doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.172
　　病历资料
　　患者,男,45岁。无任何临床症状,体检时B超发现肝脏有一结节状低回声影,故来我科行CT检查。胸部CT检查肺未见异常改变,纵膈内见多个淋巴结钙化影。上腹部平扫时发现肝右叶见一直径约2cm圆形结节状低密度影,CT值36～39HU,未见钙化,边界模糊,余肝实质未见异常改变。增强扫描:静脉注射优维显100ml,动脉期(注药后25秒)、静脉期(注药后50秒)、延时期(注药后5分钟)病灶未见强化。行MRI检查:T1WI、T2WI皆表现为等信号,病灶未见显示。最后在CT引导下对肝病灶行穿刺活检,穿出组织肉眼所见:灰白色条索状组织2块,体积1cm×1cm×1cm;光镜所见:少量肝组织及干酪样坏死组织,坏死组织周围见纤维结缔组织增生,间质致密,少量炎性细胞浸润。病理诊断为肝右叶结核球。
　　讨 论
　　肝脏血运丰富,结核菌主要循肝动脉和门静脉入肝,少数也可经淋巴管,胆管或邻近病灶直接感染。由于肝脏具有强大的免疫功能,如丰富的单核巨噬细胞系统,胆汁又可抑制结核菌生长,因此病灶不易形成。有学者还认为肝结核有自愈倾向。结核菌局部播散到肝脏后,原发灶可吸收、纤维化或钙化,当机体免疫力低下时,肝内潜伏的结核灶再燃和发展,致使不少肝结核病人体内查不到肝外结核灶[1]。
　　局限型肝结核属少见病,国内外报道例数较少手术或超声引导下肝活检病理证实。肝结核常常继发于肺结核、肠道结核和其他器官的结核,属于继发性肝结核,多有明显的肝外结核表现。局限型肝结核的临床表现缺乏特异性,诊断十分困难,既往可有结核病史或胸片提示曾感染过结核。CT表现为圆形或椭圆形的低密度灶,边界较清楚或模糊,CT增强后边缘显示清楚,病灶内可见细点状钙化影,病灶中心或边缘可有稍高密度灶[2]。
　　鉴别诊断:①肝脓肿:肝结核肝洛阳坏死形成结核性脓肿时,需与之鉴别。肝脓肿常有成簇状或集合征,多个小脓肿趋于形成单一的大脓肿,而结核性脓肿无此表现。此外,肝化脓性脓肿壁强化更明显。②肝血管瘤:表现为边界清晰的均匀低密度,增强扫描示病灶强化呈向心性,在门静脉期常呈高密度,延迟扫描多呈等密度,无假包膜。③肝炎性假瘤:与局限性肝结核的CT表现特别是增强扫描的表现很相似,但肝炎性假瘤病灶缺少钙化。④肝癌:平扫时钙化很少见,增强扫描肝动脉期明显强化,尔后迅速变为等密度或低密度,且密度多不均匀。⑤肝转移瘤:病灶常为多发性,且相对较大,也可大小不等,平扫呈等密度,其边缘较模糊,常示“牛眼征”。除结肠、直肠转移外,钙化罕见[3]。
　　肝结核的CT表现多缺乏特征性,有时临床病史也较复杂,如本例肝为局灶性低密度病灶,诊断很困难,经穿刺活检才证实。以后在遇到此种征象,应想到肝结核的可能,不要产生误诊。