论文部分内容阅读
摘 要 结合国内外相关文献综述腓骨游离瓣的研究进展，并阐述了该组织瓣的优势所在，同时对CTA和CAD/CAM技术在腓骨游离瓣重建下颌骨缺损方面的应用等热点问题给予了较详细的介绍。
关键词 游离腓骨肌瓣 下颌骨缺损 修复重建
颌面部肿瘤、外伤、感染等疾病在临床治疗原发灶的同时，往往造成患者颌骨及其周围软组织缺损，对于下颌骨缺损的患者以往采用多种方法进行修复，但大多不甚理想，导致颌面部畸形、咀嚼、发音、吞咽等严重的功能障碍，给患者带来严重的心理及生理障碍。目前腓骨游离瓣作为下颌骨缺损重建的首选的复合组织瓣之一，它可以修复各种类型的下颌骨缺损。
口腔颌面外科的发展已不仅局限于治愈疾病，更要塑造患者的面部外形，重建生理功能，提高生存质量［1，2］。1975年，Taylar［3］等首次用腓骨肌瓣修复四肢骨缺损。1989年，Hidalgo［4］等率先采用游离腓骨肌瓣重建下颌骨缺损获得成功，开创了腓骨肌皮瓣在颌面部缺损修复的临床应用。
腓骨肌瓣的优点
该组织瓣具有以下优点是：①血管化腓骨瓣血运丰富，抗感染能力强；②切取长度大、双重血供、便于精确塑形；③由于带有血管蒂移植，使愈合过程直接变为骨折愈合，加快了骨愈合的过程；④血管化腓骨瓣可携带皮岛和肌肉同时修复软硬组织缺损；⑤腓骨肌瓣所带肌袖很薄，转移后不臃肿，形态成形好［5］；⑥腓骨骨肌瓣具有独立的血供，位置恒定，变异少，且血管口径与面动静相近，便于吻合；⑦远离原发病灶，受原发病灶影响小，不受距离影响［6］；⑧血管化腓骨骨密度高，强度大，移植成功后很少发生骨吸收，骨高度不发生变化，利于义齿修复或种植体安装［7］。
CTA及CAD/CAM技术的应用价值［8］
基于螺旋CT断层扫描的CT血管造影技术（Computed tomogra-phic angiography，CTA）及计算机辅助设计（Computer aided des-ign，CAD）/计算机辅助制造（computer aidedmanufacture，CAM）技术是近年来医学影像学及临床医学中的热点研究领域。下肢小腿血管存在一定程度的变异，其最常见者为胫后动脉缺如，腓动脉代替胫后动脉型（约人群的8%），这无疑会为吻合血管的游离腓骨瓣制取带来了一定的风险。术前有必要进行仔细的下肢血管检查。但有关腓骨瓣移植术前是否应行常规下肢血管造影检查，长期以来一直存在很大争议［9，10］。因下肢血管造影是一项有创检查，其价格昂贵且有一定的术后并发症。CTA可以提供血管系统和周围骨及软组织的高品质图像，相对于常规血管造影检查，CTA具有安全无创、操作简单快捷、费用低等优点。因此在吻合血管的游离腓骨瓣移植的术前供区评价选择中具有很好的应用前景。张韬［8］等认为，CTA检查的意义不仅在于发现下肢血管的变异或畸形，降低手术风险及减少术后并发症的发生，同时它对于我们术前了解腓血管的发出位置、管径大小，预计血管蒂长度、设计腓骨肌皮瓣各组织成份的就位等方面有很大帮助，尤其是对于同时涉及大段颌骨、皮肤黏膜或软组织的大型复合缺损，具有较大的价值。
骨结合式种植体在血管化游离腓骨移植修复中应用
使用游离腓骨瓣进行精巧的下颌骨重建可获得接近术前的形态和美观效果。Kovacs［11］通过对320颗骨结合种植体近6年的随访观察后证实，用于正常下颌骨义齿修复的骨结合技术也可安全地用于重建的下颌骨上。Chana等［12］认为对于下颌骨巨型造釉细胞瘤术后的缺损整复，结合骨结合式种植体与血管化腓骨肌皮瓣的即刻修复是一种理想的选择。Navarro-Cuellar等［13］选择在行游离腓骨瓣修复6～9个月后，再在其上植入骨整合种植体，他们对10例患者2年的随访证实，种植体稳定性及患者的其他生理功能恢复良好。
血管化游离腓骨移植结合牵张成骨法的应用
牵张成骨法在功能重建中的优点明显，如手术程序简单，风险小，无需供区手术；成骨质量好，形态及大小可控制；无需对软组织缺失及局部软组织瘢痕等做特殊的处理等。目前牵张成骨法已用于解决下颌骨原牙槽嵴高度不足的问题。而对于行血管化游离腓骨移植后常遇到的腓骨垂直高度不足的问题，也多用牵张成骨法来解决［14］。Klesper等［15］对9例肿瘤术后已行血管化游离腓骨移植的患者，再行腓骨垂直牵张成骨，12周后移植腓骨的垂直方向上形成稳定新骨且无并发症发生，使得在其上行骨结合式牙种植成为可能。
参考文献
1 王晓军.游离腓骨复合组织瓣同期修复上颌骨缺损.河南外科学杂志,2006,12（5）:24.
