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【摘要】目的：探讨内镜联合显微手术治疗大型颅鼻沟通瘤的微创治疗方法。方法：对9例大型颅鼻沟通瘤患者在扩大额下入路显微手术切除颅内肿瘤的基础上，联合应用神经内镜经前颅窝颅骨缺损或经鼻切除肿瘤的颅外部分，其中7例经鼻行肿瘤切除，并重建颅底。结果：所有肿瘤均全切除，无手术死亡和新增神经功能缺损、脑膜脑膨出、颅内感染等并发症。结论：内镜联合显微手术治疗大型颅鼻沟通瘤创伤小，对深部能提供良好的照明及视野，安全有效。
【关键词】神经内镜；显微手术；颅鼻沟通瘤
Endoscopy Combined with Microsurgery in Treatment of Large Cranial-nasal Tumor/ZHOU Er，DENG Yue-qiao，LIU Qing，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：121-123
【Abstract】Objective：To explore endoscopic combined microsurgery minimally invasive treatment methods for the treatment of large cranial-nasal tumors.Method：9 patients with large cranial-nasal tumors were treated the part tumors of intracranial by extend subfrontal approach，and the part tumors of extracranial were treated combined with endoscopic transnasal approach andtrans skull defect approach，and skull base reconstruction.Result：All the tumors were totally removed.No serious operative complication，sush as desth，CSF leakage，intracranial infection or meningeal encephalocele were happened. Conclusion：Endoscopy combined with microsurgery treatment of large cranial nasal tumors wase a minimally invasive treatment methods. It can provide good lighting and perspective of deep， it is safe and effective.
【Key words】Endoscopic；Microsurgery；Cranial-nasal tumor
First-author’s address：The People’s Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.060
颅鼻沟通瘤同时累及颅内、鼻腔和鼻窦，有时还延及眶内，手术比较复杂，大型者常需行颅面联合入路手术或分期切除，手术创伤大。2007年1月-2012年12月笔者对9例大型颅鼻沟通瘤患者应用神经内镜联合显微手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料男5例，女4例，年龄18~65岁，平均年龄41岁。病程3周~7年，平均3.1年。临床表现：所有患者均有颅内高压症状及嗅觉减退，8例鼻塞，2例鼻衄，3例头痛，1 例突眼，1例眼球活动障碍。
1.2辅助检查所有患者术前均行颅脑及颅底的CT及MRI检查，肿瘤最大直径14 cm，平均直径7.5 cm；其中1例累及眶内，1例累及鞍区；颅底缺损直径2.5~5.7 cm，平均3.8 cm；8例患者术前经鼻内镜活检获得病理诊断。
1.3手术方法气管插管全麻下手术，发际内冠状开颅，帽状腱膜下分离皮瓣，注意保留眶上神经和动脉，腱膜下层组织尽可能保留在颅骨骨膜表面，制备一12~14 cm×
