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摘要：目的：探讨重型颅脑损伤患者的术前、术后护理效果。方法：对我院神经外科60例患者采用术前、术后护理，以及健康教育的综合护理。结果：所有患者在综合护理后，都得到了良好的手术效果和术后恢复速度。结论：对重型颅脑损伤患者采用术前、术后，以及出院后的健康教育，可有效提高病人的手术成功率，提高患者的生活质量。
关键词：重型颅脑损伤 手术前 手术后 护理体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.160
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0177-02
有效护理是降低患者颅内压，有效预防脑疝发生的有效途径，对降低死亡率有着非常重要的意义。现将我院神经外科2011年9月至2012年8月手术的60例重型颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下：
1 临床资料
我院自2011年9月至2012年8月手术重型颅脑损伤患者共60例，其中男48例，女12例，年龄7—65岁，其中车祸伤46例，坠落伤9例，斗欧伤5例，硬膜外血肿42例，硬膜下血肿10例，颅内血肿并脑疝8例。
2 护理方法
2.1 术前护理。
2.1.1 意识观察。主要是观察患者入科后的意识是否清醒，是否有嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷的现象，如意识障碍逐渐加重由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重，反之由昏迷状态转入躁动，如抓伤口、拔导管等动作，能遵医嘱举手、睁眼、伸手等，表示病情好转。
2.1.2 瞳孔观察。瞳孔的变化常提示颅脑损伤的病情发展状况。应严密观察瞳孔的大小、形态、对光反应，及时发现脑疝。如一侧瞳孔进行性散大及对光反应迟钝或消失，是诊断小脑幕切迹疝的重要标志之一；双侧瞳孔时大时小，对光反应差或眼球分离现象，即脑干损伤；双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝则可能为脑桥损伤、蛛网膜下腔出血，应排除使用冬眠药物或大量镇静剂等所致。
2.1.3 生命征观察。如患者出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸慢而深，表明颅内压增高，应予以警惕，立即给予处理。如患者出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅而慢，多为脑损伤并脑疝晚期或合并其他脏器损伤引起的失血性休克。体温在脑损伤的早期无太大的变化，如伤后出现高热（>39℃），深昏迷，常表示丘脑下部损伤。而体温不升者应先选择测呼吸，再测脉搏，最后测血压。
2.1.4 抢救措施。保持患者呼吸道通畅，清除口腔、鼻腔、喉部分泌物和呕吐物，并给予氧气吸入（2-5升/分），对深昏迷或呼吸衰竭者行气管插管或气管切开。迅速建立静脉通道，输入20%甘露醇脱水降颅压，减轻脑损害，预防脑疝。并发出血性休克者，尽快止血，快速补充血容量待休克纠正后方可使用脱水剂。有颅底骨折脑脊液鼻漏或耳漏者严禁阻塞外耳道和鼻腔，用无菌纱布或干棉球擦净，并注意观察脑脊的量和颜色。躁动者排除气道阻塞后可给镇静剂，加床栏防止坠床。
2.1.5 术前准备。剃净头发，用安尔碘或75%酒精消毒头部后用消毒帽保护，头部有伤口，出血者，应先止血并用无菌纱布遮盖。
2.2 术后护理。
2.2.1 术后搬运。应特别小心双手托头颈部保持水平位，防止头颈部过度扭曲或振动，要注意保持呼吸道通畅，防止脑室引流管、留置导尿管等脱落、倒流及过度引流。
2.2.2 病情观察。术后6小时内应有30分钟观察神志，瞳孔及生命征1次，待病情稳定后改为1-2小时1次。保持呼吸道通畅，及时请除呼吸道分泌物和呕吐物，防止颈部过曲、过伸或扭曲，昏迷及咳痰困难者，应配合医师尽早行气管切开术。遵医嘱经鼻腔或气管切开氧气吸入。术后48～72小时严密观察有无脑水肿，脑疝的出现。
2.2.3 卧位。麻醉清醒前取平卧位，头偏向健侧或侧卧位，意识清醒且生命征平稳时床头抬高15°～30°，以助于颅内静脉回流改善脑缺血，缓解脑水肿，脑缺氧，从而降低颅内压。术后2小时翻身一次，动作应轻柔，躁动及昏迷者应加床栏，适当约束，防止发生坠床。
2.2.4 切口护理。保持切口敷料清洁干燥，若手术后渗血、渗液透过纱布時，应及时报告医生给予处理，避免切口感染。