2 刘蕊,李变熔,杨瑾茹,等.血管化腓骨肌皮瓣一期修复颌骨缺损的围术期护理.解放军护理杂志,2006,23（8）:91-92.
3 Taylar GL,Miller G,Ham F.Free vascularized bone graft:A clinical extension of microbascular techniques［J］.Plast Reconstr Surg,1975,55（5）:533-544.
4 Hidalgo DA.Filuba free flap:A new method of mandibule reconstruction［J］.Plast and Reconstr Surg,1989,84（1）:71-79.
5 刘玉学,王国庆,郭俊梅,等.游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损10例临床分析.口腔医学,2009,25（6）:375-376.
6 耿中利,马斌林,李洪涛,等.带血管蒂游离腓骨骨肌瓣修复下颌骨缺损.新疆医科大学学报,2008,31（2）:139-141.
7 习伟宏,邱嘉旋,邵益森,等.血管化腓骨瓣修复下颌骨肿瘤术后缺损16例分析.实用癌症杂志,2008,23（2）:201-202.
8 张韬,张燕,李彦生,等.CTA及CAD/CAM技术在吻合血管的游离腓骨瓣下颌骨重建中的应用.中华整形外科杂志,2008,22（5）:325-327.
9 Disa JJ,Cordeiro PG.The current role of preoperative arteriography in free fibula flaps.Plast Reconstr Surg,1998,102:1083-1088. 10 Margiotta MS,Markowitz B,Shaw W.Routine angiography in free fibula flaps.Plast Surg Forum,1997,20:102-106. 11 Kovacs AF.The fate of osseointegrated implants in patients following oral cancer su-rgery and mandibular reconstruction ［J］.Head Neck,2009,22（2）:111-119. 12 Chana JS,Chang YM,Wei FC,et al.Segmental mandibulectomy and immediate free fibula osteoseptocutaneous flap reconstruction with endosteal implants:an ideal treat-ment method for mandibular ameloblastoma［J］.Plast Reconstr Surg,2008,113（1）:80-87. 13 Navarro-Cuellar C,Cuesta Gil M,Plasencia Delgado J,et al.Oromandibular recon-struction with free peroneal flap and osseointegrated implants［J］.Acta Otorrinolaringol Esp,2008,54（1）:54-64. 14 Levin L,Carrasco L,Kazemi A,et al.Enhancement of the fibula free flap by alveolar distraction for dental implant restoration:report of a case［J］.Facial Plast Surg,2009,19（1）:87-94. 15 Klesper B,Lazar F,Siessegger M,et al.Vertical distraction osteogenesis of fibula tra-nsplants for mandibular reconstruction2a preliminary study［J］.J Craniomaxillofac Surg,2002,30（5）:280-285.
