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摘要：目的：探讨吗啡在子宫切除术后镇痛的新的应用组合的可行性方法：将60例子宫切除术病人分成三组：A组、术中硬膜外单纯推注吗啡2mg，B组、硬膜外推注吗啡2mg，术毕接静脉镇痛泵，C组、硬膜外推注生理盐水，术毕接静脉镇痛泵，比较三组术后的镇痛效果。结果：B组的镇痛效果明显优于其他两组。结论：术中硬膜外推注吗啡能使腰-硬联合麻醉下行子宫切除术的病人术后早期镇痛效果满意，静脉镇痛泵的使用能使术后镇痛后期效果满意，两者有机结合在一起，能有效提高术后镇痛的效果同时降低各自不良反应的发生率。
关键词：吗啡用于硬膜外 联合 静脉镇痛泵
近年来，随着静脉镇痛在临床的广泛使用，术后镇痛的效果以及不良反应的权衡已成为大家日益关注的问题。作者将吗啡硬膜外推注联合静脉镇痛泵的使用可使两种镇痛方法有机结合在一起，从而使镇痛效果更加确切，不良反应相对减少。
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2013-2014年两年内的60例腰-硬联合麻醉下行子宫切除术病人，年龄在35-60岁，ASA分级 Ⅰ-Ⅱ级，其中45-70Kg，心肺功能正常。三组年龄体重无统计学差异（p>0.05）。
1.2方法
病人入室后开放静脉通道，行腰-硬联合麻醉，注药后硬膜外置管。推试验量后检测硬膜外麻醉效果，消毒手术切皮确定麻醉效果满意后。A组：硬膜外推注吗啡2mg/10ml，B组 硬膜外推注吗啡2mg/10ml，C组 硬膜外推注生理盐水10ml。等手术结束关腹膜完成后，B组、C组接静脉镇痛泵，送返病房前三组均拔除硬膜外导管。
1.3观察指标
术后4h、8h、12h、16h、20h、24h、36h、48h各时间节点病人主诉疼痛情况及人数予以处理。
1.4 统计方法
采用SPSS11.5统计软件对资料数据进行分析。p<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1三组病人术后4h均无疼痛主诉，应为硬膜外麻醉效果未消失的原因。
2.2A组病人在术后8h、12h、16h均无痛感，20h、24h、36h均感疼痛，尤以24h剧烈，B组病人在术后仅一例在术后24h有轻微疼痛感，其他病人于各时点均诉无疼痛。
2.3C组病人在术后8h、12h、16h均有不同程度痛感、且需要处理，20h、24h、36h、48h时点诉疼痛能耐受。
2.4结果：A组在术后早期镇痛效果好，C组在术后后期镇痛效果好，B组在术后镇痛效果均好。
三组病人疼痛时点人数见表。A、C与B组比较有统计学意义。
3讨论
阿片受体类镇痛药的代表药吗啡用于硬膜外镇痛在很久之前就有临床应用的报道，但局限它广泛使用的原因主要是：1、术后迟发性的呼吸抑制，无论采取哪种途径给药，呼吸抑制的发生率均在0.1%-1%[1]。2吗啡在硬膜外和鞘内注射时会引起强直-阵挛样发生[2]，但临床少见。3瘙痒症，猴鞘内应用吗啡所致的瘙痒可能是通过μ-受体介导的[3]。4尿潴留。5术后恶心呕吐是困扰患者和麻醉医生的一个严重问题[4-5]，术中阿片类药物的应用是术后发生恶心呕吐的一个危险因素。阿片类药物很可能通过δ-受体刺激位于延髓网状结构极后区（postrema）化学感受器触发带，从而导致恶心呕吐的发生。这些不良反应在现代医学的环境下已基本可以控制。术后迟发性呼吸抑制可通过术后监护的加强予以预防，瘙痒症可以通过纳洛酮拮抗。尿潴留可通过留置导尿72h来解决。术后不再反复应用吗啡，可明显降低术后恶心呕吐的发生率[6]。当然，如果反复在硬膜外推注吗啡这些风险将大大提高，故作者仅使用一次且小剂量，以代替静脉镇痛负荷量难掌握的问题硬膜外推注吗啡后而没有选择硬膜外镇痛是因为硬膜外镇痛也有许多不方便和不良反应：1脊神经伤害2导管折断3导管脱落导致镇痛泵无法使用4病人活动受限等。而静脉镇痛虽然方便，但早期负荷量大小一直是困扰临床麻醉医生的难题。作者选用单次硬膜外先推注小剂量吗啡，术毕再接静脉镇痛泵能使硬膜外和静脉镇痛的优点相叠加、缺点相克服，尤其是用于腰-硬联合麻醉手术后留置导尿管的病人，具有一定的推广性和可行性。
参考文献：
1.Etches RC：Respiratory depression associated with patient-controlled analgesia：A review of eight cases.Can J Anaesth 41：125-132，1994.
2.Parkinson SK，Bailey SL，Little WL，Mueller JB：Myoclonic seizure activity with chronic high-dose spinal opioid administration.Anesthesiology 72：743-745，1990.
3.Ko MC，Naughton NN：An experimental itch model in monkeys：Characterization of intratheacal morphine-induced scratching and antinociception.Anesthesiology 92：795-805，2000.
4.Fisher DM：The” big little prolem”of postoperative nausea and vomiting：Do we know the answer yet？Anesthesiology 87：1271-1273，1997.
