论文部分内容阅读
【摘要】 目的：观察多模式镇痛方案在腰椎后路手术围手术期中的镇痛效果。方法：随机选择128例腰行椎后路手术患者，分为A、B两组，A组采用多模式镇痛方案，B组采用传统镇痛方案，记录两组患者术后不同时间VAS评分和第一次平卧翻身、下地时间，进行统计学分析。结果：A组术后各个时间段VAS评分和第一次平卧翻身、下床活动时间均低于对照组（P<0.01）。结论：腰椎后路手术围手术期应用多模式镇痛方案取得良好的临床效果，利于术后康复锻炼。
【关键词】 腰椎； 后路手术； 多模式镇痛
骨科患者的术后疼痛评分一般较高，持续时间较长或反复发作，严重影响患者身心健康，降低患者的生活质量[1]。行腰椎后路患者的术后急性疼痛较重，若不能有效控制，会发展为神经病理性或混合性慢性疼痛，延长卧床时间，增加了血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症发生概率。本科从2011年1月-2013年8月对行腰椎后路手术的患者采取超前镇痛的方法，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共128例，男57例，女71例；其中腰椎间盘突出症56例，腰椎骨折36例，腰椎管狭窄症23例，退变性腰椎滑脱13例。均采取全身麻醉，手术方式为腰椎后路半开窗髓核摘除、椎弓根复位内固定、减压、椎间或后外侧植骨融合术。根据入院时间随机分为治疗组（A组）和对照组（B组）。所有患者入院后采用疼痛视觉模拟评分（visualanalogue scale， VAS）评定并记录结果，分值为0～10分，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛；排除长期依赖止痛药及神经功能异常的患者。两组术前VAS评分和年龄、性别以及体重等一般情况组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 镇痛方法 A组：术前3 d口服塞来昔布，
200 mg/次，2次/d，手术当天停服1 d，持续服至术后14 d；切口周围局部浸润注射0.75%罗哌卡因（0.75%罗哌卡因10 mL+肾上腺素0.1 mg+生理盐水50 mL）；术后伤口局部冰敷24 h。
B组：术后伤口局部冰敷24 h。根据情况给药，当疼痛评分为4～6分时，口服盐酸曲马多100 mg；当疼痛评分>6分时，肌注盐酸哌替啶50 mg。
1.3 观察指标 （1）术后疼痛改善情况，术前、术后6 h、3 d、7 d的平卧静止时VAS评分情况。（2）第一次平卧翻身、下地行走时间。
1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料采用 字2检验；若P<0.05则认为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
临床疼痛有炎性及神经性两种，炎性疼痛多是由于组织损伤导致，神经性疼痛则是因神经受损导致；临床疼痛在损伤愈合后仍可持续较长一段时间，其特点是痛觉过敏和痛觉异常，有时出现自发性疼痛，可影响至非损伤区。手术导致的局部创伤会导致大量炎症因子的释放，激活损伤信号受体，通过周围神经，经脊髓后角上传中枢或通过免疫细胞的细胞因子作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，最终引起疼痛。要达到镇痛目的，可通过减少周围致敏、阻滞伤害感受传入以及降低中枢兴奋性三个途径完成。
COX-2是促发炎症的重要诱导酶，在痛觉过敏中有重要的作用[2]；围手术期应用COX-2抑制剂，能快速、持久地减轻患者术后疼痛，且对胃黏膜、血小板及肾脏功能的影响较小[3]；其在围手术期超前应用能有效减少伤害性刺激传入中枢，防止或抑制痛觉敏感化，提高痛阈，有效降低术后疼痛程度[4]。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，能对运动和感觉神经进行分离阻滞，能有效缓解疼痛；另外其有收缩血管的作用，和肾上腺素联合局部使用促进小血管收缩，能有效减少手术失血量，增加了术野清晰度，缩短手术时间。局部冰敷能有效减少伤口出血，降低局部组织的水肿和充血及炎症反应，麻痹局部的神经末梢，减缓神经的传导速度，降低神经敏感度，有效缓解术后疼痛[5]。
