论文部分内容阅读
肝脏是人体重要的代谢器官，对人体内糖的贮存、分解和血糖调节起着关键作用。同时，肝脏也是胰岛素的主要靶组织。肝功能水平异常时极易发生糖代谢紊乱，出现糖耐量减退或糖尿病，这种继发于肝实质损害的糖尿病被称为肝源性糖尿病[1]。现将我院在2008年12月～2012年12月收治肝硬化引起的肝源性糖尿病90例临床资料进行回顾分析。
1.临床资料：
1.1研究对象：我院在2008年12月～2012年12月共收治90例，其中男75 例，女15 例，年龄42～69 岁，平均年龄56.2岁，病程9～20 年不等。其中肝炎肝硬化50例，酒精性肝硬化15例，自身免疫性肝病12例，混合型肝硬化6例，隐源性肝硬化1例，其他原因肝硬化（包括胆汁淤积性肝硬化、布一加综合征、心源性肝硬化）6例。Child—Pugh分级A级16例，B级45例，C级29例。临床表现：有乏力、纳差者34 例，恶心、呕吐者8 例，腹胀者33 例，消化道出血15 例，黄疸29 例，腹水31 例，胸水5 例，肝性脑病3 例。大多数患者糖尿病的 “三多一少”症状不明显，无一例发生糖尿病神经及血管并发症。肝功：谷氨酸氨基转移酶45.0～867.3U/L、总胆红素10.1～358.5μmol/L、白蛋白21.5 ～35.6g/L； 空腹血糖輕度增高（7.8 ～11.1mmol/L）49 例、中度增高（11.2～14.9mmol/L）25 例、重度增高（>15.0mmol/L）14 例，有2 例入院空腹血糖正常，餐后2h 血糖>11.1mmol/L。
1.2肝功能与血糖关系：对于肝源性糖尿病轻型病例，测定空腹血糖的同时还测定了空腹胰岛素水平，并且计算了胰岛素敏感指数（ISI=1/空腹血糖×空腹胰岛素）。Child A级16例，平均空腹血糖8.8mmol/L、平均空腹胰岛素14.2U/L、平均胰岛素敏感性指数（ISI）0.
008；Child B级45例，平均空腹血糖9.5mm01/L、平均空腹胰岛素l 5.3U/L、平均胰岛素敏感性指数（ISI）0.007；Child C级29例，平均空腹血糖10.7mmol/L、平均空腹胰岛素18.7U/L、平均胰岛素敏感性指数（ISI）0.005。
1.3治疗方法 90例患者均在休息、保肝、营养支持、防治并发症的前提下控制血糖，轻、中度血糖升高的患者，可使高血糖、糖耐量恢复正常，如果血糖控制不佳，可应用小剂量α- 葡萄糖苷酶抑制剂或小剂量胰岛素，避免应用其他口服降糖药。重症患者在控制饮食、
改善肝功能基础上尽早加用胰岛素，从小剂量开始调节需用量，血糖大都控制良好，疗效满意，血糖随肝硬化病情好转而下降。治疗过程中有时可出现低血糖，尤其是夜间低血糖情况。
2 结果
本组资料显示肝源性糖尿病有以下临床特点：①多发生于男性，以中老年患者较多见，这
可能与肝硬化多见于男性有关；②典型的多饮多尿多食症状、慢性并发症少见；⑧糖尿病轻重与肝损害程度成正比，随着肝功能恶化，血糖也出现明显异常，肝功能C级血糖重度增高达50%；④肝硬化患者的血清胰岛素水平显著增高，胰岛素敏性指数（ISI下降，说明肝硬化患者存在着胰岛素抵抗；⑤肝硬化患者的Child-Pugh分级与胰岛素水平呈正相关，与ISI呈负相关，说明胰岛素抵抗与Child分级相关，即随肝硬化程度的加重，胰岛素
抵抗的程度也越重。
3 讨论
