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【关键词】肩锁关节脱位;锁骨远端骨折;锁骨钩钢板
文章编号：1003-1383(2009)01-0063-02中图分类号：R 681.706.22文献标识码：B
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是一种常见的损伤。肩锁关节在功能上属微动关节，参与肩关节的联合运动，以前多采用保守治疗，肩关节较长时间制动，最终影响肩关节功能，以致效果不甚理想。近年来，越来越多的这类损伤采用锁骨钩钢板治疗，获得了满意的效果。自2004年7月至2007 年12月，我们采用锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和NeerII型锁骨外侧端骨折共32 例，均获得满意效果。
资料与方法
1.一般资料本组32例中， 男性24例，女性8 例;年龄18～52岁，平均34岁。右侧23 例，左侧9 例。22例为Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，10例为NeerII型锁骨远端骨折，均为新鲜损伤。患者均有明确外伤史，患肩疼痛，局部隆起畸形，“琴剑征”阳性，伤肢无力，肩外展及上举困难，患肢活动受限，影像学确诊。
2.手术方法采用颈丛麻醉或全麻手术。取仰卧位，患肩后方垫高，头部转向健侧，切口为肩部沿锁骨弧形至肩峰外端稍偏后，切开皮肤及皮下组织，部分骨膜下剥离显露骨折端、肩锁关节、喙锁韧带残端， 可切断部分三角肌于锁骨上的附着点，但保留锁骨端部分肌肉以便修复，喙锁韧带锁骨端一定要保留，以确保缝合修补断裂的喙锁韧带。清理肩锁关节内的血肿、破碎软骨，清除断裂喙锁韧带间的血凝块及骨折端间的血肿和嵌插的组织，于喙锁韧带残端以可吸收线“8”字缝合两针、暂不打结，将肩关节外展和上举后复位肩锁关节或骨折端复位，选择合适的锁骨钩钢板并塑形使其与锁骨完全贴附 ，将锁骨钩钢板的钩端于肩锁关节囊后外方插入肩峰下，钢板贴附于锁骨并检查肩锁关节复位良好后钢板部用螺丝钉固定。NeerII型锁骨骨折在锁骨近骨折端以螺丝钉固定，锁骨远端骨块视其骨折块大小以螺丝钉固定或加用丝线捆扎。用可吸收线缝合修补破损的肩锁关节囊，最后打结收紧原先预留的喙锁韧带缝线。活动肩关节见肩锁关节关系良好及骨折端固定满意。创口冲洗，可放置胶片引流，闭合伤口，术后三角巾悬吊患肢，3 d 后即可进行功能锻炼。
3.疗效评价标准参考Karlsson 术后疗效分级标准［1］。A级:不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X 线片示肩锁关节解剖复位，或半脱位其间隙小于5 mm;B 级:患者诉微痛，功能受限，肌力中等，肩关节前屈外展活动范围90°～180°，X 线片示肩锁关节间隙在5～10 mm;C 级:疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆小于90°，X 线片示肩锁关节仍脱位。
结果
肩关节在术后无需外固定保护。术后3 d开始肩关节屈曲活动，术后一周开始肩关节外展活动，术后2 ～3周平均屈曲90°，外展90°，未见切口感染、螺钉松动、钢板断裂、骨折移位或肩锁关节再脱位等并发症。随访6～24个月，平均12 个月，X 线检查显示:肩锁关节间隙正常，骨折均愈合良好，肩关节无活动障碍。锁骨骨折愈合时间为3～6个月。破裂的韧带和关节囊愈合时间一般需3～6周。骨折愈合后3个月、或者肩锁关节脱位术后6个月以上未见重新脱位的患者可以取出内固定物。本组术后随访时间为6～24个月，病例优良率达100%。
讨论
1.肩关节早期功能锻炼的必要性肩关节早期功能训练有利于防止肌萎缩， 减少肩袖瘢痕粘连， 避免关节僵硬，避免肩关节周围肌肉因缺少锻炼、肌肉松弛导致关节无力和关节半脱位，促进肩关节功能恢复， 从而提高手术疗效。 锁骨钩钢板手术后保留了肩锁关节微动功能，为早期功能训练创造了有利条件，是治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的有效方法。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折术后应在医生的指导下早期进行康复训练，我们分四个阶段进行早期康复锻炼。