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【摘要】 目的 探讨呼吸机相关肺炎（VAP）病原学分布特点。方法 回顾分析笔者所在医院ICU内56例肺炎患者的临床资料。结果 检出致病菌82株，其中革兰阴性细菌（G-菌）占67.07%(55株)，革兰阳性细菌（G+菌）占20.73%（17株），真菌占12.20%(10株)；前4位致病菌分别为铜绿假单胞菌（28株）、肺炎克雷伯杆菌（13株）、白色念球菌（10株）、金黄色葡萄球菌（8株）。药敏结果显示这类菌株耐药现象严重。结论 呼吸机相关性肺炎病原菌以G-菌为主，普遍存在耐药性。选择敏感抗生素可提高肺炎治愈率。
【关键词】 机械通气； 肺炎； 病原学； 重症监护室
Analysis of treatment on 56 cases of ventilator-associated pneumonia in ICU MA Lin-jian, FU Qiang-heng,WU Xian-chuan,WANG Yuan-qiao.The Second Hospital of Dazhou, Si chuan 635000, China
【Abstract】 Objective to investigate the pathogen spectrum distribution and antimicrobial resistance in ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods 56 cases of VAP were analysed retrospectively.Results 82 pathogen strains were isolated by bacterial culture,in which Gram-negative bacteria accounted for 67.07%(55strains),Gram-positive bacteria 20.73%,and fungi 12.20%(10strains).p.aeruginose(28strains),p.Klebsiella(13strains),moniliasis(10 strains)and S. aureus (8 strains ) were the four common kinds of pathogens. All of them showed drug-resistance to antibiotics.Conclusion Gram-negative bacteria are the most common pathogens of pneumonia isolated from patients with mechanical ventilation in ICU. Sensitive antibiotics should be selected based on the drug sensitive tests to improve the curative rate for VAP.
【Key words】 Mechanical ventilation; Pneumonia; Pathogens; ICU
機械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，但容易发生呼吸机相关性肺炎（VAP）。VAP是机械通气中的常见并发症，是医院内获得性肺炎病死的重要原因之一，随着机械通气技术在呼吸衰竭抢救治疗中的应用增多，VAP已经引起有关人员的高度重视,特别是在ICU内。了解VAP病原菌分布及耐药监测情况，对防治VAP有重要指导意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月~2010年11月住笔者所在医院ICU的机械通气403例患者发生VAP 56例，其中，男32例，女24例，年龄14~77岁，平均（58±5）岁。呼吸机通气时间>72 h，同时进行心电、血压、血氧饱和度持续监测。基础原发病：慢性阻塞性肺疾病16例，脑血管意外10例，重度格林-巴利综合征1例，重症胸外伤8例，胸腹联合伤4例，脑外伤12例，药物中毒5例。
1.2 诊断标准 VAP临床诊断，机械通气48 h以上或撤机拔管48 h，具备以下2项或2项以上表现者入选本研究［1］；(1)发热，体温>38 ℃或较基础体温升高1 ℃。(2)外周血常规WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L伴有核左移。(3)咯脓痰，呼吸道脓性分泌物培养出潜在的致病菌。(4)有肺实变体征或可以闻及干湿啰音。(5)X钱胸片显示肺部出现新的或进展浸润灶而不能用其它原因解释。
1.3 标本采集 56例采用无菌吸痰管从气管插管采集下呼吸道分泌物进行病原菌培养。气管插管或者气管切开立刻取样培养2次；使用呼吸机>72 h后取样培养2次。取样时将样本置灭菌容器内，立即送细菌室作细菌培养，连续2次培养出同一优势菌株被确定为致病菌。
1.4 细菌鉴定及药敏试验 采用VITEK-AMS全自动微生物鉴定系统（法国梅里埃公司制造）进行鉴定及药敏试验。质控标准菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌（ATCC27853）。