6~10 cm的带蒂的帽状腱膜下层组织骨膜瓣以备修复颅底缺损。根据肿瘤累及的范围做骨瓣下缘尽量贴近眶上缘的双侧或单侧骨瓣，显微镜下在前颅窝底硬膜外分离硬脑膜及离断肿瘤至肿瘤后缘正常硬脑膜处，切开硬脑膜切除肿瘤颅内部分，肿瘤的血供多来源于筛前及筛后动脉，此时已被切断，切除肿瘤相对较易，注意保护与肿瘤粘连或被包裹的大脑前动脉、视神经等重要结构，累及眶内的肿瘤一般很少突破眶筋膜，同法在显微镜下切除，取大腿阔筋膜或人工脑膜补片修补硬脑膜缺损，注意保留出后缘3~5 mm硬脑膜残边以备与翻转的骨膜瓣缝合。用棉片保护好额底的硬脑膜防止行鼻腔手术的污染，再行鼻腔及鼻窦部分肿瘤切除。先在显微镜下切除受累的骨质及镜下可见的颅外部分肿瘤，电凝处理瘤蒂处对颅外瘤块供血的筛前及筛后动脉或其它的肿瘤供血血管，再根据需要用蛇牌（直径4 mm，长18 cm的0度、30度或70度）神经内镜经前颅窝底颅骨缺损通道或经鼻切除其余残余瘤块，本组2例颅外瘤块在鼻腔者的患者经颅底颅骨缺损通道应用成角的内镜即能全切除肿瘤，其余7例需应用内镜经鼻行累及鼻腔及鼻窦的肿瘤切除，对累及上颌窦的肿瘤需切除钩突开放上颌窦进行切除。切除肿瘤后将带蒂的帽状腱膜下组织骨膜瓣翻转平铺于颅底，后部与硬脑膜残边缝合，不易缝合处用生物胶封闭。对大于3 cm的颅底骨质缺损，加入塑型钛网做三层颅底重建修复。颅外缺损经鼻道在内镜下用肌肉浆封闭，覆盖明胶海绵后用凡士林纱条填塞承托。
2结果
所有患者术后临床症状均有改善，无围手术期死亡，无新增神经功能缺损及脑膜脑膨出、脑脊液漏、颅内感染等并发症。根据术中镜下检查及术后CT、MRI复查，所有肿瘤均全切除。术后病理检查结果：不典型脑膜瘤4例，神经鞘瘤3例，脑膜瘤1例，嗅神经母细胞瘤1例。
此处附1例患者治疗前后MRI检查结果见图1。手术治疗前MRI检查显示，图1①：颅底骨质遭到破坏，颅内两侧额叶底及周邊组织有粘连及钙化现象；图1②：患者视神经、嗅神经、视交叉粘连、钙化，两眼有不同程度占位；图1③：脑前动脉、前交通动脉有粘连，筛窦、上颌窦、蝶窦有内囊性病变。手术治疗之后MRI检查，图1④：颅底骨质遭到破坏，颅内两侧额叶底及周边组织钙化及粘连消除；图1⑤：视神经、嗅神经、视交叉粘连、钙化消除；图1⑥：脑前动脉、前交通动脉粘连消除，筛窦、上颌窦、蝶窦正常。
图1治疗前后MRI检查结果
注：①、②、③为大型颅鼻沟通瘤术前MRI表现，④、⑤、⑥为术后MRI表现
3讨论
颅鼻沟通瘤可以来源于前颅窝底或额窦、筛窦、上颌窦，额窦后壁和额窦底、筛窦顶壁筛板、蝶骨平面是颅内与颅外（鼻腔及鼻窦内）肿瘤侵袭的通道，大型颅鼻沟通瘤颅内及颅外瘤块均较大，这种跨临床专业的病变，使单纯的眼、鼻、颌面和神经外科的手术都无法彻底切除，传统的分期手术使交界处成为肿瘤残留和复发的部位。随着相关专业科室的密切合作，显微技术的应用和修复技术的进步，颅面联合进路手术如额底入路加鼻侧切开面中部揭翻术，逐渐成为一期切除该类肿瘤的主要方法，但有手术范围广，创伤大，面部遗留瘢痕等缺点[1]。
目前，神经内镜技术的成熟及其在临床应用，国内外已逐步将其应用于前部颅底病变的手术治疗，发现其有病变显露佳、创伤小、不影响面部容貌等优点[2-4]。本组采用神经内镜联合显微手术代替颅面联合进路手术治疗大型颅鼻沟通瘤，有以下体会：（1）前部颅底颅鼻沟通瘤起源区域及肿瘤颅内外沟通的通道重要血管及神经相对较少，在经颅显微手术处理颅内病变时，同时处理颅外瘤块的主要供血血管筛前、筛后动脉，颅外瘤块的血供已基本离断，再在内镜下手术切除鼻腔及鼻窦部肿瘤较为容易，几乎能做到“无血”手术；（2）本组2例患者颅外瘤块仅累及上部鼻腔及鼻窦，应用内镜经前颅底骨孔即可行肿瘤全切除；对于累及中下部鼻窦如上颌窦的颅外瘤块，需用内镜经鼻切除，本组此类患者占7例。（3）鼻腔及鼻窦的狭窄空腔与前颅底以及颅外部分肿瘤的解剖关系使得该区域的病变尤其适合内镜进路手术，特别是肿瘤累及中下部鼻窦时；（4）作为显微手术的辅助工具，使用神经内镜可减少手術进路中的创伤，减少对颅神经及颅底组织的破坏；（5）神经内镜还可提供更好的照明，同时可以延伸视野及视角，使术者能看到隐藏于显微镜盲区的关键结构和残留的病变组织；（6）内镜及其器械的应用更有利于在狭窄的空间内处理深在的病变；（7）避免鼻侧切开时术后面部遗留疤痕。（8）如果恶性肿瘤侵蚀的范围大，或血供极其丰富，即使术前栓塞也难以保证术中能较好控制出血，特别是肿瘤的颅外部分要求整块切除时，手术仍宜采用颅面联合进路以策安全。
大型颅鼻沟通瘤切除术后颅底缺损均较严重，术后可能导致脑脊液漏、颅内感染、脑膜脑膨出等并发症，严重时可危及生命，因而颅底重建是手术成败的关键之一，对大的缺损，多数学者主张三层修复[5]。本组对4例小于3 cm的颅底骨质及硬脑膜缺损采用“人工硬脑膜或阔筋膜-带蒂的帽状腱膜下层组织骨膜瓣”修复，对5例大于3 cm的缺损用“人工硬脑膜或阔筋膜-塑形钛网-带蒂的帽状腱膜下层组织骨膜瓣”三层修复，颅外用肌肉浆和明胶海绵双层覆盖后鼻腔填塞凡士林纱条，结果修复可靠，无脑脊液漏发生。
总之，内镜联合显微手术是治疗大型颅鼻沟通瘤微创方法，神经内镜能对深部提供良好的照明，延伸视角及视野，手术安全有效。
参考文献
[1]周定标，张纪.颅底肿瘤手术学[M]. 北京：人民军医出版社，1997：158-169.