第一阶段:术后3 d内主动伸屈指间关节、掌指关节、腕关节及肘关节， 肩关节周围肌肉等长收缩。第二阶段:术后一周开始被动屈肩，主动耸肩，小范围主动或主动助力外展患肩， 角度逐渐加大。第三阶段:术后2周主动屈肘外展患肩，主动内收后伸患肩，适当伸肘位主动外展患肩，手指作爬墙运动，角度逐渐加大。第四阶段:术后3周后患肩行摸背、上举活动，可行滑轮吊环训练器练习，4周后可持重物训练。康复训练要求肩关节活动范围逐渐加大，循序渐进，以疼痛可忍受为限，早期康复训练常会引起伤口疼痛、紧张害怕等，可同时辅以镇痛治疗。本组32例患者均于术后3d开始早期进行功能锻炼，患者的肩关节在术后2～3 周平均屈曲90°，外展90°，未出现内固定物松动和骨折端移位，效果良好。
2.使用锁骨钩钢板治疗的优点肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的手术方法较多， 如克氏针钢丝张力带、经喙突螺钉内固定。这些方法达到了固定及复位效果， 但各有不同的特点。克氏针张力带内固定着重于正确的复位、坚强的内固定，妨碍了肩胛骨与锁骨的相对运动， 属于静力重建方法， 限制了肩锁关节的微动，不可避免地影响肩关节的活动， 且随着患者功能锻炼， 常出现克氏针松动、移位、退针和畸形复发以及针道感染等并发症［2］。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折具有以下的优点:①符合局部的解剖特点:锁骨钩钢板分为左右两种不同钢板，形态与锁骨相匹配，从板钩交界处钩向后偏斜，板钩是从肩锁关节的后方穿过，可不进入关节囊，符合肩锁关节的局部解剖特点，使肩锁韧带和肩锁关节囊的重建及修复有一充分的空间。②固定牢靠：锁骨面钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用， 产生持续稳定的压力， 固定牢固， 为周围韧带及软组织的愈合提供了保障。③不干扰关节面:锁骨钩钢板手术破坏小，内固定物不经过关节面，因而术后较少并发创伤性关节炎。④符合肩锁关节微动特性: 肩锁关节正常状态下存在微动，锁骨钩钢板固定后，肩锁关节存在微动，但小于正常，对微动的影响介于克氏针内固定与Dewar 手术之间［3］。锁骨钩钢板穿过肩峰下的钩扁平且表面光滑，这样在肩关节外展及上举时，允许被固定的肩锁关节有一定的微动，符合肩锁关节微动特性，患者早期就可以进行符合生理状态的肩关节活动，有利于术后患肩的功能恢复。⑤有利于早期功能锻炼: 肩关节术后如果不能早期功能锻炼，将导致肩周炎等一系列晚期肩关节功能障碍的并发症，使用锁骨钩钢板内固定肩锁关节脱位和锁骨远端骨折保留了肩锁关节微动特性，为早期进行肩关节功能锻炼创造了条件。本组32例病人均于术后第3 天即颈腕吊带保护开始肩周肌肉等长收缩锻炼， 术后一周开始被动屈肩活动，有效地防止了肩关节粘连和肌肉萎缩，以及预防肩周软组织并发症。锁骨钩钢板治疗Neer Ⅱ型锁骨骨折及Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位， 克服了克氏针张力带内固定及经喙突螺钉内固定的各种缺点， 经随访观察均取得良好的效果。
3.修复喙锁韧带的重要性修复与不修复喙锁韧带，就目前应用锁骨钩钢板内固定肩锁关节脱位均各有说法，主张不修复喙锁韧带则认为修复喙锁韧带将手术转向复杂，损伤亦增大。也有研究认为喙锁韧带必需修复，否则将影响肩锁关节的稳定性［4］。武记山等［5］则强调采用手术治疗肩锁关节脱位应达到三个要求:①肩锁关节及其碎片要充分显露;②对喙锁韧带要修复;③肩锁关节复位后，能获得充分的稳定。维持这三个目标，对关节稳定性至关重要。恢复肩锁关节的正常解剖关系，重建肩锁关节稳定性，恢复肩锁关节正常活动功能和防止继发性创伤性关节炎是手术的目的和关键。喙锁韧带又分锥形韧带和斜方韧带， Debski等［6］从生物力学角度分析认为锥形韧带和斜方韧带均可独立对抗肩锁关节的应力。锥形韧带是对抗向上应力最重要的部分，比肩锁上韧带、下韧带和斜方韧带都要大50%。切断关节囊后，锥形韧带在抗向前应力上增加2倍，而斜方韧带增加1 倍。修复喙锁韧带对恢复肩锁关节垂直方向稳定性尤为重要。我们认为对新鲜Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和NeerII型锁骨远端骨折喙锁韧带断裂的修补并不困难，本组32例患者均修补了喙锁韧带。只要在显露喙锁韧带锁骨端时尽量保留其附近的骨膜、减少剥离，并在肩锁关节复位前先于喙锁韧带残端以可吸收线“8”字缝合两针、暂不打结，待肩锁关节复位后再打结收紧，均能将韧带残端紧密靠拢，即能满意修复喙锁韧带。