2 结果
2.1 菌株分布 56例患者第1次培养出菌株49株，其中草绿色链球菌15株，燥奈瑟氏菌13株，肺炎克雷伯杆菌9株，类白喉菌7株，微球菌3株。卡他球菌2株，其中致病菌2株。第2次培养出菌株82株，其中铜绿假单胞菌28株，嗜麦芽假单胞菌6株，恶息假单胞菌5株，鲍曼复合不动杆菌4株，肺炎克雷伯杆11株，阴沟肠杆菌1株，金黄色葡萄球菌8株，表皮葡萄球菌4株，粪肠球菌3株，链球菌2株，10株真菌为白色念球菌。同时存在2种或2种以上细菌的有15例，占26.79%，革兰阴性细菌（G-）占67.07%（55株），革兰阳性细菌（G+）占20.73%(17株)，真菌占12.20%(10株)。
2.2 病原体对常用抗菌药物的耐药情况 10株白色念珠菌对5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感，而对咪康唑、酮康唑耐药。革兰阳性菌及革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药情况见表1和表2。从表1看，万古霉素对四种G+菌均敏感。从表2看，亚安培南的耐药率最低。
3 讨论
VAP是一种机械通气患者发生的院内感染性疾病，是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在机械通气过程中所获得的感染。VAP是ICU患者院内获得性感染的主要病因之一，是影响机械通气患者病死率的独立因素。在ICU病房，VAP发生率达9％～27％，病死率高达20％～50％。在抗生素治疗不当的病例及多重耐菌感染病例的病死率可达70％［2］。本组56例的病死率高达51.8%（29/56）。
3.1 VAP的诱发因素
3.1.1 年龄及基础疾病所致全身免疫力下降 本组56例VAP患者中，47例年龄>60岁，年老体弱的机械通气患者，因其机体抵抗力较低，较其他人群更容易发生肺部感染。本组病例大多患有COPD、肺部感染、胸部外伤、多脏器功能不全等严重疾病，基础疾病的严重程度本身是引起VAP的重要发病因素。
3.1.2 呼吸道防御功能减弱 气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能，使外界直接与下呼吸道相通，鼻腔和口腔的生理防御功能消失。插管及吸痰时负压对气管黏膜的损伤，降低了局部抵抗力；正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻；机械通气过程中，人-机对抗，使用镇静剂，咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失。机械通气时间越长，气道损伤越严重，感染率越高。
3.1.3 自身菌群的移位 口咽部、胃肠道定植菌是机械通气并发肺部感染的重要来源。气管插管或气管切开的患者，口咽部感觉迟钝，咳嗽反射减弱或消失，无力吞咽口咽分泌物及反流至口腔的胃肠液而导致液体吸入气管；口咽部的细菌沿气管插管的管壁直接向下蔓延至支气管-肺部；胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管误吸入肺。气管导管刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌生长，仰卧位增加了患者细菌吸入和定值的危险。
3.1.4 消毒隔离制度不严格 ICU是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小。医务人员如未能做到不同操作前后严格洗手或更换手套，可使病原菌在手-环境-物品之间循环污染而致交叉感染。
3.1.5 无菌操作不严，吸痰操作不规范 吸痰除因操作者将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入。侵入性操作是发生院内感染的另一种主要因素，病原菌耐药率高常常是混合感染。
3.1.6 药物因素 长期使用广谱抗生素及糖皮质激素，易诱导菌株耐药，菌群移位及真菌感染。
3.1.7 呼吸机使用时间过长 有报道，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染［3］。本组56例中只有2例发生在使用呼吸机后的3 d内，约占3.57％，发生在5 d内者9例，约占16.07％，发生在7 d以上者45例，占约80.36％。
3.2 VAP的防治
3.2.1 严格执行消毒隔离制度，保持手卫生 对医护人员进行VAP相关知识的培训，对于预防院内感染是很重要的。医务人员要接触患者而且进行大量的操作，一些导致VAP的病原微生物就是通過ICU医护人员的手污染或器械污染而传播的。医护人员在接触患者前后，应按六步洗手法规范洗手，是预防VAP的重要措施。病房内加强空气消毒，有条件的可行层流净化消毒；呼吸机管道、湿化罐应每周更换、消毒，冷凝水应及时倾倒、严禁倒在地上；对特殊感染的患者，如MRSA患者，应严格隔离并做好各种防护措施。
