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[摘要]目的：探讨显微外科在手术截肢创面修复中的应用效果。方法：选取2012年1月-2018年2月在笔者医院治疗的四肢严重创伤患者31例，均采用显微外科技术进行修复，手术方案按照股骨-血管-神经-肌肉-皮肤顺序再植肢体，采用90项临床症状自评量表（SCL-90）进行心理状况调查，采用Barthel指数评价日常生活能力。结果：31例患者经一期或二期组织瓣移植修复和植皮，创面愈合；28例患者可装配假肢以恢复部分肢体功能，可佩戴假肢率为90.32%。上肢和下肢一期创面愈合率72.73%和80.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。男性患者SCL-90评分为（ 24.64±3.11）分，明显低于女性患者的（30.03±2.09）分，差异有统计学意义（P<0.05）；不同性别Barthel指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。上肢和下肢受损患者SCL-90评分和Barthel指数比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；不同年龄患者SCL-90评分和Barthel指数比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。结论：显微外科在手术截肢创面修复中有较好效果，有利于患者术后假肢佩戴，同时应注意对患者心理进行干预，特别是女性患者。
[关键词]显微外科；四肢创伤；截肢；临床效果；心理干预
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0070-03
肢体由于巨大外力而导致的严重创伤常造成患者严重的软组织挫伤及组织缺损，若得不到及时有效的治疗，可造成患者残疾，严重降低患者的生活质量[1]。显微外科技术是外科医生借助于手术显微镜的放大，使用精细的显微手术器械及缝合材料，对细小的组织进行精细手术[2]。显微外科临床的使用为手术截肢创面的有效修复创造了可能。显微外科主要在截肢后处理局部组织，能较好地保留肢体功能，并于创伤晚期通过皮瓣移植等相关显微外科技术将软组织缺损的主要创面进行覆盖，进而保留外形和相关功能，加速术后肢体功能的恢复[3]。本研究深入探讨了显微外科在手术截肢创面修复中的应用效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2012年1月-2018年2月在笔者医院接受治疗的四肢严重创伤患者31例，其中男17例，女14例；年龄19?57岁，中位年龄37岁；致伤原因：车祸27例，机器绞伤3例，压砸伤1例；受伤部位：小腿11例，大腿9例，手部6例，前臂5例；损伤情况均为骨粉碎性骨折骨大段缺损合并皮肤软组织缺损（骨缺损长度5?21cm，皮肤软组织缺损面积6cm×4cm?27cm×17cm）。纳入标准：①在笔者医院行截肢术者；②年龄>18岁者；③依从性好，能配合研究者；④患者及家属均知情同意。排除标准：①有认知功能障碍等精神疾病者；②有恶性肿瘤等严重基础性疾病者。
1.2 治疗方法：首先所有患者清创截肢创面，反复冲洗并切除失活组织，吻合成活的骨质、肌肉和皮肤，根据具体损伤情况进行修复；前臂损毁患者，以尽可能保留肢体长度为目标，使用股前外侧皮瓣移植修复；膝关节平面以远组织毁损严重患者，使用修复血运后的腓肠肌包裹股骨远端的残端创面；臂中段以远毁损患者，肘关节脱位进行复位克氏针内固定，术中对肘部主干血管进行修复，修复关节囊及軔带；远段平面毁损截肢者，一期双侧股前外侧皮瓣修复；大面积皮肤软组织缺损、骨感染危及肢体成活者：采用大块阔筋膜张肌皮瓣或股前外侧皮瓣游离移植或行胫后动脉逆行岛状皮瓣转位修复足部创面[4]。
1.3 心理状况调查：采用90项临床症状自评量表（SCL-90）进行心理状况调查，该量表包括：躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、惊恐、偏执和精神病性等9个方面，每个项目评分1?5分，得分越低，说明心理健康状况越好[5]。
1.4 日常生活活动能力评价：采用Barthel指数进行评价，对患者进食、穿衣、控制大小便、上厕所、行走、床椅转移、上下楼梯等进行评估，总分100分，分数越高，患者生活能力越好。