总之，锁骨钩钢板具有固定牢固、保留肩锁关节微动特性、能早期功能锻炼、功能恢复良好等优点，是手术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和NeerII型锁骨远端骨折的一种较好的内固定方法。
参考文献
［1］Larlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromio ligament transfer［J］.Arch Ort hop Trauma Sueg，1986，106:8-11.
［2］刘庆军，翟文亮，郭林新，等.Wolter钢板螺丝钉内固定治疗肩锁关节脱位［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17:6.
［3］林斌，郭志民，周军，等.Dewar手术与Wolter钢板及张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位的生物力学比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(5):320.
［4］谢宁，苟三怀，刘岩，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折［J］.中国矫形外科志，2002，10 (13):1292-1294.
［5］武记山，魏林元，贾利国.肩锁关节脱位81例［J］.中华创伤杂志2001，17(9)：566.
［6］Debski RE，Parsons IM 4th，Woo SL，et al.Effect of capsular injury on acromioclavicularjoint mechanics［J］.Bone joint Sur(AM)，2001，83:1344-1351.
(收稿日期：2008-11-29修回日期：2009-01-22)
(编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2009)01-0063-02中图分类号：R 681.706.22文献标识码：B
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是一种常见的损伤。肩锁关节在功能上属微动关节，参与肩关节的联合运动，以前多采用保守治疗，肩关节较长时间制动，最终影响肩关节功能，以致效果不甚理想。近年来，越来越多的这类损伤采用锁骨钩钢板治疗，获得了满意的效果。自2004年7月至2007 年12月，我们采用锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和NeerII型锁骨外侧端骨折共32 例，均获得满意效果。
资料与方法
1.一般资料本组32例中， 男性24例，女性8 例;年龄18～52岁，平均34岁。右侧23 例，左侧9 例。22例为Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，10例为NeerII型锁骨远端骨折，均为新鲜损伤。患者均有明确外伤史，患肩疼痛，局部隆起畸形，“琴剑征”阳性，伤肢无力，肩外展及上举困难，患肢活动受限，影像学确诊。
2.手术方法采用颈丛麻醉或全麻手术。取仰卧位，患肩后方垫高，头部转向健侧，切口为肩部沿锁骨弧形至肩峰外端稍偏后，切开皮肤及皮下组织，部分骨膜下剥离显露骨折端、肩锁关节、喙锁韧带残端， 可切断部分三角肌于锁骨上的附着点，但保留锁骨端部分肌肉以便修复，喙锁韧带锁骨端一定要保留，以确保缝合修补断裂的喙锁韧带。清理肩锁关节内的血肿、破碎软骨，清除断裂喙锁韧带间的血凝块及骨折端间的血肿和嵌插的组织，于喙锁韧带残端以可吸收线“8”字缝合两针、暂不打结，将肩关节外展和上举后复位肩锁关节或骨折端复位，选择合适的锁骨钩钢板并塑形使其与锁骨完全贴附 ，将锁骨钩钢板的钩端于肩锁关节囊后外方插入肩峰下，钢板贴附于锁骨并检查肩锁关节复位良好后钢板部用螺丝钉固定。NeerII型锁骨骨折在锁骨近骨折端以螺丝钉固定，锁骨远端骨块视其骨折块大小以螺丝钉固定或加用丝线捆扎。用可吸收线缝合修补破损的肩锁关节囊，最后打结收紧原先预留的喙锁韧带缝线。活动肩关节见肩锁关节关系良好及骨折端固定满意。创口冲洗，可放置胶片引流，闭合伤口，术后三角巾悬吊患肢，3 d 后即可进行功能锻炼。
