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摘要：目的：探讨传染性肝病患者PICC置管后的护理要点。方法：对37例传染性肝病患者行PICC置管术，实施置管后相应护理干预。结果：28例患者置管后无明显并发症，4例穿刺处渗血，1例静脉炎，3例导管部分脱出，1例导管堵塞。结论：对传染性肝病患者PICC置管后实施正确的护理干预，对减少并发症、延长置管时间、提高治疗效果、促进康复具有重要的意义。
关键词：传染性肝病；PICC置管；护理
PICC置管以外周静脉作为穿刺点，可避免穿刺过程中出现气胸、血胸、空气栓塞等并发症，导管尖端位于血流量大的上腔静脉，能迅速降低血管活性药或化疗药对局部组织造成的疼痛、坏死。使用PICC管，对患者而言，可避免因反复穿刺带来的痛苦，同时保护血管，为输液治疗带来便利，保证疗效，促进疾病的康复；对护理人员而言，可减少针刺伤，降低职业暴露风险，提高工作效率。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2016年4月-2017年8月我院收治的37例传染性肝病行PICC置管患者，其中慢性乙型病毒性肝炎35例，慢性丙型病毒性肝炎2例，男28例，女9例，年龄35-70岁。
1.2方法
使用巴德高压注射型PICC导管，型号为4F，选取肘部的贵要静脉、头静脉作为穿刺点，行B超引导下PICC置管术，导管直接置入至上腔静脉区；实施置管后给予护理干预。
2、置管后护理措施
2.1确定导管位置
置管后，行胸部透视检查，确定导管尖端位置在上腔静脉区后方可使用。如不上腔静脉区，应重新调整位置。
2.2穿刺部位的护理
观察穿刺部位有无渗血、红肿、脓点、管道外露长度是否有变化等，发现异常，及时找出原因，并对症处理。
2.3冲封管道
输液前用10mL或20mL注射器回抽血液，确保管道在血管内后，予0.9%氯化钠注射液10mL脉冲式冲管；输液结束时用0.9%氯化钠注射液10mL、肝素钠8-10u脉冲式正压封管，保持管道通畅。
2.4并发症的护理
2.4.1穿刺处渗血
原因：（1）肝病患者凝血功能较常人低下。（2）置管中或置管后按压时间不足。（3）置管后肢体活动过度。护理要点：（1）置管前应正确把握适应症，正确评估凝血功能。（2）穿刺时不宜在血管上方进针，应在皮下潜行0.5cm后再缓慢穿刺血管，利用皮下组织收缩的功能可阻止进针渗血。（3）穿刺成功后按压15min。（4）敷料固定后，予沙袋加压穿刺处30min。（5）嘱咐患者减少置管上肢活动量、避免提重物、干体力活。（6）加强观察穿刺处渗血情况，及时更换敷料。
2.4.2静脉炎
原因：（1）护士在置管过程中技术欠佳、反复穿刺。（2）穿刺部位的选择：研究表明，穿刺部位处于头静脉的，比例最高达到83.3%，肘正中静脉为14.29%，贵要静脉为3.33%。由于头静脉的静脉瓣较多，管腔自上而下是变细的，因而会增加置管难度，容易发生静脉炎。（3）输液中高浓度药物、血管活性药物的刺激。（4）置管肢体过度弯曲，改变导管方向，损伤血管壁。（5）导管的材质导致静脉炎的发生率高达15.15%。以硅胶为主要成分的材质与以聚氨脂为主的材质相比，前者更容易发生静脉炎。按照美国输液护理学会所规定的静脉炎评价指标：0级：正常，无静脉炎；I级：置管局部疼痛、红肿；Ⅱ级：置管局部疼痛、红肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：置管局部疼痛、红肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。护理要点：（1）提高穿刺技术，掌握技巧。（2）置管后一周内每天测量置管肢体臂围，与基础臂围比较。（3）抬高置管肢体，适当活动，促进静脉回流。（4）热敷或超短波治疗，3次/d，15-20min/次，持续7天。（5）50%硫酸镁注射液湿敷、金黄散外敷或喜辽妥外涂。（6）避免置管肢体过度弯曲。
2.4.3导管相关性感染