[2] Jho H D，Ha H G.Endoscopic endonasal skull base surgery：Part 1-the middle anterior fassa skull base.Minim Invasive[J].Neurosurgery，2004，47（5）：1-8.
[3] 赵金城.颅底显微手术学[M].天津：天津科技翻译出版公司，2005：169-170.
[4] 孔锋，张秋航，严波.内镜经鼻前颅底肿瘤的外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（24）：443-445.
[5] 凌锋，陈凌.颅底外科学[M].北京：中国科学出版社，2008：157-160.
[6] 周定标，张纪，段国升，等.经颅底入路切除颅鼻沟通瘤（附5例分析）[J].解放军医学杂志，1991，6 （15）：14-15.
[7] 张学新，李文玲，张磊，等.颅面联合入路切除颅鼻沟通瘤[J].河北医药， 2002，14（10）：16-17.
[8] 徐纪文，罗其中，熊文浩，等.脊髓髓内肿瘤的手术治疗[J].安徽医科大学学报，1998，15（2）：57-58.
[9] 赵勇刚.脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗[J].中国现代医学杂志，2003，14（15）：456-457.
[10] 周定标，张纪，段国升，等.经颅底入路切除颅鼻沟通瘤（摘要）[J].中华神经外科杂志，1993，8（2）：45-46.
[11] 魏麟，张庆林，张大良，等.应用电视内镜颅-鼻联合入路切除大型颅底沟通瘤2例报告[J].中国微侵袭神经外科杂志，2002，7（3）：173-174.
[12] 刘艳娟，陈斌，林海燕，等.内镜下经鼻颅内外联合入路行前中颅底沟通瘤切除术患者的护理[J].国际护理学杂志，2012，31（1）：60-62.
[13] 张秋航，孔锋，郭宏川，等.内镜经鼻入路治疗侵犯斜坡硬膜内外沟通型脊索瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（7）：542-546.
[14] 蔡博文，周良学，安惠民，等.颅鼻沟通性肿瘤一期联合手术及颅底重建的早期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（5）：589-592.
[15] 邓跃飞，陈斌，郑亿庆，等.前中颅底沟通瘤的解剖学分类及手术治疗[J].中华神经医学杂志，2009，8（2）：181-183，190.
（收稿日期：2013-04-24）（本文编辑：陈丹云）
【关键词】神经内镜；显微手术；颅鼻沟通瘤
Endoscopy Combined with Microsurgery in Treatment of Large Cranial-nasal Tumor/ZHOU Er，DENG Yue-qiao，LIU Qing，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：121-123
【Abstract】Objective：To explore endoscopic combined microsurgery minimally invasive treatment methods for the treatment of large cranial-nasal tumors.Method：9 patients with large cranial-nasal tumors were treated the part tumors of intracranial by extend subfrontal approach，and the part tumors of extracranial were treated combined with endoscopic transnasal approach andtrans skull defect approach，and skull base reconstruction.Result：All the tumors were totally removed.No serious operative complication，sush as desth，CSF leakage，intracranial infection or meningeal encephalocele were happened. Conclusion：Endoscopy combined with microsurgery treatment of large cranial nasal tumors wase a minimally invasive treatment methods. It can provide good lighting and perspective of deep， it is safe and effective.
