论文部分内容阅读
关键词：全身麻醉； PETCO2； 监测
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0158-01 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）作为一种较新的无创伤监测技术，是全身麻醉手术患者中通气监测重要指标，它具有高度的灵敏性，不仅可以监测通气也能反映循环功能和肺血流情况，目前已成为麻醉监测不可缺少的常规监测手段。现就我院近三年来在全身麻醉中应用PETCO2 监测取得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料： 全身麻醉择期手术患者258例，其中男115例，女143例。年龄3～85岁，小儿52例，老年35例，其余中青年171例，体重12～82kg。采用喉罩气管插管通气108例，气管插管通气150例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。病人来自普外科、神经科、骨科、妇科胸科等科室。本组观察的患者均无呼吸系统及循环系疾患并发症。
1.2 方法： 患者术前各项准备充分，体查各系统无特殊，各项生化检查无异常。进入手术室后开放静脉通路输液，补充血容量，麻醉前予以阿托品（小0.01～0.02mg/kg，成人0.5mg）静脉注射，抑制呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。面罩吸纯氧，使肺内充满纯氧。听诊双肺呼吸音是否清晰，对比双肺呼吸音是否强弱相等。用多功能监护仪监测HR、R、BP、SpO2、ECG等，以咪达唑仑0.2～0.4mg/kg、舒芬太尼（小儿0.5～1μg、成人20～30μg）、维库溴铵0.07～0.15mg/kg、丙泊酚2gm/kg或依托咪酯0.2mg/kg依次静脉推注，快速诱导入睡，随着麻醉加深及肌松药的作用，相应手控辅助呼吸，选择适合的气管插管或喉罩插管行气管插管成功后将监护仪的CO2 监测的旁流管或直流管连接呼吸回路的Y型接头，控制呼吸，设置潮气量（VT70-80ml/kg，R，成人12-15次/min，儿童20-25次/min）。连续监测PETCO2波形和数值，判断气管导管的位置正确与否，指导麻醉机通气量的调节，监测循环功能，以及判断自主呼吸和拔气管导管等。
本组病例中，将140例中青年，无心肺疾病并发的患者，在同等通气条件下，观察循环功能对PETCO2的影响。随机分为两组，每组70例，以平均动脉压大于60mmHg设为A组；因麻醉过深或失血过多致平均动脉压低于60mmHg设为B组。
1.3 统计学处理： 采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组病人一般资料各指标比较差异无统计学意义（p>0.05），见表1。
表1 两组病人一般资料各指标（n=70），（均数±标准差）
组别年龄
（岁）体重（kg）性别结构
情况（例，男/女）ASA分级
构成（例Ⅰ/Ⅱ）A组51±1063±845/2551/19B组53±865±942/2848/22观察两组病例平均动脉压与PETCO2的变化情况。A、B两组比较，B组的PETCO2低于A组，有统计学差异（p<0.05）。
表2两组病人平均动脉压与PETCO2之间的关系比较（n=70），（均数±标准差）
组别平均动脉压（mmHg）PETCO2（mmHg）A组80±1838±5有B组40±1525±7注：组间比较，p<0.05
除了以上觀察循环功能对PETCO2的影响外，还依据PETCO2波形和数值的变化情况，诊断处理了23例患者气道异常情况。其中11例患儿麻醉置入喉罩通气不畅；3例气管插管困难，误入食道；2例患者在麻醉过程中CO2吸收剂耗尽；有16例发现有自主呼吸对抗机控呼吸；有9例发现接头脱落、气道阻塞、导管扭曲以及其它机械故障所致；30例全麻腹腔镜胆囊切除术，CO2气腹后依据PETCO2数值上升幅度的变化情况，指导调整通气量及呼吸频率，将PETCO2控制在正常范围内。
3 讨论
呼气末二氧化碳分压（PETCO2）作为一种较新的无创监测技术，是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，美国麻醉医师协会（ASA）已规定PETCO2为麻醉期间的基本监测指标之一。它具有高度的灵敏性且使用简便，对判断肺通气、血流变化及代谢变化等具有特殊的临床意义。
