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【摘要】目的觀察腹腔镜与开腹手术在老年胃溃疡穿孔治疗中的应用效果。方法选取2015年3月至2017年1月收治的老年胃溃疡穿孔患者98例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组49例。对照组采用开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜手术治疗。对比两组手术相关指标、肠胃激素及并发症发生情况。结果观察组的手术时间（91.63±20.63）min较对照组长，术中失血量（36.43±4.42）mL较对照组少，切口长度（4.13±1.07）cm、肠胃功能恢复时间（137.77±9.77）h及住院时间（7.01±1.33）d短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后，两组胃动素、促胃液素水平均上升，且与对照组[（115.17±12.26）ng/L、（22.11±6.31）ng/L]相比，观察组的胃动素（136.23±14.43）ng/L、促胃液素（26.07±8.46）ng/L水平更高，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症总发生率为4.08%，低于对照组的16.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论腹腔镜修补术治疗老年胃溃疡穿孔较开腹手术更具有优势，其不仅可有效减少患者出血，降低手术创伤程度，且有利于提升患者术后肠胃功能，促进机体恢复，还可减少并发症发生，提升手术治疗效果。
【关键词】胃溃疡穿孔；老年；腹腔镜；开腹手术
中图分类号：R656.6+2文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.014
【Abstract】ObjectiveTo observe the application effects of laparoscopy and open surgery in the treatment of senile perforation of gastric ulcer.Methods98 senile patients with perforation of gastric ulcer admitted to hospital from March 2015 to January 2017 were selected，and they were divided into control group and observation group by random number table，with 49 cases in each group.The control group were given open surgery，while the observation group were treated with laparoscopy.And then，surgical indexes，gastrointestinal hormones and complications were compared between the two groups.ResultsThe operation time of the observation group（91.63±20.63）min was longer than that of the control group，intraoperative bleeding volume （36.43±4.42）mL was less，and incision length（4.13±1.07）cm，the recovery time of gastrointestinal function（137.77±9.77）h and hospital stays （7.01±1.33）d in the observation group were shorter than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.After surgery，the levels of motilin and gastrin in the two groups increased，the motilin（136.23±14.43）ng/L and gastrin（26.07±8.46）ng/L in the observation group were higher than those in the control group（115.17±12.26，22.11±6.31）ng/L，difference was statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications in the observation group was 4.08%，lower than that （16.33%） in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionLaparoscopic repair in the treatment of senile perforation of gastric ulcer has more advantages than open surgery.It not only can reduce bleeding and surgical trauma，but also can enhance postoperative gastrointestinal function，promote the recovery of the body.In addition，it can also reduce the incidence of complications and improve the effect of surgical treatment.