2.2.5 引流管护理。妥善固定引流管，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折，位置应低于外耳道。一般脑室内引流时，引流袋固定高度为高出脑室平面10-15cm，硬膜外、硬膜下，皮下引流时引流袋高度与外耳道平齐。注意观察引流液的颜色、量、液面波动情况，不可随意调整引流袋的高度。
2.2.6 输液顺序。应用高渗性和利尿性脱水剂治疗期间，应按医嘱定时使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔时间，应用甘露醇脱水应快速静脉滴入，其它液体滴入速度要慢，每分钟20～30滴，控制液体入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000升，保持每日尿量不少于600升，以免加重颅内压增高。
2.2.7 密切观察术后并发症发生：常见并发症有颅内出血、脑水肿、中枢性高热、胃肠道出血、切口感染和颅内感染、尿崩症、外伤性癫痫。
2.3 健康教育。
2.3.1 指导患者应保持充足睡眠，有利于增进食欲恢复体力、增强机体抵抗力，卧床时抬高床头15°-30°，有利于降低颅内压，减轻头痛等不适。
2.3.2 指导患者应避免诱发颅内压升高的因素，如咳嗽、用力排便、情绪激动、外出等。出现神志改变，头痛加剧等症状，应立即报告医护人员。
2.3.3 有癫痫发作史的患者指导按时服药，不可中断，以免诱发癫痫大发作。注意安全，防止跌倒摔伤。
2.3.4 出院后，指导定期门诊随访复查CT，以便了解病情变化。颅骨缺损者外出时戴好帽子，并有家属陪护，防止发生意外。颅骨缺损的修补，一般需要在术后半年行修补术。
2.4 统计学处理。采用SPSS16.0统计学软件对各组的临床数据进行处理和分析，护理效果采用率表示，计量资料用t检验，对各组护理效果进行比较得出P<0.05，即各组之间差异具有显著性，具有统计学意义。
3 结果
所有患者在综合护理后，都得到了良好的手术效果和术后恢复速度。
4 讨论
重型颅脑损伤是神经外科常见病，多由于车祸、高空坠落，头部外伤等暴力作用于头部后造成脑组织器质性损伤，脑组织出现不同程度的出血、水肿、肿胀，易发生意识障碍，中枢性高热，呼吸、循环衰竭等并发症。重型颅脑损伤患者由于发病急，伤势重危且复杂多变，死亡率极高，因此手术前准备必须争分夺秒。本次研究证明，对60例患者采用术前、术后护理，治疗效果明显，可临床推广使用。
关键词：重型颅脑损伤 手术前 手术后 护理体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.160
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0177-02
有效护理是降低患者颅内压，有效预防脑疝发生的有效途径，对降低死亡率有着非常重要的意义。现将我院神经外科2011年9月至2012年8月手术的60例重型颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下：
1 临床资料
我院自2011年9月至2012年8月手术重型颅脑损伤患者共60例，其中男48例，女12例，年龄7—65岁，其中车祸伤46例，坠落伤9例，斗欧伤5例，硬膜外血肿42例，硬膜下血肿10例，颅内血肿并脑疝8例。
2 护理方法
2.1 术前护理。
2.1.1 意识观察。主要是观察患者入科后的意识是否清醒，是否有嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷的现象，如意识障碍逐渐加重由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重，反之由昏迷状态转入躁动，如抓伤口、拔导管等动作，能遵医嘱举手、睁眼、伸手等，表示病情好转。
2.1.2 瞳孔观察。瞳孔的变化常提示颅脑损伤的病情发展状况。应严密观察瞳孔的大小、形态、对光反应，及时发现脑疝。如一侧瞳孔进行性散大及对光反应迟钝或消失，是诊断小脑幕切迹疝的重要标志之一；双侧瞳孔时大时小，对光反应差或眼球分离现象，即脑干损伤；双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝则可能为脑桥损伤、蛛网膜下腔出血，应排除使用冬眠药物或大量镇静剂等所致。