术后疼痛的病理生理学机制非常复杂，受多个外周和中枢的受体及感受器的影响，单一的镇痛手段已不能满足临床的需要。所谓多模式镇痛就是采用不同镇痛手段干预术后疼痛，常见的包括术前教育、超前镇痛、术中切口浸润镇痛、术后伤口冰敷以及镇痛泵自控镇痛等，通过小剂量、多类型药物以及不同给药途径来实施镇痛[6-8]。在围手术期采用多种手段干预术后疼痛，不但能取得良好的镇痛效果，而且能减少药物的使用，尤其是传统镇痛方案中阿片类等药物，减少药物不良反应的发生[9-12]。本研究就是根据临床上不同的镇痛方案，设计了以口服COX-2抑制剂超前镇痛、术中切口周围罗哌卡因浸润镇痛以及术后冰敷的多模式镇痛方案；多模式组术后疼痛VAS评分在各个时间段均低于传统组，第一次平卧翻身以及下地时间也少于传统组，表明多模式镇痛方案在腰椎后路手术围手术期应用中取得良好的镇痛效果。
近年来临床上关于多模式镇痛的研究越来越多，积极采用多模式镇痛、超前镇痛，减少阿片类药物的使用，在取得良好镇痛效果的基础上减少药物的副作用，是大家共同研究的目标[13-14]。相对于关节置换术后镇痛的研究，对腰椎手术围手术期镇痛的研究重视不足，需要更多的临床研究来提供更好镇痛方案，缓解患者术后的疼痛，减少术后并发症发生的概率，缩短患者康复周期。
参考文献
[1] 米坤龙， 梁冰， 张永忠.骨科疼痛诊疗分级评分法分析[J]. 实用骨科杂，2013，19（3）： 232-234.
[2] 王浩洋，康鹏德，裴福兴，等.全髋关节置换术后多模式镇痛的有效性及安全性[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（10）：976-980.
[3]何娟，马虹. 帕瑞昔布钠复合舒芬太尼用于胸科术后患者静脉自控镇痛的观察[J]. 临床麻醉学杂志，2011， 27（3） ： 239-241.
[4]陈爽，苏毅，刘沂. 塞来昔布联合帕瑞昔布钠超前镇痛方案对胸腰椎后路手术术后镇痛的效果观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志[J]，2013，23（1）：37-41.
[5] 胡雅斌，顾文飞，卡哈尔·艾肯木，等. 腰椎后路椎间融合术后多模式镇痛的效果评价[J].新疆医学， 2013，43（25）：31-34.
[6] 罗剑刚，李慧，杨聪娴.COX-2 选择性抑制剂治疗疼痛的研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（2）：66-69.
[7] 张金山，李毅中 . 选择性COX-2抑制剂在髋关节置换术围术期镇痛中的应用[J]. 中国老年学杂志， 2013，33（11）：15-16.
[8] 赵辉，温来友，吴震，等. 帕瑞昔布钠超前镇痛对甲状腺次全切除术后疼痛和应激反应的影响[J]. 中国医药导刊， 2010，13（1）：84-86.
[9] 黄兵，温来友，陈建庆，等. 帕瑞昔布钠超前镇痛对乳癌根治术后疼痛的影响[J]. 现代中西医结合杂志， 2011，20（5）：46-48.
[10] 裴旭星，韩雪萍 . 帕瑞昔布钠超前镇痛对食管癌根治术术后疼痛的影响[J]. 中国实用医刊， 2010，37（10）：34-36.
[11] 于大朋，曹明玉，褚海辰 . 帕瑞昔布钠超前镇痛对乳腺癌根治术患者心血管反应及术后疼痛的影响[J]. 广东医学，2011，32（3）：23-25.
[12] 王京，温来友，沈永强，等. 帕瑞昔布钠超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛和应激反应的影响[J]. 临床和实验医学杂志，2012，11（1）：46-48.