【Key words】perforation of gastric ulcer；the elderly；laparoscopy；open surgery 胃溃疡属于消化系统常见疾病之一，溃疡穿孔则是其常见的急性并发症之一，致死率可高达26.8%[1～2]。胃溃疡穿孔的发病率可随着年龄的增长而增加，严重影响老年人群的生活质量。手术是治疗胃溃疡穿孔的主要手段，传统的开腹修补术虽可有效治疗该病，但其手术创伤较大，且术后并发症较多，预后效果欠佳[3]。而腹腔镜下修补术具有创伤小、患者痛苦轻、术后并发症少等优势，且适用于手术耐受性较差的老年患者[4]。本研究旨在观察腹腔镜与开腹手术在老年胃溃疡穿孔治疗中的应用效果，为老年胃溃疡穿孔患者的治疗提供安全、可行的治疗方案，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年3月至2017年1月本院收治的老年胃溃疡穿孔患者98例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组49例，本研究经本院医学伦理委员会批准执行。对照组男40例，女9例；年龄60～75岁，平均（67.48±5.37）岁；其中前壁穿孔41例，侧壁穿孔8例。观察组男38例，女11例；年龄62～76岁，平均（67.57±5.42）岁；其中前壁穿孔39例，侧壁穿孔10例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2入选标准纳入标准：（1）患者均经临床检查确诊为胃溃疡穿孔；（2）腔内有明显感染或水肿现象，有脓液渗出；（3）患者及其家属对本研究知情且签署同意书。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者；（2）合并肝肾等脏器严重功能障碍者；（3）近半年内有腹部手术史者；（4）合并严重出血或梗阻并发症者；（5）合并其他系统严重疾病不能耐受手术者；（6）既往存在精神疾病病史者。
1.3方法对照组（开腹修补术）：麻醉效果满意后于患者腹部正中做一切口，逐层切开进腹，使用纱布将穿孔位置与周边组织隔开，将腹腔内残渣清除，同时吸尽腹腔内液体，然后缝合穿孔部位，并用大网膜覆盖固定。使用生理盐水彻底冲洗腹腔，确定无积液后于修补处和盆腔处各放置一根引流管引流，逐层关闭腹腔。观察组（腹腔镜修补术）：气管插管全麻，于患者脐部上方做一弧形切口，建立12～14 mmHg的人工气腹，后置入腹腔镜，借助腹腔镜于右侧肋弓、剑突、脐旁腋前线穿刺置入其他操作器械，修补穿孔部位，游离大网膜将其覆于穿孔处，后固定缝合2～3针，使用生理盐水彻底冲洗腹腔，确定无积液后于修补处和盆腔处各放置一根引流管引流，逐层关闭腹腔。
1.4观察指标①手术相关指标：统计两组手术时间、术中失血量、切口长度、肠胃功能恢复时间及住院时间。②肠胃激素：分别于术前、术后1 d取患者空腹静脉血5 mL，离心分离血清，采用放射免疫分析法检测胃动素及促胃液素水平，试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司，操作执行按说明书。③并发症：记录两组出血、切口感染、粘连性肠梗阻、肺部感染等并发症发生情况。
1.5统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2 检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1手术相关指标观察组手术时间较对照组长，术中失血量、肠胃功能恢复时间及住院时间均少于对照组，切口长度短于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2肠胃激素指标比较术前，两组胃动素、促胃液素水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组胃动素、促胃液素水平均上升，且与对照组相比，观察组胃动素、促胃液素水平更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3并发症观察组并发症总发生率为4.08%，低于对照组的16.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
既往研究结果显示，隨着年龄的增长，机体胃黏膜萎缩速度加快，分泌功能渐趋衰退，易出现胃溃疡，部分可合并穿孔[5～6]。加上老年人机体功能衰退，器官的再生能力及对疼痛的感知度下降，胃溃疡发生后较难被察觉，随着病情的进展，可逐渐导致穿孔发生[7]。胃溃疡穿孔发生后大量肠胃液进入腹腔，导致各种急性腹膜炎发生，严重者可出现休克甚至死亡，严重威胁患者生命健康[8]。
手术是治疗胃溃疡穿孔的主要手段，但不同术式在治疗效果方面存在一定差异，本研究对腹腔镜与开腹手术治疗老年胃溃疡穿孔的效果进行观察，结果显示，行腹腔镜治疗的观察组在术中失血量、切口长度、肠胃功能恢复时间、住院时间等手术相关指标方面要较对照组优，表明腹腔镜修补术更有利于减少患者出血，降低手术创伤，进而促进患者术后恢复。腹腔镜手术仅需做几个小切口借助腹腔镜的放大效果获得良好且清晰的手术术野，可充分有效冲洗腹腔及积液，达到与开腹术相近的手术治疗效果[9]。侯花屏等[10]研究报道，腹腔镜下穿孔修补术较传统开腹穿孔修补术更能有效减少老年胃溃疡合并胃穿孔患者的术中出血量，提升治疗效果，减少相关并发症发生，是一种更有效的方法，这与本研究结果相符。此外，本研究结果还显示，观察组术后肠胃激素水平较对照组高，且并发症总发生率较对照组低，结果提示腹腔镜修补术有助于老年胃溃疡穿孔患者术后肠胃功能恢复，且可减少并发症发生。腹腔镜手术的微创特点有助于降低手术对患者腔内环境的影响，且可保障胃肠道正常解剖结构，故而更有利于患者术后肠胃功能的恢复。黄树民[11]研究报道，与开腹修补术比较，腹腔镜修补术治疗胃穿孔情况较好，且患者术后胃肠动力恢复情况更理想，这与本研究结果一致。腹腔镜下良好的手术术野有利于手术操作及腹腔的彻底冲洗，且可避免大面积暴露腹腔，因而有利于减少粘连性肠梗阻、感染等并发症发生，提升治疗效果[12]。需要注意的是，腹腔镜手术操作较为复杂，对术者的操作技能要求较高，本研究数据显示，观察组手术时间较对照组长；此外，腹腔镜手术的治疗费用较传统开腹修补术高，若患者腹腔内粘连情况较为严重，则不适用本手术，因而在临床应用过程中需结合患者自身需求及情况选取合适的手术方案，以保证治疗效果。 綜上所述，腹腔镜修补术治疗老年胃溃疡穿孔较开腹手术更具有优势，其不仅可有效减少患者出血，降低手术创伤程度，且有利于提升患者术后肠胃功能，促进其机体恢复，还可减少并发症发生，提升手术治疗效果。
参考文献
[1]黄小明.腹腔镜胃穿孔修补术的临床效果分析[J].环球中医药，2015，8（S2）：169.