【Key words】Endoscopic；Microsurgery；Cranial-nasal tumor
First-author’s address：The People’s Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.060
颅鼻沟通瘤同时累及颅内、鼻腔和鼻窦，有时还延及眶内，手术比较复杂，大型者常需行颅面联合入路手术或分期切除，手术创伤大。2007年1月-2012年12月笔者对9例大型颅鼻沟通瘤患者应用神经内镜联合显微手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料男5例，女4例，年龄18~65岁，平均年龄41岁。病程3周~7年，平均3.1年。临床表现：所有患者均有颅内高压症状及嗅觉减退，8例鼻塞，2例鼻衄，3例头痛，1 例突眼，1例眼球活动障碍。
1.2辅助检查所有患者术前均行颅脑及颅底的CT及MRI检查，肿瘤最大直径14 cm，平均直径7.5 cm；其中1例累及眶内，1例累及鞍区；颅底缺损直径2.5~5.7 cm，平均3.8 cm；8例患者术前经鼻内镜活检获得病理诊断。
1.3手术方法气管插管全麻下手术，发际内冠状开颅，帽状腱膜下分离皮瓣，注意保留眶上神经和动脉，腱膜下层组织尽可能保留在颅骨骨膜表面，制备一12~14 cm×
6~10 cm的带蒂的帽状腱膜下层组织骨膜瓣以备修复颅底缺损。根据肿瘤累及的范围做骨瓣下缘尽量贴近眶上缘的双侧或单侧骨瓣，显微镜下在前颅窝底硬膜外分离硬脑膜及离断肿瘤至肿瘤后缘正常硬脑膜处，切开硬脑膜切除肿瘤颅内部分，肿瘤的血供多来源于筛前及筛后动脉，此时已被切断，切除肿瘤相对较易，注意保护与肿瘤粘连或被包裹的大脑前动脉、视神经等重要结构，累及眶内的肿瘤一般很少突破眶筋膜，同法在显微镜下切除，取大腿阔筋膜或人工脑膜补片修补硬脑膜缺损，注意保留出后缘3~5 mm硬脑膜残边以备与翻转的骨膜瓣缝合。用棉片保护好额底的硬脑膜防止行鼻腔手术的污染，再行鼻腔及鼻窦部分肿瘤切除。先在显微镜下切除受累的骨质及镜下可见的颅外部分肿瘤，电凝处理瘤蒂处对颅外瘤块供血的筛前及筛后动脉或其它的肿瘤供血血管，再根据需要用蛇牌（直径4 mm，长18 cm的0度、30度或70度）神经内镜经前颅窝底颅骨缺损通道或经鼻切除其余残余瘤块，本组2例颅外瘤块在鼻腔者的患者经颅底颅骨缺损通道应用成角的内镜即能全切除肿瘤，其余7例需应用内镜经鼻行累及鼻腔及鼻窦的肿瘤切除，对累及上颌窦的肿瘤需切除钩突开放上颌窦进行切除。切除肿瘤后将带蒂的帽状腱膜下组织骨膜瓣翻转平铺于颅底，后部与硬脑膜残边缝合，不易缝合处用生物胶封闭。对大于3 cm的颅底骨质缺损，加入塑型钛网做三层颅底重建修复。颅外缺损经鼻道在内镜下用肌肉浆封闭，覆盖明胶海绵后用凡士林纱条填塞承托。
2结果
所有患者术后临床症状均有改善，无围手术期死亡，无新增神经功能缺损及脑膜脑膨出、脑脊液漏、颅内感染等并发症。根据术中镜下检查及术后CT、MRI复查，所有肿瘤均全切除。术后病理检查结果：不典型脑膜瘤4例，神经鞘瘤3例，脑膜瘤1例，嗅神经母细胞瘤1例。
此处附1例患者治疗前后MRI检查结果见图1。手术治疗前MRI检查显示，图1①：颅底骨质遭到破坏，颅内两侧额叶底及周邊组织有粘连及钙化现象；图1②：患者视神经、嗅神经、视交叉粘连、钙化，两眼有不同程度占位；图1③：脑前动脉、前交通动脉有粘连，筛窦、上颌窦、蝶窦有内囊性病变。手术治疗之后MRI检查，图1④：颅底骨质遭到破坏，颅内两侧额叶底及周边组织钙化及粘连消除；图1⑤：视神经、嗅神经、视交叉粘连、钙化消除；图1⑥：脑前动脉、前交通动脉粘连消除，筛窦、上颌窦、蝶窦正常。
图1治疗前后MRI检查结果
注：①、②、③为大型颅鼻沟通瘤术前MRI表现，④、⑤、⑥为术后MRI表现