肝源性糖尿病发病机制目前尚不明确，可能的机制是肝硬化时肝功能障碍，肝脏胰岛素灭活减少，引起高胰岛素血症，进而引起外周组织的胰岛素抵抗，胰岛B细胞分泌相对减少，胰岛素分泌代偿性增加，长期代偿性分泌增加可致胰岛8细胞功能衰竭，造成胰岛素分泌绝对不足，引起糖尿病。肝炎病毒除侵犯肝脏组织外，还可直接损伤胰腺组织，破坏胰岛8细胞的分泌功能，引起血糖升高。肝硬化时多伴有门体分流、侧支循环开放，使肝脏摄取胰岛素减少，同时肝脏灭活功能减弱，拮抗胰岛素的胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素等血浆浓度增高，产生外周组织的胰岛素抵抗。肝脏受损时，肝内葡萄糖激酶、糖原合成酶活动失常，影响葡萄糖的利用和转化，加上肝病的自身免疫作用，常可累及胰腺，胰岛素分泌绝对不足导致血糖升高。肝硬化时血浆白蛋白明显减少，结合皮质醇减少，游离皮质醇增加，促进糖异生血糖升高。临床上肝源性糖尿病并不少见，多继发于肝硬化。在继发了肝源性糖尿病的同时，往往也加重了肝损害。肝源性糖尿病往往不典型的三多一少症状，临床上易漏诊。因此，我们在接收治疗肝病患者时，常规行血糖测定；在治疗肝病患者的过程中，若出现病情加重或并发症时，应及时测定血糖。做到早期诊断肝源性糖尿病，一旦发现，根据血糖升高情况及时采取措施，轻、中度升高予以饮食控制，避免髙糖饮食，给予高蛋白、高纤维素、低脂肪饮食，控制不佳及重度患者，尽早应用胰岛素，从小剂量开始；尽量避免口服降糖药，以免加重病情。及时治疗高血糖，提高疾病疗效，改善患者预后，降低患者病死率。由于肝源性糖尿病既有糖代谢紊乱，又有不同程度肝损害，给肝病与糖尿病的治疗增加了难度，治疗上应兼顾肝病、糖尿病两方面。另外多数学者认为肝源性糖尿病的血糖控制水平可稍高于原发性糖尿病，以保证肝脏有较多的血糖供应，有利于肝功能的改善 [2]。
参考文献：
[1] Sibley SD，Palmer JP，Hirseh IB，et a1.Visceral obesity，hepaticlipa activity，and dyslipidemia in type 1 diabetes.J Cliff Endocrinol Metab，2003，88（7）：3379-3384.
[2]李莉，成军，纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展.世界华人消化杂志，2004，12（7）：1659—1662.
1.临床资料：
1.1研究对象：我院在2008年12月～2012年12月共收治90例，其中男75 例，女15 例，年龄42～69 岁，平均年龄56.2岁，病程9～20 年不等。其中肝炎肝硬化50例，酒精性肝硬化15例，自身免疫性肝病12例，混合型肝硬化6例，隐源性肝硬化1例，其他原因肝硬化（包括胆汁淤积性肝硬化、布一加综合征、心源性肝硬化）6例。Child—Pugh分级A级16例，B级45例，C级29例。临床表现：有乏力、纳差者34 例，恶心、呕吐者8 例，腹胀者33 例，消化道出血15 例，黄疸29 例，腹水31 例，胸水5 例，肝性脑病3 例。大多数患者糖尿病的 “三多一少”症状不明显，无一例发生糖尿病神经及血管并发症。肝功：谷氨酸氨基转移酶45.0～867.3U/L、总胆红素10.1～358.5μmol/L、白蛋白21.5 ～35.6g/L； 空腹血糖輕度增高（7.8 ～11.1mmol/L）49 例、中度增高（11.2～14.9mmol/L）25 例、重度增高（>15.0mmol/L）14 例，有2 例入院空腹血糖正常，餐后2h 血糖>11.1mmol/L。
1.2肝功能与血糖关系：对于肝源性糖尿病轻型病例，测定空腹血糖的同时还测定了空腹胰岛素水平，并且计算了胰岛素敏感指数（ISI=1/空腹血糖×空腹胰岛素）。Child A级16例，平均空腹血糖8.8mmol/L、平均空腹胰岛素14.2U/L、平均胰岛素敏感性指数（ISI）0.