[2]周礼，庄文.腹腔镜和开腹手术修补老年人消化性溃疡穿孔的疗效比较[J].华西医学，2015，30（10）：1873-1876.
[3]章永峰，胡晓明，王志刚，等.腹腔镜与开腹手术治疗胃穿孔效果对比观察[J].人民军医，2015，58（4）：380-381.
[4]张庆鹏，卫勃，陈凛.腹腔镜在65岁以上胃肠外科急腹症患者手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（8）：797-800.
[5]刘安明.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效评价[J].中国现代普通外科进展，2015，18（5）：387，402.
[6]朱宗恒，何韵彬，史火喜，等.腹腔镜下治疗胃穿孔手术疗效分析[J].结直肠肛门外科，2016，22（S1）：29-30.
[7]张贤坤，刘宏斌，韩晓鹏，等.腹腔镜技术在胃十二指肠穿孔修补术中的应用[J].广东医学，2015，36（2）：233-234.
[8]熊为民，邓剑，丁志平，等.腹腔镜辅助小切口与开腹手术治疗老年胃十二指肠溃疡穿孔的比较[J].中国微创外科杂志，2016，16（6）：570-572，576.
[9]陶亮，翁晓晖，孔晓武，等.腹腔镜技术在消化道穿孔早期诊断和治疗中的应用体会[J].中国微创外科杂志，2015，15（5）：467-469.
[10]侯花屏，冯江，刘新奇，等.腹腔镜下穿孔修补术治疗老年胃溃疡合并胃穿孔的临床观察[J].老年医学与保健，2017，23（6）：502-504.
[11]黄树民.腹腔镜修补术与开腹修补术治疗胃穿孔术后胃肠动力恢复情况对比研究[J].临床和实验医学杂志，2016，15（24）：2467-2469.
[12]吴世乐，郭亚民，吴新民，等.胃穿孔腹腔镜修补术的手术方法及临床效果观察[J].中国现代普通外科进展，2017，20（4）：306-308.
（收稿日期：2018-06-09修回日期：2018-08-29）
（编辑：潘明志）
【关键词】胃溃疡穿孔；老年；腹腔镜；开腹手术
中图分类号：R656.6+2文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.014
【Abstract】ObjectiveTo observe the application effects of laparoscopy and open surgery in the treatment of senile perforation of gastric ulcer.Methods98 senile patients with perforation of gastric ulcer admitted to hospital from March 2015 to January 2017 were selected，and they were divided into control group and observation group by random number table，with 49 cases in each group.The control group were given open surgery，while the observation group were treated with laparoscopy.And then，surgical indexes，gastrointestinal hormones and complications were compared between the two groups.ResultsThe operation time of the observation group（91.63±20.63）min was longer than that of the control group，intraoperative bleeding volume （36.43±4.42）mL was less，and incision length（4.13±1.07）cm，the recovery time of gastrointestinal function（137.77±9.77）h and hospital stays （7.01±1.33）d in the observation group were shorter than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.After surgery，the levels of motilin and gastrin in the two groups increased，the motilin（136.23±14.43）ng/L and gastrin（26.07±8.46）ng/L in the observation group were higher than those in the control group（115.17±12.26，22.11±6.31）ng/L，difference was statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications in the observation group was 4.08%，lower than that （16.33%） in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionLaparoscopic repair in the treatment of senile perforation of gastric ulcer has more advantages than open surgery.It not only can reduce bleeding and surgical trauma，but also can enhance postoperative gastrointestinal function，promote the recovery of the body.In addition，it can also reduce the incidence of complications and improve the effect of surgical treatment.