3.2.2 加强患者口腔护理与半卧位 机械通气的患者大部分时间处于平卧位，而平卧位可能增加胃肠分泌物逆流和口咽部分泌物误吸的机会。半卧位利用体位的抗逆流作用，能减少胃肠内容物的反流，可最大限度减少菌群移位。(1)在病情允许情况下尽量将床头抬高30°~45°，以减少胃内容物返流。(2)加强口腔护理，通过对患者牙齿、口腔的清洁可明显减少口咽部细菌定植，对吸入性肺炎有预防作用。(3)选择小口径胃管，确保胃管插入胃内，用微量泵持续输注肠内营养液，防止胃内压增高，经常检查是否有胃内潴留，注意有无腹胀及肠鸣音情况，必要时调整营养液的输注速度和量。（4）使用胃动力药物。（5）气管插管或气管切开者气囊内压宜保持在25~30 cm H2O。
3.2.3 加强排痰引流 机械通气的患者每1～2 h翻身拍背1次，也可用自动排痰机。吸痰前给予100％氧气过度通气，吸氧3 min。每次吸痰时间＜15 s。掌握正确的吸痰技术，成人吸痰压力<53.3 kPa；吸痰管插入应迅速、轻柔、准确，确保正压进负压出，吸痰时应左右旋转，向上提出，每次吸痰时间<15 s；先吸气道内的分泌物，再吸口鼻腔的分泌物；最好使用一次性吸痰管；按需适时吸痰，避免在餐后30 min内吸痰。吸痰过程应严格执行无菌操作。Smulders等［4］提出了间歇性声门下吸引的方法，此方法能有效预防VAP且黏膜损伤发生率明显降低。
3.2.4 加强呼吸机管道和相关物品的管理 呼吸机通气回路中的冷凝水内有细菌定植，集水杯应放在呼吸回路的最低位置，避免倒流入肺，应及时倾去集水杯内的冷凝水。呼吸回路是细菌寄居的重要部位，细菌来自患者的呼吸道。使用一次性呼吸回路，每周更换一次；呼吸回路内有血、分泌物等污染时应立即更换，从而减少VAP的发生。
3.2.5 缩短机械通气时间 根据“感染控制窗”，按照有创-无创序贯通气策略，尽早脱机拔管，从而减少VAP的发生。在整个机械通气过程中，VAP危险性平均每天增加1％～3％［5］。
3.2.6 增强机体免疫力 凡使用机械通气的患者，应给予足够的营养支持，可选用胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，以提高机体抵抗力。鼻饲供给营养者，应行清流质饮食，少量多餐，加强营养支持。给予细胞免疫和体液免疫治疗，增强机体免疫防御功能。强化胰岛素治疗，严格控制血糖在6~10 mmol/L。危重患者血糖升高，将加重感染，使感染难以控制。严格控制血糖水平被认为是控制感染的一部分，有研究表明，控制血糖于正常水平可使并发血源性感染的概率降低46％［6］。
3.2.7 抗生素的合理应用 长期行机械通气的患者，每周常规作口咽部及下呼吸道痰液细菌培养，根据药敏结果选用针对性强的抗生素。一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。本组56例第1次培养阳性39例，占69.64％，第2次培养阳性14例，占25％，二次培养阳性率94.64％。本组中培养菌革兰阴性杆菌以绿脓杆菌，大肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌为主，阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主。药敏试验敏感抗菌素依次为万古霉素、泰能，头孢三嗪、头孢哌酮钠/舒巴坦钠，头孢他啶，丁胺卡那霉素。一旦疑诊，在没有痰培养结果前均在先行使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠的基础上根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素。有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能、万古霉素作为为最终选择，一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。由于革兰阴性菌比如铜绿假单胞菌、广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌以及革兰阳性细菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌更具有多重耐药性，所以早期应用广谱抗生素适合怀疑VAP的多数患者的治疗［7］。多数VAP患者接受正确的抗生素治疗1周是安全、有效的［8］。VAP发病率高，病死率高，治疗困难，加强预防是关键。患者采取床头抬高30°~45°、加强口咽部护理、声门下密闭式吸痰、严格洗手、定期更换呼吸机管道等是重要的VAP预防措施，可减少机械通气患者VAP的发生率。根据痰培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗VAP，可提高VAP的治愈率。
参考文献
［1］ 蔡少华，张进川，钱桂生.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展.中国危重病急救医学，2000，12：566-569.
［2］ American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated, and healthcare associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.
［3］ 刘亚平，韩江娜，马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎.中华结核和呼吸杂志，2001,24(8):508-509.