体内二氧化碳产量（VCO2）、肺泡通气量（VA）和肺血流灌注量三者共同影响肺泡内二氧化碳压（PACO2）。CO2弥散能力很强，易从肺毛细血管进入肺泡内，肺泡和动脉血CO2很快完全平衡，且无明显心肺疾病的患者V/Q比值正常，最后呼出的气体应为肺泡气，一定程度上，PETCO2≈PACO2≈PACO2，所以临床上可通过测定PETCO2反映PACO2的变化。正常PETCO2为5%，而1%CO2约等于11Kpa（7.5mmHg），相当于5KPa（38mmHg）。当血容量不足或麻醉过深致血压下降过低时，PETCO2曲线迅速下降，数值降低。此种情况因肺循环血流量降，V/Q比例失调所致，此时PETCO2不能正确反映PACO2和PACO2，PETCO2低于PACO2。本组病例中，平均动脉压最低降到20mmHg时，PETCO2数值仅为22-25mmHg。通过上述A、B两组病例的比较，具有显著的统计学差异。经证实，PACO2与PETCO2在肺功能弥散障碍、V/Q比例失调、右-左分流以及特殊通气方式如（PEEP）等均可使PETCO2低于PACO2[1]。PETCO2的波形和数值对腹腔镜手术，CO2气腹后，依据PETCO2数值上升幅度的变化情况，指导调整通气量及呼吸频率，对提高麻醉手术的安全生具有重要的意义。有报道全麻醉腹腔镜胆囊切除术（LC）患者CO2气腹后，PETCO2较CO2气腹前有所升高[2]。PETCO2波形的基线是吸入气的CO2浓度，一般应等于零，术中如果基线抬高，表示有CO2重复吸入[3]，提示我们要及时更换钠石灰或检查麻醉机的活瓣是否失灵。如果PETCO2波形的呼气平台出现凹陷，表示病人已有自主呼吸并与呼吸机对抗，此时应该加深麻醉和追加肌松剂，或者在恢复期提示我们可以用拮抗肌松剂，自主呼吸恢复平稳，尽快拔管。对上呼吸机的病人，有研究提示，当P（a-et）CO2低于8mmHg，就预示病人有可能脱机[4-5]；PETCO2波形指导气管插管具精确标准的指导意义。
4 结论
呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测对判断气管插管位置、呼吸道通畅情况、二氧化碳吸收剂耗损情况、肺通气情况及肺循环对PETCO2的影响等具有重要的临床意义。是全身麻醉过程中重要且有效的监测方法之一，具有无创、反应快捷、并可以长时间连续应用，动态分析。在全身麻醉手术患者的麻醉管理中是一项重要指标，对判断病情，保证患者围手术期的安全有重要的作用。它不仅反映了呼吸情况又可反映某些循环的变化。此项监测技术应该临床中推广普及应用，但目前在我们这些经济落后地区的基层医院，由于对其认识不足和仪器设备的限制，尚未得到重视和普及。随着经济的发展，认识的提高，这一重要的技术一定会得到发展和重视。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明等，现当麻醉学，人民卫生出版社，2004第三版，下册 2028 .
[2] 倪文、徐美英，临床麻醉学杂志，第2期，100-102
[3] 杭燕南，庄心良等，当代麻醉学，上海科学技术出版社，2002.81-101。
[4] 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京：中国协和医科在学出版社，2000.100-145。
[5] 刘忆薇，陶国才，孟庆友.胸科手术静吸复合全麻醉硬外麻醉的临床观察.局解手术学杂志.2005，14；373
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0158-01 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）作为一种较新的无创伤监测技术，是全身麻醉手术患者中通气监测重要指标，它具有高度的灵敏性，不仅可以监测通气也能反映循环功能和肺血流情况，目前已成为麻醉监测不可缺少的常规监测手段。现就我院近三年来在全身麻醉中应用PETCO2 监测取得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料： 全身麻醉择期手术患者258例，其中男115例，女143例。年龄3～85岁，小儿52例，老年35例，其余中青年171例，体重12～82kg。采用喉罩气管插管通气108例，气管插管通气150例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。病人来自普外科、神经科、骨科、妇科胸科等科室。本组观察的患者均无呼吸系统及循环系疾患并发症。
1.2 方法： 患者术前各项准备充分，体查各系统无特殊，各项生化检查无异常。进入手术室后开放静脉通路输液，补充血容量，麻醉前予以阿托品（小0.01～0.02mg/kg，成人0.5mg）静脉注射，抑制呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。面罩吸纯氧，使肺内充满纯氧。听诊双肺呼吸音是否清晰，对比双肺呼吸音是否强弱相等。用多功能监护仪监测HR、R、BP、SpO2、ECG等，以咪达唑仑0.2～0.4mg/kg、舒芬太尼（小儿0.5～1μg、成人20～30μg）、维库溴铵0.07～0.15mg/kg、丙泊酚2gm/kg或依托咪酯0.2mg/kg依次静脉推注，快速诱导入睡，随着麻醉加深及肌松药的作用，相应手控辅助呼吸，选择适合的气管插管或喉罩插管行气管插管成功后将监护仪的CO2 监测的旁流管或直流管连接呼吸回路的Y型接头，控制呼吸，设置潮气量（VT70-80ml/kg，R，成人12-15次/min，儿童20-25次/min）。连续监测PETCO2波形和数值，判断气管导管的位置正确与否，指导麻醉机通气量的调节，监测循环功能，以及判断自主呼吸和拔气管导管等。
本组病例中，将140例中青年，无心肺疾病并发的患者，在同等通气条件下，观察循环功能对PETCO2的影响。随机分为两组，每组70例，以平均动脉压大于60mmHg设为A组；因麻醉过深或失血过多致平均动脉压低于60mmHg设为B组。