【Key words】perforation of gastric ulcer；the elderly；laparoscopy；open surgery 胃溃疡属于消化系统常见疾病之一，溃疡穿孔则是其常见的急性并发症之一，致死率可高达26.8%[1～2]。胃溃疡穿孔的发病率可随着年龄的增长而增加，严重影响老年人群的生活质量。手术是治疗胃溃疡穿孔的主要手段，传统的开腹修补术虽可有效治疗该病，但其手术创伤较大，且术后并发症较多，预后效果欠佳[3]。而腹腔镜下修补术具有创伤小、患者痛苦轻、术后并发症少等优势，且适用于手术耐受性较差的老年患者[4]。本研究旨在观察腹腔镜与开腹手术在老年胃溃疡穿孔治疗中的应用效果，为老年胃溃疡穿孔患者的治疗提供安全、可行的治疗方案，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年3月至2017年1月本院收治的老年胃溃疡穿孔患者98例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组49例，本研究经本院医学伦理委员会批准执行。对照组男40例，女9例；年龄60～75岁，平均（67.48±5.37）岁；其中前壁穿孔41例，侧壁穿孔8例。观察组男38例，女11例；年龄62～76岁，平均（67.57±5.42）岁；其中前壁穿孔39例，侧壁穿孔10例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2入选标准纳入标准：（1）患者均经临床检查确诊为胃溃疡穿孔；（2）腔内有明显感染或水肿现象，有脓液渗出；（3）患者及其家属对本研究知情且签署同意书。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者；（2）合并肝肾等脏器严重功能障碍者；（3）近半年内有腹部手术史者；（4）合并严重出血或梗阻并发症者；（5）合并其他系统严重疾病不能耐受手术者；（6）既往存在精神疾病病史者。
1.3方法对照组（开腹修补术）：麻醉效果满意后于患者腹部正中做一切口，逐层切开进腹，使用纱布将穿孔位置与周边组织隔开，将腹腔内残渣清除，同时吸尽腹腔内液体，然后缝合穿孔部位，并用大网膜覆盖固定。使用生理盐水彻底冲洗腹腔，确定无积液后于修补处和盆腔处各放置一根引流管引流，逐层关闭腹腔。观察组（腹腔镜修补术）：气管插管全麻，于患者脐部上方做一弧形切口，建立12～14 mmHg的人工气腹，后置入腹腔镜，借助腹腔镜于右侧肋弓、剑突、脐旁腋前线穿刺置入其他操作器械，修补穿孔部位，游离大网膜将其覆于穿孔处，后固定缝合2～3针，使用生理盐水彻底冲洗腹腔，确定无积液后于修补处和盆腔处各放置一根引流管引流，逐层关闭腹腔。
1.4观察指标①手术相关指标：统计两组手术时间、术中失血量、切口长度、肠胃功能恢复时间及住院时间。②肠胃激素：分别于术前、术后1 d取患者空腹静脉血5 mL，离心分离血清，采用放射免疫分析法检测胃动素及促胃液素水平，试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司，操作执行按说明书。③并发症：记录两组出血、切口感染、粘连性肠梗阻、肺部感染等并发症发生情况。
1.5统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2 检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1手术相关指标观察组手术时间较对照组长，术中失血量、肠胃功能恢复时间及住院时间均少于对照组，切口长度短于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2肠胃激素指标比较术前，两组胃动素、促胃液素水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组胃动素、促胃液素水平均上升，且与对照组相比，观察组胃动素、促胃液素水平更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3并发症观察组并发症总发生率为4.08%，低于对照组的16.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