［4］ Mulders K, Van Der Heaven H,Weers Pothoff I, et al. A randomized clinical trial of intermittent subtleties secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation.Chest，2002,121(3):858-862.
［5］ 蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策策略.国外医学内科学分册，2000,27(6):242-245.
［6］ American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.
［7］ Rello J，Vidaur L，Sandiumenge A，et al.De escalation therapy in ventilator associated pneumonia.Crit Care Med，2004,32(11):2183-2190.
［8］ VidaurL，Sirgo G，Rodriguez，et al. Clinical approach to the patient with suspected ventilator associated pneumonia.Respire Care，2005,50(7):965-974.
（收稿日期：2010-12-09）
（本文编辑：郎威）
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【关键词】 机械通气； 肺炎； 病原学； 重症监护室
Analysis of treatment on 56 cases of ventilator-associated pneumonia in ICU MA Lin-jian, FU Qiang-heng,WU Xian-chuan,WANG Yuan-qiao.The Second Hospital of Dazhou, Si chuan 635000, China
【Abstract】 Objective to investigate the pathogen spectrum distribution and antimicrobial resistance in ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods 56 cases of VAP were analysed retrospectively.Results 82 pathogen strains were isolated by bacterial culture,in which Gram-negative bacteria accounted for 67.07%(55strains),Gram-positive bacteria 20.73%,and fungi 12.20%(10strains).p.aeruginose(28strains),p.Klebsiella(13strains),moniliasis(10 strains)and S. aureus (8 strains ) were the four common kinds of pathogens. All of them showed drug-resistance to antibiotics.Conclusion Gram-negative bacteria are the most common pathogens of pneumonia isolated from patients with mechanical ventilation in ICU. Sensitive antibiotics should be selected based on the drug sensitive tests to improve the curative rate for VAP.
【Key words】 Mechanical ventilation; Pneumonia; Pathogens; ICU
機械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，但容易发生呼吸机相关性肺炎（VAP）。VAP是机械通气中的常见并发症，是医院内获得性肺炎病死的重要原因之一，随着机械通气技术在呼吸衰竭抢救治疗中的应用增多，VAP已经引起有关人员的高度重视,特别是在ICU内。了解VAP病原菌分布及耐药监测情况，对防治VAP有重要指导意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月~2010年11月住笔者所在医院ICU的机械通气403例患者发生VAP 56例，其中，男32例，女24例，年龄14~77岁，平均（58±5）岁。呼吸机通气时间>72 h，同时进行心电、血压、血氧饱和度持续监测。基础原发病：慢性阻塞性肺疾病16例，脑血管意外10例，重度格林-巴利综合征1例，重症胸外伤8例，胸腹联合伤4例，脑外伤12例，药物中毒5例。
1.2 诊断标准 VAP临床诊断，机械通气48 h以上或撤机拔管48 h，具备以下2项或2项以上表现者入选本研究［1］；(1)发热，体温>38 ℃或较基础体温升高1 ℃。(2)外周血常规WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L伴有核左移。(3)咯脓痰，呼吸道脓性分泌物培养出潜在的致病菌。(4)有肺实变体征或可以闻及干湿啰音。(5)X钱胸片显示肺部出现新的或进展浸润灶而不能用其它原因解释。