1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0软件对数据资料进行统计分析。计量资料采用 表示，组间比较使用t检验；计数资料比较使用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 创面修复愈合情况：31例患者经一期或二期组织瓣移植修复和植皮，创面愈合，上肢和下肢创面愈合情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。28例患者可装配假肢以恢复部分肢体功能，可佩戴假肢率为90.32%。
2.2 不同性别患者心理状况及日常生活活动能力评分比較：男性患者SCL-90评分明显低于女性患者，差异有统计学意义（P<0.05）；男女患者Barthel指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 不同受伤部位患者心理状况及日常生活活动能力评分比较：上肢和下肢损伤患者SCL-90评分和Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 不同年龄患者心理状况及日常生活活动能力评分比较：根据本次研究患者中位年龄进行分组，不同年龄患者SCL-90评分和Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
车祸、感染性疾病、骨瘤、神经系统疾病可导致截肢的发生，而截肢手术会对患者的精神、心理及生理均造成较大创伤。常规条件下医生会遵照传统标准制定截肢标准并综合组织损伤和骨质等综合因素，最大限度地满足包裹残端软组织一期的条件，进而决定截肢平面的具体情况，有时还可能因为大范围的骨质缩短致使肢体的缺失程度加重[6]。但相关研究[7-8]提示显著缩短骨质可诱发以下后果：①勉强的张力下缝合会影响日后假肢的装配，甚至会出现残端切口愈合不良；②功能长度的肢体和关节亦被截除，进而加重患者精神压力及身体痛苦。但现阶段肢体功能的康复及假肢佩戴等需求均需要最大限度地保留残肢长度[9]。 笔者经过临床资料总结认为显微外科在手术截肢过程主要存在以下优势①前臂残端保留5cm以上，对肘关节功能及进一步重建前臂功能具有益处；②长度存在的情况下，保留肌肉附着点的止点能够提升佩戴假肢后的肢体能力；③股骨远端长度的保留可方便假肢的佩戴；④肢体长度的延伸保护了未成年人的骨骺，有助于肢体的发育和生长。但就目前的研究而言，显微外科技术关于手术截肢创面愈合的相关研究较为缺乏，故而，本研究对此进行了研究，旨在为临床手术截肢创面修复的方案制定及术式选择提供新的思路和数据参考。
外科手术创面修复不仅需去除坏死组织，还应除去细菌性、坏死性、细胞性负荷，保持“维持清创”的状态，使创面处于一个利于愈合，相对密闭、湿润的环境，加速创面愈合[13-14]。本研究结果显示31例患者经一期或二期组织瓣移植修复和植皮，创面愈合，上肢和下肢一期创面愈合率为72.73%和80.00%，差异无统计学意义。上述结果提示显微外科在手术截肢创面修复中有较好效果，创面愈合率均较高。
相关研究[15]提示性别是影响创伤创面恢复速度的独立影响因素，故而，本研究以性别进行分组比较。本研究结果显示男性患者90项临床症状自评量表（SCL-90）评分明显低于女性患者，Barthel指数评分比较，差异无统计学意义，提示手术截肢创面修复男性患者恢复较好，临床上需加强女性患者的心理干预。而上肢和下肢受损患者及>37岁和<37岁患者心理状况及日常生活活动能力评分比较，差异均无统计学意义，上述研究结果提示显微外科在手术截肢创面修复并无特殊的性别及年龄要求，均可提高患者的生活能力。
本研究发现90.32%的患者可佩戴假肢，该结果提示显微外科在手术截肢创面修复的应用有利于患者术后假肢佩戴。笔者认为充分利用显微外科理论和技术对患者的手术风险及患肢远期功能进行准确、全面地评估，保证肢体相对完整形态即可应用显微技术吻合血管神经保全肢体。此外，神经的修复亦尤为重要，血管移植吻合的基础上强调正中神经、胫后神经等相关神经的恢复对提高肢体功能和恢复神经营养功能均具有重要作用。
参考文献
[1]杨亚东，周娟，唐文，等.显微外科技术结合Ilizarov外固定架治疗胫骨外露合并骨缺损的效果研究[J].中国全科医学，2018，11（2）：239-243.