既往研究结果显示，隨着年龄的增长，机体胃黏膜萎缩速度加快，分泌功能渐趋衰退，易出现胃溃疡，部分可合并穿孔[5～6]。加上老年人机体功能衰退，器官的再生能力及对疼痛的感知度下降，胃溃疡发生后较难被察觉，随着病情的进展，可逐渐导致穿孔发生[7]。胃溃疡穿孔发生后大量肠胃液进入腹腔，导致各种急性腹膜炎发生，严重者可出现休克甚至死亡，严重威胁患者生命健康[8]。
手术是治疗胃溃疡穿孔的主要手段，但不同术式在治疗效果方面存在一定差异，本研究对腹腔镜与开腹手术治疗老年胃溃疡穿孔的效果进行观察，结果显示，行腹腔镜治疗的观察组在术中失血量、切口长度、肠胃功能恢复时间、住院时间等手术相关指标方面要较对照组优，表明腹腔镜修补术更有利于减少患者出血，降低手术创伤，进而促进患者术后恢复。腹腔镜手术仅需做几个小切口借助腹腔镜的放大效果获得良好且清晰的手术术野，可充分有效冲洗腹腔及积液，达到与开腹术相近的手术治疗效果[9]。侯花屏等[10]研究报道，腹腔镜下穿孔修补术较传统开腹穿孔修补术更能有效减少老年胃溃疡合并胃穿孔患者的术中出血量，提升治疗效果，减少相关并发症发生，是一种更有效的方法，这与本研究结果相符。此外，本研究结果还显示，观察组术后肠胃激素水平较对照组高，且并发症总发生率较对照组低，结果提示腹腔镜修补术有助于老年胃溃疡穿孔患者术后肠胃功能恢复，且可减少并发症发生。腹腔镜手术的微创特点有助于降低手术对患者腔内环境的影响，且可保障胃肠道正常解剖结构，故而更有利于患者术后肠胃功能的恢复。黄树民[11]研究报道，与开腹修补术比较，腹腔镜修补术治疗胃穿孔情况较好，且患者术后胃肠动力恢复情况更理想，这与本研究结果一致。腹腔镜下良好的手术术野有利于手术操作及腹腔的彻底冲洗，且可避免大面积暴露腹腔，因而有利于减少粘连性肠梗阻、感染等并发症发生，提升治疗效果[12]。需要注意的是，腹腔镜手术操作较为复杂，对术者的操作技能要求较高，本研究数据显示，观察组手术时间较对照组长；此外，腹腔镜手术的治疗费用较传统开腹修补术高，若患者腹腔内粘连情况较为严重，则不适用本手术，因而在临床应用过程中需结合患者自身需求及情况选取合适的手术方案，以保证治疗效果。 綜上所述，腹腔镜修补术治疗老年胃溃疡穿孔较开腹手术更具有优势，其不仅可有效减少患者出血，降低手术创伤程度，且有利于提升患者术后肠胃功能，促进其机体恢复，还可减少并发症发生，提升手术治疗效果。
参考文献
[1]黄小明.腹腔镜胃穿孔修补术的临床效果分析[J].环球中医药，2015，8（S2）：169.
[2]周礼，庄文.腹腔镜和开腹手术修补老年人消化性溃疡穿孔的疗效比较[J].华西医学，2015，30（10）：1873-1876.
[3]章永峰，胡晓明，王志刚，等.腹腔镜与开腹手术治疗胃穿孔效果对比观察[J].人民军医，2015，58（4）：380-381.
[4]张庆鹏，卫勃，陈凛.腹腔镜在65岁以上胃肠外科急腹症患者手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（8）：797-800.
[5]刘安明.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效评价[J].中国现代普通外科进展，2015，18（5）：387，402.
[6]朱宗恒，何韵彬，史火喜，等.腹腔镜下治疗胃穿孔手术疗效分析[J].结直肠肛门外科，2016，22（S1）：29-30.
[7]张贤坤，刘宏斌，韩晓鹏，等.腹腔镜技术在胃十二指肠穿孔修补术中的应用[J].广东医学，2015，36（2）：233-234.
[8]熊为民，邓剑，丁志平，等.腹腔镜辅助小切口与开腹手术治疗老年胃十二指肠溃疡穿孔的比较[J].中国微创外科杂志，2016，16（6）：570-572，576.
[9]陶亮，翁晓晖，孔晓武，等.腹腔镜技术在消化道穿孔早期诊断和治疗中的应用体会[J].中国微创外科杂志，2015，15（5）：467-469.
[10]侯花屏，冯江，刘新奇，等.腹腔镜下穿孔修补术治疗老年胃溃疡合并胃穿孔的临床观察[J].老年医学与保健，2017，23（6）：502-504.
[11]黄树民.腹腔镜修补术与开腹修补术治疗胃穿孔术后胃肠动力恢复情况对比研究[J].临床和实验医学杂志，2016，15（24）：2467-2469.
[12]吴世乐，郭亚民，吴新民，等.胃穿孔腹腔镜修补术的手术方法及临床效果观察[J].中国现代普通外科进展，2017，20（4）：306-308.
（收稿日期：2018-06-09修回日期：2018-08-29）
（编辑：潘明志）