关键词 游离腓骨肌瓣 下颌骨缺损 修复重建
颌面部肿瘤、外伤、感染等疾病在临床治疗原发灶的同时，往往造成患者颌骨及其周围软组织缺损，对于下颌骨缺损的患者以往采用多种方法进行修复，但大多不甚理想，导致颌面部畸形、咀嚼、发音、吞咽等严重的功能障碍，给患者带来严重的心理及生理障碍。目前腓骨游离瓣作为下颌骨缺损重建的首选的复合组织瓣之一，它可以修复各种类型的下颌骨缺损。
口腔颌面外科的发展已不仅局限于治愈疾病，更要塑造患者的面部外形，重建生理功能，提高生存质量［1，2］。1975年，Taylar［3］等首次用腓骨肌瓣修复四肢骨缺损。1989年，Hidalgo［4］等率先采用游离腓骨肌瓣重建下颌骨缺损获得成功，开创了腓骨肌皮瓣在颌面部缺损修复的临床应用。
腓骨肌瓣的优点
该组织瓣具有以下优点是：①血管化腓骨瓣血运丰富，抗感染能力强；②切取长度大、双重血供、便于精确塑形；③由于带有血管蒂移植，使愈合过程直接变为骨折愈合，加快了骨愈合的过程；④血管化腓骨瓣可携带皮岛和肌肉同时修复软硬组织缺损；⑤腓骨肌瓣所带肌袖很薄，转移后不臃肿，形态成形好［5］；⑥腓骨骨肌瓣具有独立的血供，位置恒定，变异少，且血管口径与面动静相近，便于吻合；⑦远离原发病灶，受原发病灶影响小，不受距离影响［6］；⑧血管化腓骨骨密度高，强度大，移植成功后很少发生骨吸收，骨高度不发生变化，利于义齿修复或种植体安装［7］。
CTA及CAD/CAM技术的应用价值［8］
基于螺旋CT断层扫描的CT血管造影技术（Computed tomogra-phic angiography，CTA）及计算机辅助设计（Computer aided des-ign，CAD）/计算机辅助制造（computer aidedmanufacture，CAM）技术是近年来医学影像学及临床医学中的热点研究领域。下肢小腿血管存在一定程度的变异，其最常见者为胫后动脉缺如，腓动脉代替胫后动脉型（约人群的8%），这无疑会为吻合血管的游离腓骨瓣制取带来了一定的风险。术前有必要进行仔细的下肢血管检查。但有关腓骨瓣移植术前是否应行常规下肢血管造影检查，长期以来一直存在很大争议［9，10］。因下肢血管造影是一项有创检查，其价格昂贵且有一定的术后并发症。CTA可以提供血管系统和周围骨及软组织的高品质图像，相对于常规血管造影检查，CTA具有安全无创、操作简单快捷、费用低等优点。因此在吻合血管的游离腓骨瓣移植的术前供区评价选择中具有很好的应用前景。张韬［8］等认为，CTA检查的意义不仅在于发现下肢血管的变异或畸形，降低手术风险及减少术后并发症的发生，同时它对于我们术前了解腓血管的发出位置、管径大小，预计血管蒂长度、设计腓骨肌皮瓣各组织成份的就位等方面有很大帮助，尤其是对于同时涉及大段颌骨、皮肤黏膜或软组织的大型复合缺损，具有较大的价值。
骨结合式种植体在血管化游离腓骨移植修复中应用
使用游离腓骨瓣进行精巧的下颌骨重建可获得接近术前的形态和美观效果。Kovacs［11］通过对320颗骨结合种植体近6年的随访观察后证实，用于正常下颌骨义齿修复的骨结合技术也可安全地用于重建的下颌骨上。Chana等［12］认为对于下颌骨巨型造釉细胞瘤术后的缺损整复，结合骨结合式种植体与血管化腓骨肌皮瓣的即刻修复是一种理想的选择。Navarro-Cuellar等［13］选择在行游离腓骨瓣修复6～9个月后，再在其上植入骨整合种植体，他们对10例患者2年的随访证实，种植体稳定性及患者的其他生理功能恢复良好。
血管化游离腓骨移植结合牵张成骨法的应用
牵张成骨法在功能重建中的优点明显，如手术程序简单，风险小，无需供区手术；成骨质量好，形态及大小可控制；无需对软组织缺失及局部软组织瘢痕等做特殊的处理等。目前牵张成骨法已用于解决下颌骨原牙槽嵴高度不足的问题。而对于行血管化游离腓骨移植后常遇到的腓骨垂直高度不足的问题，也多用牵张成骨法来解决［14］。Klesper等［15］对9例肿瘤术后已行血管化游离腓骨移植的患者，再行腓骨垂直牵张成骨，12周后移植腓骨的垂直方向上形成稳定新骨且无并发症发生，使得在其上行骨结合式牙种植成为可能。
参考文献
1 王晓军.游离腓骨复合组织瓣同期修复上颌骨缺损.河南外科学杂志,2006,12（5）:24.
2 刘蕊,李变熔,杨瑾茹,等.血管化腓骨肌皮瓣一期修复颌骨缺损的围术期护理.解放军护理杂志,2006,23（8）:91-92.