[13] 张敏，孙莉 . 帕瑞昔布钠超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 实用药物与临床， 2011，14（2）：91-93.
[14] 张洪，赵刚 . 帕瑞昔布钠超前镇痛对肛门、直肠术后疼痛的作用[J]. 青岛医药卫生， 2010，42（1）：64-66.
（收稿日期：2014-05-05） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 腰椎； 后路手术； 多模式镇痛
骨科患者的术后疼痛评分一般较高，持续时间较长或反复发作，严重影响患者身心健康，降低患者的生活质量[1]。行腰椎后路患者的术后急性疼痛较重，若不能有效控制，会发展为神经病理性或混合性慢性疼痛，延长卧床时间，增加了血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症发生概率。本科从2011年1月-2013年8月对行腰椎后路手术的患者采取超前镇痛的方法，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共128例，男57例，女71例；其中腰椎间盘突出症56例，腰椎骨折36例，腰椎管狭窄症23例，退变性腰椎滑脱13例。均采取全身麻醉，手术方式为腰椎后路半开窗髓核摘除、椎弓根复位内固定、减压、椎间或后外侧植骨融合术。根据入院时间随机分为治疗组（A组）和对照组（B组）。所有患者入院后采用疼痛视觉模拟评分（visualanalogue scale， VAS）评定并记录结果，分值为0～10分，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛；排除长期依赖止痛药及神经功能异常的患者。两组术前VAS评分和年龄、性别以及体重等一般情况组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 镇痛方法 A组：术前3 d口服塞来昔布，
200 mg/次，2次/d，手术当天停服1 d，持续服至术后14 d；切口周围局部浸润注射0.75%罗哌卡因（0.75%罗哌卡因10 mL+肾上腺素0.1 mg+生理盐水50 mL）；术后伤口局部冰敷24 h。
B组：术后伤口局部冰敷24 h。根据情况给药，当疼痛评分为4～6分时，口服盐酸曲马多100 mg；当疼痛评分>6分时，肌注盐酸哌替啶50 mg。
1.3 观察指标 （1）术后疼痛改善情况，术前、术后6 h、3 d、7 d的平卧静止时VAS评分情况。（2）第一次平卧翻身、下地行走时间。
1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料采用 字2检验；若P<0.05则认为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
临床疼痛有炎性及神经性两种，炎性疼痛多是由于组织损伤导致，神经性疼痛则是因神经受损导致；临床疼痛在损伤愈合后仍可持续较长一段时间，其特点是痛觉过敏和痛觉异常，有时出现自发性疼痛，可影响至非损伤区。手术导致的局部创伤会导致大量炎症因子的释放，激活损伤信号受体，通过周围神经，经脊髓后角上传中枢或通过免疫细胞的细胞因子作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，最终引起疼痛。要达到镇痛目的，可通过减少周围致敏、阻滞伤害感受传入以及降低中枢兴奋性三个途径完成。
COX-2是促发炎症的重要诱导酶，在痛觉过敏中有重要的作用[2]；围手术期应用COX-2抑制剂，能快速、持久地减轻患者术后疼痛，且对胃黏膜、血小板及肾脏功能的影响较小[3]；其在围手术期超前应用能有效减少伤害性刺激传入中枢，防止或抑制痛觉敏感化，提高痛阈，有效降低术后疼痛程度[4]。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，能对运动和感觉神经进行分离阻滞，能有效缓解疼痛；另外其有收缩血管的作用，和肾上腺素联合局部使用促进小血管收缩，能有效减少手术失血量，增加了术野清晰度，缩短手术时间。局部冰敷能有效减少伤口出血，降低局部组织的水肿和充血及炎症反应，麻痹局部的神经末梢，减缓神经的传导速度，降低神经敏感度，有效缓解术后疼痛[5]。
