与传统的间断抽液治疗相比，优势明显。在胸水消失天数、住院平均天数，胸膜肥厚粘连等方面差异有显著性（P<0.01）。虽然在其他方面（出现血气胸及穿刺晕针的发生率以及出现脓胸的感染机会等）发生率无明显统计学意义（P>0.05），但资料也显示治疗组明显优于对照组。
综上所述，PICC引流胸水主要优点表现在：（1）组织损伤小：导管有良好的生物相容性。因导管柔软，可避免在抽气排液注药过程中患者咳嗽等原因照成对肺组织的损伤。且较普通穿刺针及胸腔引流管细，置管损伤小，置入后患者易耐受。（2）操作简单：引流只需要一次穿刺，操作省时，患者不需久坐，安全性高。又因避免多次穿刺，减少损伤机会，减轻患者疼痛和心理负担，减轻医务人员劳动强度。（3）不良反应小：持续可控制引流能避免复张性肺水肿的发生。胸膜肥厚粘连、出血、气胸、胸膜反应、支气管胸膜瘘等并发症明显减少。（4）治疗依从性高：抽液次数少，减轻了病人痛苦及经济负担，缩短住院时间。胸水消失快，症状缓解明显，提高患者治疗信心。（5）方便治疗：便于胸腔注药治疗。尤其对于出现胸膜肥厚包裹至胸水不易引流者，胸腔注入尿激酶有很好的疗效[6]。反复进行胸腔灌洗及注药治疗时，引流管小不影响体位及睡眠。
在临床上我们也观察到PICC引流时应注意：穿刺部位不宜过高，否则胸水引流不彻底。引流管不宜过深，否则出现打折影响引流，有时随着胸水的减少可出现胸痛；不宜过浅，否则易滑脱。应加强护理：避免污染管腔堵塞。引流时注意密封防止漏气形成人工气胸。注意固定，尤其更换安舒妥贴膜时防止管脱落。
参考文献
[1]陈继祥等.结核性脓胸40例临床分析.临床肺科杂志[J]，2008，13（9）：1147—1148.
[2]丁玉平.结核性渗出性胸膜炎治疗的研究进展[J].临床肺科杂志 2009，3（14）：36l-362.
[3]马钰，朱莉贞，潘毓萱主编.结核病.人民卫生出版社，2006：229-242.
[4]Peto HM，Pratt RH，Harrington TA，et.Epidemiology of extrapulomonary tuberculosis in the United States.1193-2006[J].Clin Infect Dis，2009，49（9）：1350-1357.
[5]刘建峰，易启行.结核性渗出性胸膜炎并发胸膜增厚的相关因素分析.中国医疗前沿[J]，2008，？03（13）45.
[6]孙逊，王永进，蒋超英.胸膜腔内注入纤溶剂治疗渗出性胸膜炎的研究进展[J] .国际呼吸杂志，2010，30（14）：868-872.