1.3 标本采集 56例采用无菌吸痰管从气管插管采集下呼吸道分泌物进行病原菌培养。气管插管或者气管切开立刻取样培养2次；使用呼吸机>72 h后取样培养2次。取样时将样本置灭菌容器内，立即送细菌室作细菌培养，连续2次培养出同一优势菌株被确定为致病菌。
1.4 细菌鉴定及药敏试验 采用VITEK-AMS全自动微生物鉴定系统（法国梅里埃公司制造）进行鉴定及药敏试验。质控标准菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌（ATCC27853）。
2 结果
2.1 菌株分布 56例患者第1次培养出菌株49株，其中草绿色链球菌15株，燥奈瑟氏菌13株，肺炎克雷伯杆菌9株，类白喉菌7株，微球菌3株。卡他球菌2株，其中致病菌2株。第2次培养出菌株82株，其中铜绿假单胞菌28株，嗜麦芽假单胞菌6株，恶息假单胞菌5株，鲍曼复合不动杆菌4株，肺炎克雷伯杆11株，阴沟肠杆菌1株，金黄色葡萄球菌8株，表皮葡萄球菌4株，粪肠球菌3株，链球菌2株，10株真菌为白色念球菌。同时存在2种或2种以上细菌的有15例，占26.79%，革兰阴性细菌（G-）占67.07%（55株），革兰阳性细菌（G+）占20.73%(17株)，真菌占12.20%(10株)。
2.2 病原体对常用抗菌药物的耐药情况 10株白色念珠菌对5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感，而对咪康唑、酮康唑耐药。革兰阳性菌及革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药情况见表1和表2。从表1看，万古霉素对四种G+菌均敏感。从表2看，亚安培南的耐药率最低。
3 讨论
VAP是一种机械通气患者发生的院内感染性疾病，是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在机械通气过程中所获得的感染。VAP是ICU患者院内获得性感染的主要病因之一，是影响机械通气患者病死率的独立因素。在ICU病房，VAP发生率达9％～27％，病死率高达20％～50％。在抗生素治疗不当的病例及多重耐菌感染病例的病死率可达70％［2］。本组56例的病死率高达51.8%（29/56）。
3.1 VAP的诱发因素
3.1.1 年龄及基础疾病所致全身免疫力下降 本组56例VAP患者中，47例年龄>60岁，年老体弱的机械通气患者，因其机体抵抗力较低，较其他人群更容易发生肺部感染。本组病例大多患有COPD、肺部感染、胸部外伤、多脏器功能不全等严重疾病，基础疾病的严重程度本身是引起VAP的重要发病因素。
3.1.2 呼吸道防御功能减弱 气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能，使外界直接与下呼吸道相通，鼻腔和口腔的生理防御功能消失。插管及吸痰时负压对气管黏膜的损伤，降低了局部抵抗力；正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻；机械通气过程中，人-机对抗，使用镇静剂，咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失。机械通气时间越长，气道损伤越严重，感染率越高。
3.1.3 自身菌群的移位 口咽部、胃肠道定植菌是机械通气并发肺部感染的重要来源。气管插管或气管切开的患者，口咽部感觉迟钝，咳嗽反射减弱或消失，无力吞咽口咽分泌物及反流至口腔的胃肠液而导致液体吸入气管；口咽部的细菌沿气管插管的管壁直接向下蔓延至支气管-肺部；胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管误吸入肺。气管导管刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌生长，仰卧位增加了患者细菌吸入和定值的危险。
3.1.4 消毒隔离制度不严格 ICU是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小。医务人员如未能做到不同操作前后严格洗手或更换手套，可使病原菌在手-环境-物品之间循环污染而致交叉感染。
3.1.5 无菌操作不严，吸痰操作不规范 吸痰除因操作者将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入。侵入性操作是发生院内感染的另一种主要因素，病原菌耐药率高常常是混合感染。
3.1.6 药物因素 长期使用广谱抗生素及糖皮质激素，易诱导菌株耐药，菌群移位及真菌感染。
3.1.7 呼吸机使用时间过长 有报道，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染［3］。本组56例中只有2例发生在使用呼吸机后的3 d内，约占3.57％，发生在5 d内者9例，约占16.07％，发生在7 d以上者45例，占约80.36％。
3.2 VAP的防治
3.2.1 严格执行消毒隔离制度，保持手卫生 对医护人员进行VAP相关知识的培训，对于预防院内感染是很重要的。医务人员要接触患者而且进行大量的操作，一些导致VAP的病原微生物就是通過ICU医护人员的手污染或器械污染而传播的。医护人员在接触患者前后，应按六步洗手法规范洗手，是预防VAP的重要措施。病房内加强空气消毒，有条件的可行层流净化消毒；呼吸机管道、湿化罐应每周更换、消毒，冷凝水应及时倾倒、严禁倒在地上；对特殊感染的患者，如MRSA患者，应严格隔离并做好各种防护措施。