术后疼痛的病理生理学机制非常复杂，受多个外周和中枢的受体及感受器的影响，单一的镇痛手段已不能满足临床的需要。所谓多模式镇痛就是采用不同镇痛手段干预术后疼痛，常见的包括术前教育、超前镇痛、术中切口浸润镇痛、术后伤口冰敷以及镇痛泵自控镇痛等，通过小剂量、多类型药物以及不同给药途径来实施镇痛[6-8]。在围手术期采用多种手段干预术后疼痛，不但能取得良好的镇痛效果，而且能减少药物的使用，尤其是传统镇痛方案中阿片类等药物，减少药物不良反应的发生[9-12]。本研究就是根据临床上不同的镇痛方案，设计了以口服COX-2抑制剂超前镇痛、术中切口周围罗哌卡因浸润镇痛以及术后冰敷的多模式镇痛方案；多模式组术后疼痛VAS评分在各个时间段均低于传统组，第一次平卧翻身以及下地时间也少于传统组，表明多模式镇痛方案在腰椎后路手术围手术期应用中取得良好的镇痛效果。
近年来临床上关于多模式镇痛的研究越来越多，积极采用多模式镇痛、超前镇痛，减少阿片类药物的使用，在取得良好镇痛效果的基础上减少药物的副作用，是大家共同研究的目标[13-14]。相对于关节置换术后镇痛的研究，对腰椎手术围手术期镇痛的研究重视不足，需要更多的临床研究来提供更好镇痛方案，缓解患者术后的疼痛，减少术后并发症发生的概率，缩短患者康复周期。
参考文献
[1] 米坤龙， 梁冰， 张永忠.骨科疼痛诊疗分级评分法分析[J]. 实用骨科杂，2013，19（3）： 232-234.
[2] 王浩洋，康鹏德，裴福兴，等.全髋关节置换术后多模式镇痛的有效性及安全性[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（10）：976-980.
[3]何娟，马虹. 帕瑞昔布钠复合舒芬太尼用于胸科术后患者静脉自控镇痛的观察[J]. 临床麻醉学杂志，2011， 27（3） ： 239-241.
[4]陈爽，苏毅，刘沂. 塞来昔布联合帕瑞昔布钠超前镇痛方案对胸腰椎后路手术术后镇痛的效果观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志[J]，2013，23（1）：37-41.
[5] 胡雅斌，顾文飞，卡哈尔·艾肯木，等. 腰椎后路椎间融合术后多模式镇痛的效果评价[J].新疆医学， 2013，43（25）：31-34.
[6] 罗剑刚，李慧，杨聪娴.COX-2 选择性抑制剂治疗疼痛的研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（2）：66-69.
[7] 张金山，李毅中 . 选择性COX-2抑制剂在髋关节置换术围术期镇痛中的应用[J]. 中国老年学杂志， 2013，33（11）：15-16.
[8] 赵辉，温来友，吴震，等. 帕瑞昔布钠超前镇痛对甲状腺次全切除术后疼痛和应激反应的影响[J]. 中国医药导刊， 2010，13（1）：84-86.
[9] 黄兵，温来友，陈建庆，等. 帕瑞昔布钠超前镇痛对乳癌根治术后疼痛的影响[J]. 现代中西医结合杂志， 2011，20（5）：46-48.
[10] 裴旭星，韩雪萍 . 帕瑞昔布钠超前镇痛对食管癌根治术术后疼痛的影响[J]. 中国实用医刊， 2010，37（10）：34-36.
[11] 于大朋，曹明玉，褚海辰 . 帕瑞昔布钠超前镇痛对乳腺癌根治术患者心血管反应及术后疼痛的影响[J]. 广东医学，2011，32（3）：23-25.
[12] 王京，温来友，沈永强，等. 帕瑞昔布钠超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛和应激反应的影响[J]. 临床和实验医学杂志，2012，11（1）：46-48.
[13] 张敏，孙莉 . 帕瑞昔布钠超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 实用药物与临床， 2011，14（2）：91-93.
[14] 张洪，赵刚 . 帕瑞昔布钠超前镇痛对肛门、直肠术后疼痛的作用[J]. 青岛医药卫生， 2010，42（1）：64-66.
（收稿日期：2014-05-05） （本文编辑：陈丹云）