5.Tramer MR，Reynolds DJ，Moore RA， McQuay HJ：Efficacy，dosereposonse， and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting：A quantitaive systematic review of randomized placebo-controlled trials.Anesthesiology 87：1277-1289，1997.
6.Langevin S，lessard MR，Trepanier CA，Baribault JP：Alfentanil causesless postoperative nausea and vomiting than equipotent doses of fentanyl or sufentanil in outpatients.Anesthesiology 91：1666-1673，1999.
关键词：吗啡用于硬膜外 联合 静脉镇痛泵
近年来，随着静脉镇痛在临床的广泛使用，术后镇痛的效果以及不良反应的权衡已成为大家日益关注的问题。作者将吗啡硬膜外推注联合静脉镇痛泵的使用可使两种镇痛方法有机结合在一起，从而使镇痛效果更加确切，不良反应相对减少。
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2013-2014年两年内的60例腰-硬联合麻醉下行子宫切除术病人，年龄在35-60岁，ASA分级 Ⅰ-Ⅱ级，其中45-70Kg，心肺功能正常。三组年龄体重无统计学差异（p>0.05）。
1.2方法
病人入室后开放静脉通道，行腰-硬联合麻醉，注药后硬膜外置管。推试验量后检测硬膜外麻醉效果，消毒手术切皮确定麻醉效果满意后。A组：硬膜外推注吗啡2mg/10ml，B组 硬膜外推注吗啡2mg/10ml，C组 硬膜外推注生理盐水10ml。等手术结束关腹膜完成后，B组、C组接静脉镇痛泵，送返病房前三组均拔除硬膜外导管。
1.3观察指标
术后4h、8h、12h、16h、20h、24h、36h、48h各时间节点病人主诉疼痛情况及人数予以处理。
1.4 统计方法
采用SPSS11.5统计软件对资料数据进行分析。p<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1三组病人术后4h均无疼痛主诉，应为硬膜外麻醉效果未消失的原因。
2.2A组病人在术后8h、12h、16h均无痛感，20h、24h、36h均感疼痛，尤以24h剧烈，B组病人在术后仅一例在术后24h有轻微疼痛感，其他病人于各时点均诉无疼痛。
2.3C组病人在术后8h、12h、16h均有不同程度痛感、且需要处理，20h、24h、36h、48h时点诉疼痛能耐受。
2.4结果：A组在术后早期镇痛效果好，C组在术后后期镇痛效果好，B组在术后镇痛效果均好。
三组病人疼痛时点人数见表。A、C与B组比较有统计学意义。
3讨论
阿片受体类镇痛药的代表药吗啡用于硬膜外镇痛在很久之前就有临床应用的报道，但局限它广泛使用的原因主要是：1、术后迟发性的呼吸抑制，无论采取哪种途径给药，呼吸抑制的发生率均在0.1%-1%[1]。2吗啡在硬膜外和鞘内注射时会引起强直-阵挛样发生[2]，但临床少见。3瘙痒症，猴鞘内应用吗啡所致的瘙痒可能是通过μ-受体介导的[3]。4尿潴留。5术后恶心呕吐是困扰患者和麻醉医生的一个严重问题[4-5]，术中阿片类药物的应用是术后发生恶心呕吐的一个危险因素。阿片类药物很可能通过δ-受体刺激位于延髓网状结构极后区（postrema）化学感受器触发带，从而导致恶心呕吐的发生。这些不良反应在现代医学的环境下已基本可以控制。术后迟发性呼吸抑制可通过术后监护的加强予以预防，瘙痒症可以通过纳洛酮拮抗。尿潴留可通过留置导尿72h来解决。术后不再反复应用吗啡，可明显降低术后恶心呕吐的发生率[6]。当然，如果反复在硬膜外推注吗啡这些风险将大大提高，故作者仅使用一次且小剂量，以代替静脉镇痛负荷量难掌握的问题硬膜外推注吗啡后而没有选择硬膜外镇痛是因为硬膜外镇痛也有许多不方便和不良反应：1脊神经伤害2导管折断3导管脱落导致镇痛泵无法使用4病人活动受限等。而静脉镇痛虽然方便，但早期负荷量大小一直是困扰临床麻醉医生的难题。作者选用单次硬膜外先推注小剂量吗啡，术毕再接静脉镇痛泵能使硬膜外和静脉镇痛的优点相叠加、缺点相克服，尤其是用于腰-硬联合麻醉手术后留置导尿管的病人，具有一定的推广性和可行性。
参考文献：
1.Etches RC：Respiratory depression associated with patient-controlled analgesia：A review of eight cases.Can J Anaesth 41：125-132，1994.
2.Parkinson SK，Bailey SL，Little WL，Mueller JB：Myoclonic seizure activity with chronic high-dose spinal opioid administration.Anesthesiology 72：743-745，1990.
3.Ko MC，Naughton NN：An experimental itch model in monkeys：Characterization of intratheacal morphine-induced scratching and antinociception.Anesthesiology 92：795-805，2000.
4.Fisher DM：The” big little prolem”of postoperative nausea and vomiting：Do we know the answer yet？Anesthesiology 87：1271-1273，1997.
5.Tramer MR，Reynolds DJ，Moore RA， McQuay HJ：Efficacy，dosereposonse， and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting：A quantitaive systematic review of randomized placebo-controlled trials.Anesthesiology 87：1277-1289，1997.
6.Langevin S，lessard MR，Trepanier CA，Baribault JP：Alfentanil causesless postoperative nausea and vomiting than equipotent doses of fentanyl or sufentanil in outpatients.Anesthesiology 91：1666-1673，1999.