3讨论
颅鼻沟通瘤可以来源于前颅窝底或额窦、筛窦、上颌窦，额窦后壁和额窦底、筛窦顶壁筛板、蝶骨平面是颅内与颅外（鼻腔及鼻窦内）肿瘤侵袭的通道，大型颅鼻沟通瘤颅内及颅外瘤块均较大，这种跨临床专业的病变，使单纯的眼、鼻、颌面和神经外科的手术都无法彻底切除，传统的分期手术使交界处成为肿瘤残留和复发的部位。随着相关专业科室的密切合作，显微技术的应用和修复技术的进步，颅面联合进路手术如额底入路加鼻侧切开面中部揭翻术，逐渐成为一期切除该类肿瘤的主要方法，但有手术范围广，创伤大，面部遗留瘢痕等缺点[1]。
目前，神经内镜技术的成熟及其在临床应用，国内外已逐步将其应用于前部颅底病变的手术治疗，发现其有病变显露佳、创伤小、不影响面部容貌等优点[2-4]。本组采用神经内镜联合显微手术代替颅面联合进路手术治疗大型颅鼻沟通瘤，有以下体会：（1）前部颅底颅鼻沟通瘤起源区域及肿瘤颅内外沟通的通道重要血管及神经相对较少，在经颅显微手术处理颅内病变时，同时处理颅外瘤块的主要供血血管筛前、筛后动脉，颅外瘤块的血供已基本离断，再在内镜下手术切除鼻腔及鼻窦部肿瘤较为容易，几乎能做到“无血”手术；（2）本组2例患者颅外瘤块仅累及上部鼻腔及鼻窦，应用内镜经前颅底骨孔即可行肿瘤全切除；对于累及中下部鼻窦如上颌窦的颅外瘤块，需用内镜经鼻切除，本组此类患者占7例。（3）鼻腔及鼻窦的狭窄空腔与前颅底以及颅外部分肿瘤的解剖关系使得该区域的病变尤其适合内镜进路手术，特别是肿瘤累及中下部鼻窦时；（4）作为显微手术的辅助工具，使用神经内镜可减少手術进路中的创伤，减少对颅神经及颅底组织的破坏；（5）神经内镜还可提供更好的照明，同时可以延伸视野及视角，使术者能看到隐藏于显微镜盲区的关键结构和残留的病变组织；（6）内镜及其器械的应用更有利于在狭窄的空间内处理深在的病变；（7）避免鼻侧切开时术后面部遗留疤痕。（8）如果恶性肿瘤侵蚀的范围大，或血供极其丰富，即使术前栓塞也难以保证术中能较好控制出血，特别是肿瘤的颅外部分要求整块切除时，手术仍宜采用颅面联合进路以策安全。
大型颅鼻沟通瘤切除术后颅底缺损均较严重，术后可能导致脑脊液漏、颅内感染、脑膜脑膨出等并发症，严重时可危及生命，因而颅底重建是手术成败的关键之一，对大的缺损，多数学者主张三层修复[5]。本组对4例小于3 cm的颅底骨质及硬脑膜缺损采用“人工硬脑膜或阔筋膜-带蒂的帽状腱膜下层组织骨膜瓣”修复，对5例大于3 cm的缺损用“人工硬脑膜或阔筋膜-塑形钛网-带蒂的帽状腱膜下层组织骨膜瓣”三层修复，颅外用肌肉浆和明胶海绵双层覆盖后鼻腔填塞凡士林纱条，结果修复可靠，无脑脊液漏发生。
总之，内镜联合显微手术是治疗大型颅鼻沟通瘤微创方法，神经内镜能对深部提供良好的照明，延伸视角及视野，手术安全有效。
参考文献
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[10] 周定标，张纪，段国升，等.经颅底入路切除颅鼻沟通瘤（摘要）[J].中华神经外科杂志，1993，8（2）：45-46.
[11] 魏麟，张庆林，张大良，等.应用电视内镜颅-鼻联合入路切除大型颅底沟通瘤2例报告[J].中国微侵袭神经外科杂志，2002，7（3）：173-174.
[12] 刘艳娟，陈斌，林海燕，等.内镜下经鼻颅内外联合入路行前中颅底沟通瘤切除术患者的护理[J].国际护理学杂志，2012，31（1）：60-62.
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[15] 邓跃飞，陈斌，郑亿庆，等.前中颅底沟通瘤的解剖学分类及手术治疗[J].中华神经医学杂志，2009，8（2）：181-183，190.
（收稿日期：2013-04-24）（本文编辑：陈丹云）