008；Child B级45例，平均空腹血糖9.5mm01/L、平均空腹胰岛素l 5.3U/L、平均胰岛素敏感性指数（ISI）0.007；Child C级29例，平均空腹血糖10.7mmol/L、平均空腹胰岛素18.7U/L、平均胰岛素敏感性指数（ISI）0.005。
1.3治疗方法 90例患者均在休息、保肝、营养支持、防治并发症的前提下控制血糖，轻、中度血糖升高的患者，可使高血糖、糖耐量恢复正常，如果血糖控制不佳，可应用小剂量α- 葡萄糖苷酶抑制剂或小剂量胰岛素，避免应用其他口服降糖药。重症患者在控制饮食、
改善肝功能基础上尽早加用胰岛素，从小剂量开始调节需用量，血糖大都控制良好，疗效满意，血糖随肝硬化病情好转而下降。治疗过程中有时可出现低血糖，尤其是夜间低血糖情况。
2 结果
本组资料显示肝源性糖尿病有以下临床特点：①多发生于男性，以中老年患者较多见，这
可能与肝硬化多见于男性有关；②典型的多饮多尿多食症状、慢性并发症少见；⑧糖尿病轻重与肝损害程度成正比，随着肝功能恶化，血糖也出现明显异常，肝功能C级血糖重度增高达50%；④肝硬化患者的血清胰岛素水平显著增高，胰岛素敏性指数（ISI下降，说明肝硬化患者存在着胰岛素抵抗；⑤肝硬化患者的Child-Pugh分级与胰岛素水平呈正相关，与ISI呈负相关，说明胰岛素抵抗与Child分级相关，即随肝硬化程度的加重，胰岛素
抵抗的程度也越重。
3 讨论
肝源性糖尿病发病机制目前尚不明确，可能的机制是肝硬化时肝功能障碍，肝脏胰岛素灭活减少，引起高胰岛素血症，进而引起外周组织的胰岛素抵抗，胰岛B细胞分泌相对减少，胰岛素分泌代偿性增加，长期代偿性分泌增加可致胰岛8细胞功能衰竭，造成胰岛素分泌绝对不足，引起糖尿病。肝炎病毒除侵犯肝脏组织外，还可直接损伤胰腺组织，破坏胰岛8细胞的分泌功能，引起血糖升高。肝硬化时多伴有门体分流、侧支循环开放，使肝脏摄取胰岛素减少，同时肝脏灭活功能减弱，拮抗胰岛素的胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素等血浆浓度增高，产生外周组织的胰岛素抵抗。肝脏受损时，肝内葡萄糖激酶、糖原合成酶活动失常，影响葡萄糖的利用和转化，加上肝病的自身免疫作用，常可累及胰腺，胰岛素分泌绝对不足导致血糖升高。肝硬化时血浆白蛋白明显减少，结合皮质醇减少，游离皮质醇增加，促进糖异生血糖升高。临床上肝源性糖尿病并不少见，多继发于肝硬化。在继发了肝源性糖尿病的同时，往往也加重了肝损害。肝源性糖尿病往往不典型的三多一少症状，临床上易漏诊。因此，我们在接收治疗肝病患者时，常规行血糖测定；在治疗肝病患者的过程中，若出现病情加重或并发症时，应及时测定血糖。做到早期诊断肝源性糖尿病，一旦发现，根据血糖升高情况及时采取措施，轻、中度升高予以饮食控制，避免髙糖饮食，给予高蛋白、高纤维素、低脂肪饮食，控制不佳及重度患者，尽早应用胰岛素，从小剂量开始；尽量避免口服降糖药，以免加重病情。及时治疗高血糖，提高疾病疗效，改善患者预后，降低患者病死率。由于肝源性糖尿病既有糖代谢紊乱，又有不同程度肝损害，给肝病与糖尿病的治疗增加了难度，治疗上应兼顾肝病、糖尿病两方面。另外多数学者认为肝源性糖尿病的血糖控制水平可稍高于原发性糖尿病，以保证肝脏有较多的血糖供应，有利于肝功能的改善 [2]。
参考文献：
[1] Sibley SD，Palmer JP，Hirseh IB，et a1.Visceral obesity，hepaticlipa activity，and dyslipidemia in type 1 diabetes.J Cliff Endocrinol Metab，2003，88（7）：3379-3384.
[2]李莉，成军，纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展.世界华人消化杂志，2004，12（7）：1659—1662.