原因：（1）置管时或更换敷料时未严格遵循无菌原则。（2）导管留置时间过长。（3）穿刺处有渗血、渗液时，未及时更换敷料。（4）患者免疫力低下可引起置管后继发感染和败血症，发生率为3%-10%，是最严重并发症。表现为穿刺处皮肤红肿、硬结、脓液渗出、不明原因发热、血象升高等。护理要点：（1）置管及更换敷料時严格无菌操作，消毒范围大于敷料面积。（2）有渗血、渗液时，及时更换敷料。（3）严格控制导管留置时间，留置时间不超过1年，及时拔管。（4）留取管道血液进行细菌培养，为治疗提供依据。（5）遵照医嘱抗感染治疗。
2.4.4导管堵塞
原因：（1）导管固定不恰当，发生移位。（2）输液或输液结束时，未正确冲管和封管。（3）长时间输入浓度高、粘稠的药物，如高渗葡萄糖、脂肪乳等。（4）单纯泵入血管活性药物，且速度缓慢。（5）导管尖端形成纤维蛋白鞘导。（6）导管打折。（7）肝病患者长期卧床，血液流动缓慢。表现为静脉注射时阻力大、输液速度缓慢或停止、无法抽出回血等。导管再通标准：如导管为部分堵塞状态，可以回抽出2mL血液，冲洗管道至通畅，继续输液，自然重力下液体滴速>80gtt/min，视为导管再通。护理要点：（1）熟练掌握导管冲封管技术。（2）发生堵管时，避免强行推注；（3）长时间输入浓度高、粘稠的药物或单纯泵入血管活性药物时，中途用0.9%氯化钠注射液10mL冲管。（4）合理安排液体输注顺序，先输注大分子、高浓度、强刺激性的液体，再输注晶体类、弱刺激性液体。（5）输液时，加强巡视。（6）妥善固定导管，避免打折。
3、结果
28例患者置管后无明显并发症，4例穿刺处渗血，1例静脉炎，3例导管部分脱出，1例导管堵塞。见表1。
4、讨论
传染性肝病患者需长期输液治疗，反复穿刺不但对患者造成痛苦，而且血管损伤大，恢复时间长。PICC置管具有方便、安全、留置时间长、易于维护等优点，为患者提供了便利，同时保证药物的顺利输注和提高疗效。但护理不当可造成各种并发症的发生，导致管道使用寿命缩短，非计划拔管率升高，增加费用及心理压力。因此，护士熟练掌握PICC置管后的护理要点，及时观察及处理各种并发症，进行适当的健康宣教，对管道的正常使用、并发症的防范与降低、护理工作效率的提高、护理质量的提升、患者疾病的康复有着至关重要的作用。
参考文献：
[1]吕萍，张超元，陈耀丽.三向瓣膜式PICC的临床应用于置管并发症护理[J].护士进修杂志，2013，28（4）：360- 361.
关键词：传染性肝病；PICC置管；护理
PICC置管以外周静脉作为穿刺点，可避免穿刺过程中出现气胸、血胸、空气栓塞等并发症，导管尖端位于血流量大的上腔静脉，能迅速降低血管活性药或化疗药对局部组织造成的疼痛、坏死。使用PICC管，对患者而言，可避免因反复穿刺带来的痛苦，同时保护血管，为输液治疗带来便利，保证疗效，促进疾病的康复；对护理人员而言，可减少针刺伤，降低职业暴露风险，提高工作效率。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2016年4月-2017年8月我院收治的37例传染性肝病行PICC置管患者，其中慢性乙型病毒性肝炎35例，慢性丙型病毒性肝炎2例，男28例，女9例，年龄35-70岁。
1.2方法
使用巴德高压注射型PICC导管，型号为4F，选取肘部的贵要静脉、头静脉作为穿刺点，行B超引导下PICC置管术，导管直接置入至上腔静脉区；实施置管后给予护理干预。
2、置管后护理措施
2.1确定导管位置
置管后，行胸部透视检查，确定导管尖端位置在上腔静脉区后方可使用。如不上腔静脉区，应重新调整位置。
2.2穿刺部位的护理
观察穿刺部位有无渗血、红肿、脓点、管道外露长度是否有变化等，发现异常，及时找出原因，并对症处理。
2.3冲封管道
输液前用10mL或20mL注射器回抽血液，确保管道在血管内后，予0.9%氯化钠注射液10mL脉冲式冲管；输液结束时用0.9%氯化钠注射液10mL、肝素钠8-10u脉冲式正压封管，保持管道通畅。
2.4并发症的护理
2.4.1穿刺处渗血