2.1.3 生命征观察。如患者出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸慢而深，表明颅内压增高，应予以警惕，立即给予处理。如患者出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅而慢，多为脑损伤并脑疝晚期或合并其他脏器损伤引起的失血性休克。体温在脑损伤的早期无太大的变化，如伤后出现高热（>39℃），深昏迷，常表示丘脑下部损伤。而体温不升者应先选择测呼吸，再测脉搏，最后测血压。
2.1.4 抢救措施。保持患者呼吸道通畅，清除口腔、鼻腔、喉部分泌物和呕吐物，并给予氧气吸入（2-5升/分），对深昏迷或呼吸衰竭者行气管插管或气管切开。迅速建立静脉通道，输入20%甘露醇脱水降颅压，减轻脑损害，预防脑疝。并发出血性休克者，尽快止血，快速补充血容量待休克纠正后方可使用脱水剂。有颅底骨折脑脊液鼻漏或耳漏者严禁阻塞外耳道和鼻腔，用无菌纱布或干棉球擦净，并注意观察脑脊的量和颜色。躁动者排除气道阻塞后可给镇静剂，加床栏防止坠床。
2.1.5 术前准备。剃净头发，用安尔碘或75%酒精消毒头部后用消毒帽保护，头部有伤口，出血者，应先止血并用无菌纱布遮盖。
2.2 术后护理。
2.2.1 术后搬运。应特别小心双手托头颈部保持水平位，防止头颈部过度扭曲或振动，要注意保持呼吸道通畅，防止脑室引流管、留置导尿管等脱落、倒流及过度引流。
2.2.2 病情观察。术后6小时内应有30分钟观察神志，瞳孔及生命征1次，待病情稳定后改为1-2小时1次。保持呼吸道通畅，及时请除呼吸道分泌物和呕吐物，防止颈部过曲、过伸或扭曲，昏迷及咳痰困难者，应配合医师尽早行气管切开术。遵医嘱经鼻腔或气管切开氧气吸入。术后48～72小时严密观察有无脑水肿，脑疝的出现。
2.2.3 卧位。麻醉清醒前取平卧位，头偏向健侧或侧卧位，意识清醒且生命征平稳时床头抬高15°～30°，以助于颅内静脉回流改善脑缺血，缓解脑水肿，脑缺氧，从而降低颅内压。术后2小时翻身一次，动作应轻柔，躁动及昏迷者应加床栏，适当约束，防止发生坠床。
2.2.4 切口护理。保持切口敷料清洁干燥，若手术后渗血、渗液透过纱布時，应及时报告医生给予处理，避免切口感染。
2.2.5 引流管护理。妥善固定引流管，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折，位置应低于外耳道。一般脑室内引流时，引流袋固定高度为高出脑室平面10-15cm，硬膜外、硬膜下，皮下引流时引流袋高度与外耳道平齐。注意观察引流液的颜色、量、液面波动情况，不可随意调整引流袋的高度。
2.2.6 输液顺序。应用高渗性和利尿性脱水剂治疗期间，应按医嘱定时使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔时间，应用甘露醇脱水应快速静脉滴入，其它液体滴入速度要慢，每分钟20～30滴，控制液体入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000升，保持每日尿量不少于600升，以免加重颅内压增高。
2.2.7 密切观察术后并发症发生：常见并发症有颅内出血、脑水肿、中枢性高热、胃肠道出血、切口感染和颅内感染、尿崩症、外伤性癫痫。
2.3 健康教育。
2.3.1 指导患者应保持充足睡眠，有利于增进食欲恢复体力、增强机体抵抗力，卧床时抬高床头15°-30°，有利于降低颅内压，减轻头痛等不适。
2.3.2 指导患者应避免诱发颅内压升高的因素，如咳嗽、用力排便、情绪激动、外出等。出现神志改变，头痛加剧等症状，应立即报告医护人员。
2.3.3 有癫痫发作史的患者指导按时服药，不可中断，以免诱发癫痫大发作。注意安全，防止跌倒摔伤。
2.3.4 出院后，指导定期门诊随访复查CT，以便了解病情变化。颅骨缺损者外出时戴好帽子，并有家属陪护，防止发生意外。颅骨缺损的修补，一般需要在术后半年行修补术。
2.4 统计学处理。采用SPSS16.0统计学软件对各组的临床数据进行处理和分析，护理效果采用率表示，计量资料用t检验，对各组护理效果进行比较得出P<0.05，即各组之间差异具有显著性，具有统计学意义。
3 结果
所有患者在综合护理后，都得到了良好的手术效果和术后恢复速度。
4 讨论
重型颅脑损伤是神经外科常见病，多由于车祸、高空坠落，头部外伤等暴力作用于头部后造成脑组织器质性损伤，脑组织出现不同程度的出血、水肿、肿胀，易发生意识障碍，中枢性高热，呼吸、循环衰竭等并发症。重型颅脑损伤患者由于发病急，伤势重危且复杂多变，死亡率极高，因此手术前准备必须争分夺秒。本次研究证明，对60例患者采用术前、术后护理，治疗效果明显，可临床推广使用。