1.3 统计学处理： 采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组病人一般资料各指标比较差异无统计学意义（p>0.05），见表1。
表1 两组病人一般资料各指标（n=70），（均数±标准差）
组别年龄
（岁）体重（kg）性别结构
情况（例，男/女）ASA分级
构成（例Ⅰ/Ⅱ）A组51±1063±845/2551/19B组53±865±942/2848/22观察两组病例平均动脉压与PETCO2的变化情况。A、B两组比较，B组的PETCO2低于A组，有统计学差异（p<0.05）。
表2两组病人平均动脉压与PETCO2之间的关系比较（n=70），（均数±标准差）
组别平均动脉压（mmHg）PETCO2（mmHg）A组80±1838±5有B组40±1525±7注：组间比较，p<0.05
除了以上觀察循环功能对PETCO2的影响外，还依据PETCO2波形和数值的变化情况，诊断处理了23例患者气道异常情况。其中11例患儿麻醉置入喉罩通气不畅；3例气管插管困难，误入食道；2例患者在麻醉过程中CO2吸收剂耗尽；有16例发现有自主呼吸对抗机控呼吸；有9例发现接头脱落、气道阻塞、导管扭曲以及其它机械故障所致；30例全麻腹腔镜胆囊切除术，CO2气腹后依据PETCO2数值上升幅度的变化情况，指导调整通气量及呼吸频率，将PETCO2控制在正常范围内。
3 讨论
呼气末二氧化碳分压（PETCO2）作为一种较新的无创监测技术，是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，美国麻醉医师协会（ASA）已规定PETCO2为麻醉期间的基本监测指标之一。它具有高度的灵敏性且使用简便，对判断肺通气、血流变化及代谢变化等具有特殊的临床意义。
体内二氧化碳产量（VCO2）、肺泡通气量（VA）和肺血流灌注量三者共同影响肺泡内二氧化碳压（PACO2）。CO2弥散能力很强，易从肺毛细血管进入肺泡内，肺泡和动脉血CO2很快完全平衡，且无明显心肺疾病的患者V/Q比值正常，最后呼出的气体应为肺泡气，一定程度上，PETCO2≈PACO2≈PACO2，所以临床上可通过测定PETCO2反映PACO2的变化。正常PETCO2为5%，而1%CO2约等于11Kpa（7.5mmHg），相当于5KPa（38mmHg）。当血容量不足或麻醉过深致血压下降过低时，PETCO2曲线迅速下降，数值降低。此种情况因肺循环血流量降，V/Q比例失调所致，此时PETCO2不能正确反映PACO2和PACO2，PETCO2低于PACO2。本组病例中，平均动脉压最低降到20mmHg时，PETCO2数值仅为22-25mmHg。通过上述A、B两组病例的比较，具有显著的统计学差异。经证实，PACO2与PETCO2在肺功能弥散障碍、V/Q比例失调、右-左分流以及特殊通气方式如（PEEP）等均可使PETCO2低于PACO2[1]。PETCO2的波形和数值对腹腔镜手术，CO2气腹后，依据PETCO2数值上升幅度的变化情况，指导调整通气量及呼吸频率，对提高麻醉手术的安全生具有重要的意义。有报道全麻醉腹腔镜胆囊切除术（LC）患者CO2气腹后，PETCO2较CO2气腹前有所升高[2]。PETCO2波形的基线是吸入气的CO2浓度，一般应等于零，术中如果基线抬高，表示有CO2重复吸入[3]，提示我们要及时更换钠石灰或检查麻醉机的活瓣是否失灵。如果PETCO2波形的呼气平台出现凹陷，表示病人已有自主呼吸并与呼吸机对抗，此时应该加深麻醉和追加肌松剂，或者在恢复期提示我们可以用拮抗肌松剂，自主呼吸恢复平稳，尽快拔管。对上呼吸机的病人，有研究提示，当P（a-et）CO2低于8mmHg，就预示病人有可能脱机[4-5]；PETCO2波形指导气管插管具精确标准的指导意义。
4 结论
呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测对判断气管插管位置、呼吸道通畅情况、二氧化碳吸收剂耗损情况、肺通气情况及肺循环对PETCO2的影响等具有重要的临床意义。是全身麻醉过程中重要且有效的监测方法之一，具有无创、反应快捷、并可以长时间连续应用，动态分析。在全身麻醉手术患者的麻醉管理中是一项重要指标，对判断病情，保证患者围手术期的安全有重要的作用。它不仅反映了呼吸情况又可反映某些循环的变化。此项监测技术应该临床中推广普及应用，但目前在我们这些经济落后地区的基层医院，由于对其认识不足和仪器设备的限制，尚未得到重视和普及。随着经济的发展，认识的提高，这一重要的技术一定会得到发展和重视。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明等，现当麻醉学，人民卫生出版社，2004第三版，下册 2028 .
[2] 倪文、徐美英，临床麻醉学杂志，第2期，100-102
[3] 杭燕南，庄心良等，当代麻醉学，上海科学技术出版社，2002.81-101。
[4] 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京：中国协和医科在学出版社，2000.100-145。
[5] 刘忆薇，陶国才，孟庆友.胸科手术静吸复合全麻醉硬外麻醉的临床观察.局解手术学杂志.2005，14；373