3.疗效评价标准参考Karlsson 术后疗效分级标准［1］。A级:不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X 线片示肩锁关节解剖复位，或半脱位其间隙小于5 mm;B 级:患者诉微痛，功能受限，肌力中等，肩关节前屈外展活动范围90°～180°，X 线片示肩锁关节间隙在5～10 mm;C 级:疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆小于90°，X 线片示肩锁关节仍脱位。
结果
肩关节在术后无需外固定保护。术后3 d开始肩关节屈曲活动，术后一周开始肩关节外展活动，术后2 ～3周平均屈曲90°，外展90°，未见切口感染、螺钉松动、钢板断裂、骨折移位或肩锁关节再脱位等并发症。随访6～24个月，平均12 个月，X 线检查显示:肩锁关节间隙正常，骨折均愈合良好，肩关节无活动障碍。锁骨骨折愈合时间为3～6个月。破裂的韧带和关节囊愈合时间一般需3～6周。骨折愈合后3个月、或者肩锁关节脱位术后6个月以上未见重新脱位的患者可以取出内固定物。本组术后随访时间为6～24个月，病例优良率达100%。
讨论
1.肩关节早期功能锻炼的必要性肩关节早期功能训练有利于防止肌萎缩， 减少肩袖瘢痕粘连， 避免关节僵硬，避免肩关节周围肌肉因缺少锻炼、肌肉松弛导致关节无力和关节半脱位，促进肩关节功能恢复， 从而提高手术疗效。 锁骨钩钢板手术后保留了肩锁关节微动功能，为早期功能训练创造了有利条件，是治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的有效方法。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折术后应在医生的指导下早期进行康复训练，我们分四个阶段进行早期康复锻炼。第一阶段:术后3 d内主动伸屈指间关节、掌指关节、腕关节及肘关节， 肩关节周围肌肉等长收缩。第二阶段:术后一周开始被动屈肩，主动耸肩，小范围主动或主动助力外展患肩， 角度逐渐加大。第三阶段:术后2周主动屈肘外展患肩，主动内收后伸患肩，适当伸肘位主动外展患肩，手指作爬墙运动，角度逐渐加大。第四阶段:术后3周后患肩行摸背、上举活动，可行滑轮吊环训练器练习，4周后可持重物训练。康复训练要求肩关节活动范围逐渐加大，循序渐进，以疼痛可忍受为限，早期康复训练常会引起伤口疼痛、紧张害怕等，可同时辅以镇痛治疗。本组32例患者均于术后3d开始早期进行功能锻炼，患者的肩关节在术后2～3 周平均屈曲90°，外展90°，未出现内固定物松动和骨折端移位，效果良好。
2.使用锁骨钩钢板治疗的优点肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的手术方法较多， 如克氏针钢丝张力带、经喙突螺钉内固定。这些方法达到了固定及复位效果， 但各有不同的特点。克氏针张力带内固定着重于正确的复位、坚强的内固定，妨碍了肩胛骨与锁骨的相对运动， 属于静力重建方法， 限制了肩锁关节的微动，不可避免地影响肩关节的活动， 且随着患者功能锻炼， 常出现克氏针松动、移位、退针和畸形复发以及针道感染等并发症［2］。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折具有以下的优点:①符合局部的解剖特点:锁骨钩钢板分为左右两种不同钢板，形态与锁骨相匹配，从板钩交界处钩向后偏斜，板钩是从肩锁关节的后方穿过，可不进入关节囊，符合肩锁关节的局部解剖特点，使肩锁韧带和肩锁关节囊的重建及修复有一充分的空间。②固定牢靠：锁骨面钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用， 产生持续稳定的压力， 固定牢固， 为周围韧带及软组织的愈合提供了保障。③不干扰关节面:锁骨钩钢板手术破坏小，内固定物不经过关节面，因而术后较少并发创伤性关节炎。④符合肩锁关节微动特性: 肩锁关节正常状态下存在微动，锁骨钩钢板固定后，肩锁关节存在微动，但小于正常，对微动的影响介于克氏针内固定与Dewar 手术之间［3］。