原因：（1）肝病患者凝血功能较常人低下。（2）置管中或置管后按压时间不足。（3）置管后肢体活动过度。护理要点：（1）置管前应正确把握适应症，正确评估凝血功能。（2）穿刺时不宜在血管上方进针，应在皮下潜行0.5cm后再缓慢穿刺血管，利用皮下组织收缩的功能可阻止进针渗血。（3）穿刺成功后按压15min。（4）敷料固定后，予沙袋加压穿刺处30min。（5）嘱咐患者减少置管上肢活动量、避免提重物、干体力活。（6）加强观察穿刺处渗血情况，及时更换敷料。
2.4.2静脉炎
原因：（1）护士在置管过程中技术欠佳、反复穿刺。（2）穿刺部位的选择：研究表明，穿刺部位处于头静脉的，比例最高达到83.3%，肘正中静脉为14.29%，贵要静脉为3.33%。由于头静脉的静脉瓣较多，管腔自上而下是变细的，因而会增加置管难度，容易发生静脉炎。（3）输液中高浓度药物、血管活性药物的刺激。（4）置管肢体过度弯曲，改变导管方向，损伤血管壁。（5）导管的材质导致静脉炎的发生率高达15.15%。以硅胶为主要成分的材质与以聚氨脂为主的材质相比，前者更容易发生静脉炎。按照美国输液护理学会所规定的静脉炎评价指标：0级：正常，无静脉炎；I级：置管局部疼痛、红肿；Ⅱ级：置管局部疼痛、红肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：置管局部疼痛、红肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。护理要点：（1）提高穿刺技术，掌握技巧。（2）置管后一周内每天测量置管肢体臂围，与基础臂围比较。（3）抬高置管肢体，适当活动，促进静脉回流。（4）热敷或超短波治疗，3次/d，15-20min/次，持续7天。（5）50%硫酸镁注射液湿敷、金黄散外敷或喜辽妥外涂。（6）避免置管肢体过度弯曲。
2.4.3导管相关性感染
原因：（1）置管时或更换敷料时未严格遵循无菌原则。（2）导管留置时间过长。（3）穿刺处有渗血、渗液时，未及时更换敷料。（4）患者免疫力低下可引起置管后继发感染和败血症，发生率为3%-10%，是最严重并发症。表现为穿刺处皮肤红肿、硬结、脓液渗出、不明原因发热、血象升高等。护理要点：（1）置管及更换敷料時严格无菌操作，消毒范围大于敷料面积。（2）有渗血、渗液时，及时更换敷料。（3）严格控制导管留置时间，留置时间不超过1年，及时拔管。（4）留取管道血液进行细菌培养，为治疗提供依据。（5）遵照医嘱抗感染治疗。
2.4.4导管堵塞
原因：（1）导管固定不恰当，发生移位。（2）输液或输液结束时，未正确冲管和封管。（3）长时间输入浓度高、粘稠的药物，如高渗葡萄糖、脂肪乳等。（4）单纯泵入血管活性药物，且速度缓慢。（5）导管尖端形成纤维蛋白鞘导。（6）导管打折。（7）肝病患者长期卧床，血液流动缓慢。表现为静脉注射时阻力大、输液速度缓慢或停止、无法抽出回血等。导管再通标准：如导管为部分堵塞状态，可以回抽出2mL血液，冲洗管道至通畅，继续输液，自然重力下液体滴速>80gtt/min，视为导管再通。护理要点：（1）熟练掌握导管冲封管技术。（2）发生堵管时，避免强行推注；（3）长时间输入浓度高、粘稠的药物或单纯泵入血管活性药物时，中途用0.9%氯化钠注射液10mL冲管。（4）合理安排液体输注顺序，先输注大分子、高浓度、强刺激性的液体，再输注晶体类、弱刺激性液体。（5）输液时，加强巡视。（6）妥善固定导管，避免打折。
3、结果
28例患者置管后无明显并发症，4例穿刺处渗血，1例静脉炎，3例导管部分脱出，1例导管堵塞。见表1。
4、讨论
传染性肝病患者需长期输液治疗，反复穿刺不但对患者造成痛苦，而且血管损伤大，恢复时间长。PICC置管具有方便、安全、留置时间长、易于维护等优点，为患者提供了便利，同时保证药物的顺利输注和提高疗效。但护理不当可造成各种并发症的发生，导致管道使用寿命缩短，非计划拔管率升高，增加费用及心理压力。因此，护士熟练掌握PICC置管后的护理要点，及时观察及处理各种并发症，进行适当的健康宣教，对管道的正常使用、并发症的防范与降低、护理工作效率的提高、护理质量的提升、患者疾病的康复有着至关重要的作用。
参考文献：
[1]吕萍，张超元，陈耀丽.三向瓣膜式PICC的临床应用于置管并发症护理[J].护士进修杂志，2013，28（4）：360- 361.