3.2.2 加强患者口腔护理与半卧位 机械通气的患者大部分时间处于平卧位，而平卧位可能增加胃肠分泌物逆流和口咽部分泌物误吸的机会。半卧位利用体位的抗逆流作用，能减少胃肠内容物的反流，可最大限度减少菌群移位。(1)在病情允许情况下尽量将床头抬高30°~45°，以减少胃内容物返流。(2)加强口腔护理，通过对患者牙齿、口腔的清洁可明显减少口咽部细菌定植，对吸入性肺炎有预防作用。(3)选择小口径胃管，确保胃管插入胃内，用微量泵持续输注肠内营养液，防止胃内压增高，经常检查是否有胃内潴留，注意有无腹胀及肠鸣音情况，必要时调整营养液的输注速度和量。（4）使用胃动力药物。（5）气管插管或气管切开者气囊内压宜保持在25~30 cm H2O。
3.2.3 加强排痰引流 机械通气的患者每1～2 h翻身拍背1次，也可用自动排痰机。吸痰前给予100％氧气过度通气，吸氧3 min。每次吸痰时间＜15 s。掌握正确的吸痰技术，成人吸痰压力<53.3 kPa；吸痰管插入应迅速、轻柔、准确，确保正压进负压出，吸痰时应左右旋转，向上提出，每次吸痰时间<15 s；先吸气道内的分泌物，再吸口鼻腔的分泌物；最好使用一次性吸痰管；按需适时吸痰，避免在餐后30 min内吸痰。吸痰过程应严格执行无菌操作。Smulders等［4］提出了间歇性声门下吸引的方法，此方法能有效预防VAP且黏膜损伤发生率明显降低。
3.2.4 加强呼吸机管道和相关物品的管理 呼吸机通气回路中的冷凝水内有细菌定植，集水杯应放在呼吸回路的最低位置，避免倒流入肺，应及时倾去集水杯内的冷凝水。呼吸回路是细菌寄居的重要部位，细菌来自患者的呼吸道。使用一次性呼吸回路，每周更换一次；呼吸回路内有血、分泌物等污染时应立即更换，从而减少VAP的发生。
3.2.5 缩短机械通气时间 根据“感染控制窗”，按照有创-无创序贯通气策略，尽早脱机拔管，从而减少VAP的发生。在整个机械通气过程中，VAP危险性平均每天增加1％～3％［5］。
3.2.6 增强机体免疫力 凡使用机械通气的患者，应给予足够的营养支持，可选用胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，以提高机体抵抗力。鼻饲供给营养者，应行清流质饮食，少量多餐，加强营养支持。给予细胞免疫和体液免疫治疗，增强机体免疫防御功能。强化胰岛素治疗，严格控制血糖在6~10 mmol/L。危重患者血糖升高，将加重感染，使感染难以控制。严格控制血糖水平被认为是控制感染的一部分，有研究表明，控制血糖于正常水平可使并发血源性感染的概率降低46％［6］。
3.2.7 抗生素的合理应用 长期行机械通气的患者，每周常规作口咽部及下呼吸道痰液细菌培养，根据药敏结果选用针对性强的抗生素。一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。本组56例第1次培养阳性39例，占69.64％，第2次培养阳性14例，占25％，二次培养阳性率94.64％。本组中培养菌革兰阴性杆菌以绿脓杆菌，大肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌为主，阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主。药敏试验敏感抗菌素依次为万古霉素、泰能，头孢三嗪、头孢哌酮钠/舒巴坦钠，头孢他啶，丁胺卡那霉素。一旦疑诊，在没有痰培养结果前均在先行使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠的基础上根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素。有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能、万古霉素作为为最终选择，一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。由于革兰阴性菌比如铜绿假单胞菌、广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌以及革兰阳性细菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌更具有多重耐药性，所以早期应用广谱抗生素适合怀疑VAP的多数患者的治疗［7］。多数VAP患者接受正确的抗生素治疗1周是安全、有效的［8］。VAP发病率高，病死率高，治疗困难，加强预防是关键。患者采取床头抬高30°~45°、加强口咽部护理、声门下密闭式吸痰、严格洗手、定期更换呼吸机管道等是重要的VAP预防措施，可减少机械通气患者VAP的发生率。根据痰培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗VAP，可提高VAP的治愈率。
参考文献
［1］ 蔡少华，张进川，钱桂生.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展.中国危重病急救医学，2000，12：566-569.
［2］ American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated, and healthcare associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.
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（收稿日期：2010-12-09）
（本文编辑：郎威）
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