锁骨钩钢板穿过肩峰下的钩扁平且表面光滑，这样在肩关节外展及上举时，允许被固定的肩锁关节有一定的微动，符合肩锁关节微动特性，患者早期就可以进行符合生理状态的肩关节活动，有利于术后患肩的功能恢复。⑤有利于早期功能锻炼: 肩关节术后如果不能早期功能锻炼，将导致肩周炎等一系列晚期肩关节功能障碍的并发症，使用锁骨钩钢板内固定肩锁关节脱位和锁骨远端骨折保留了肩锁关节微动特性，为早期进行肩关节功能锻炼创造了条件。本组32例病人均于术后第3 天即颈腕吊带保护开始肩周肌肉等长收缩锻炼， 术后一周开始被动屈肩活动，有效地防止了肩关节粘连和肌肉萎缩，以及预防肩周软组织并发症。锁骨钩钢板治疗Neer Ⅱ型锁骨骨折及Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位， 克服了克氏针张力带内固定及经喙突螺钉内固定的各种缺点， 经随访观察均取得良好的效果。
3.修复喙锁韧带的重要性修复与不修复喙锁韧带，就目前应用锁骨钩钢板内固定肩锁关节脱位均各有说法，主张不修复喙锁韧带则认为修复喙锁韧带将手术转向复杂，损伤亦增大。也有研究认为喙锁韧带必需修复，否则将影响肩锁关节的稳定性［4］。武记山等［5］则强调采用手术治疗肩锁关节脱位应达到三个要求:①肩锁关节及其碎片要充分显露;②对喙锁韧带要修复;③肩锁关节复位后，能获得充分的稳定。维持这三个目标，对关节稳定性至关重要。恢复肩锁关节的正常解剖关系，重建肩锁关节稳定性，恢复肩锁关节正常活动功能和防止继发性创伤性关节炎是手术的目的和关键。喙锁韧带又分锥形韧带和斜方韧带， Debski等［6］从生物力学角度分析认为锥形韧带和斜方韧带均可独立对抗肩锁关节的应力。锥形韧带是对抗向上应力最重要的部分，比肩锁上韧带、下韧带和斜方韧带都要大50%。切断关节囊后，锥形韧带在抗向前应力上增加2倍，而斜方韧带增加1 倍。修复喙锁韧带对恢复肩锁关节垂直方向稳定性尤为重要。我们认为对新鲜Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和NeerII型锁骨远端骨折喙锁韧带断裂的修补并不困难，本组32例患者均修补了喙锁韧带。只要在显露喙锁韧带锁骨端时尽量保留其附近的骨膜、减少剥离，并在肩锁关节复位前先于喙锁韧带残端以可吸收线“8”字缝合两针、暂不打结，待肩锁关节复位后再打结收紧，均能将韧带残端紧密靠拢，即能满意修复喙锁韧带。
总之，锁骨钩钢板具有固定牢固、保留肩锁关节微动特性、能早期功能锻炼、功能恢复良好等优点，是手术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和NeerII型锁骨远端骨折的一种较好的内固定方法。
参考文献
［1］Larlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromio ligament transfer［J］.Arch Ort hop Trauma Sueg，1986，106:8-11.
［2］刘庆军，翟文亮，郭林新，等.Wolter钢板螺丝钉内固定治疗肩锁关节脱位［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17:6.
［3］林斌，郭志民，周军，等.Dewar手术与Wolter钢板及张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位的生物力学比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(5):320.
［4］谢宁，苟三怀，刘岩，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折［J］.中国矫形外科志，2002，10 (13):1292-1294.
［5］武记山，魏林元，贾利国.肩锁关节脱位81例［J］.中华创伤杂志2001，17(9)：566.
［6］Debski RE，Parsons IM 4th，Woo SL，et al.Effect of capsular injury on acromioclavicularjoint mechanics［J］.Bone joint Sur(AM)，2001，83:1344-1351.
(收稿日期：2008-11-29修回日期：2009-01-22)
(编辑：崔群飞)