3 Taylar GL,Miller G,Ham F.Free vascularized bone graft:A clinical extension of microbascular techniques［J］.Plast Reconstr Surg,1975,55（5）:533-544.
4 Hidalgo DA.Filuba free flap:A new method of mandibule reconstruction［J］.Plast and Reconstr Surg,1989,84（1）:71-79.
5 刘玉学,王国庆,郭俊梅,等.游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损10例临床分析.口腔医学,2009,25（6）:375-376.
6 耿中利,马斌林,李洪涛,等.带血管蒂游离腓骨骨肌瓣修复下颌骨缺损.新疆医科大学学报,2008,31（2）:139-141.
7 习伟宏,邱嘉旋,邵益森,等.血管化腓骨瓣修复下颌骨肿瘤术后缺损16例分析.实用癌症杂志,2008,23（2）:201-202.
8 张韬,张燕,李彦生,等.CTA及CAD/CAM技术在吻合血管的游离腓骨瓣下颌骨重建中的应用.中华整形外科杂志,2008,22（5）:325-327.
9 Disa JJ,Cordeiro PG.The current role of preoperative arteriography in free fibula flaps.Plast Reconstr Surg,1998,102:1083-1088. 10 Margiotta MS,Markowitz B,Shaw W.Routine angiography in free fibula flaps.Plast Surg Forum,1997,20:102-106. 11 Kovacs AF.The fate of osseointegrated implants in patients following oral cancer su-rgery and mandibular reconstruction ［J］.Head Neck,2009,22（2）:111-119. 12 Chana JS,Chang YM,Wei FC,et al.Segmental mandibulectomy and immediate free fibula osteoseptocutaneous flap reconstruction with endosteal implants:an ideal treat-ment method for mandibular ameloblastoma［J］.Plast Reconstr Surg,2008,113（1）:80-87. 13 Navarro-Cuellar C,Cuesta Gil M,Plasencia Delgado J,et al.Oromandibular recon-struction with free peroneal flap and osseointegrated implants［J］.Acta Otorrinolaringol Esp,2008,54（1）:54-64. 14 Levin L,Carrasco L,Kazemi A,et al.Enhancement of the fibula free flap by alveolar distraction for dental implant restoration:report of a case［J］.Facial Plast Surg,2009,19（1）:87-94. 15 Klesper B,Lazar F,Siessegger M,et al.Vertical distraction osteogenesis of fibula tra-nsplants for mandibular reconstruction2a preliminary study［J］.J Craniomaxillofac Surg,2002,30（5）:280-285.