[2]戴莲，杨蓊勃，王红玉，等.6例截肢肢体行游离皮瓣修复残端创面患者的术后护理[J].实用临床医药杂志，2016，20（20）：177-179.
[3]宋士伟，张桂生，罗通，等.足踝部皮肤软组织缺损的显微外科修复[J].河北医药，2016，38（10）：146-147.
[4]宋健，喻爱喜，漆白文，等.负压封闭引流技术在难治性溃疡创面的应用[J].中华显微外科杂志，2016，39（1）：102-104.
[5]郑大伟，黎章灿，曹广超，等.应用大型血流桥接静脉皮瓣挽救伴动脉缺损的濒临截肢上肢[J].中华创伤杂志，2016，32（5）：444-448.
[6]Hsueh YY，Wang DH，Huang TC，et al.Novel skin chamber for ratischemic flap studies in regenerative wound repair[J].Stem Cell ResTher，2016，7（1）：72.
[7]中华医学会灾难医学分会.灾难环境中截肢术围手术期麻醉处理专家共识[J].中华危重病急救医学，2016，28（11）：963-965.
[8]吴超，马长城，王振宇，等.臂丛神经鞘瘤的分区、分型和显微外科治疗[J].中国微创外科杂志，2017，19（12）：1060-1063.
[9]Trignano E，Fallico N，Chen HC，et al.Evaluation of peripheralmicrocirculation improvement of foot after tarsal tunnelrelease in diabetic patients by transcutaneous oximetry [J].Microsurgery，2016，36（1）：37-41.
[10]张杉杉，赵连礼，何泱，等.常见不同细菌感染对糖尿病足溃疡患者病情和短期预后的影响[J].中华内分泌代谢杂志，2017，33（1）：11-16.
[11]Scaglioni MF，Lindenblatt N，Barth AA，et al.Free fillet flapapplication to cover forequarter or traumatic amputation of an upperextremity： A case report[J].Microsurgery，2016，36（8）：700-704.
[12]孫英伦，马振桓，杨镛，等.对血栓闭塞性脉管炎患者截肢平面的研究[J].中国现代医学杂志，2017，27（15）：53-57.
[13]Han HH，Choi YS，Kim IB，et al.A perforator from the ulnar arteryand cutaneous nerve of the hypothenar area： An anatomical study forclinical application[J].Microsurgery，2017，37（1）：49-56.
[14]范爱民，何志，张立亮，等.31例手指旋转撕脱离断伤断指的显微外科再植的治疗[J].中国医药指南，2013，11（29）：442-443.
[15]肖湘君，刘鸣江，廖辉文，等.游离（足母）趾甲皮瓣嵌合第2趾骨复合组织瓣再造拇指的显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志，2017，35（3）：245-248.
[关键词]显微外科；四肢创伤；截肢；临床效果；心理干预
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0070-03
肢体由于巨大外力而导致的严重创伤常造成患者严重的软组织挫伤及组织缺损，若得不到及时有效的治疗，可造成患者残疾，严重降低患者的生活质量[1]。显微外科技术是外科医生借助于手术显微镜的放大，使用精细的显微手术器械及缝合材料，对细小的组织进行精细手术[2]。显微外科临床的使用为手术截肢创面的有效修复创造了可能。显微外科主要在截肢后处理局部组织，能较好地保留肢体功能，并于创伤晚期通过皮瓣移植等相关显微外科技术将软组织缺损的主要创面进行覆盖，进而保留外形和相关功能，加速术后肢体功能的恢复[3]。本研究深入探讨了显微外科在手术截肢创面修复中的应用效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2012年1月-2018年2月在笔者医院接受治疗的四肢严重创伤患者31例，其中男17例，女14例；年龄19?57岁，中位年龄37岁；致伤原因：车祸27例，机器绞伤3例，压砸伤1例；受伤部位：小腿11例，大腿9例，手部6例，前臂5例；损伤情况均为骨粉碎性骨折骨大段缺损合并皮肤软组织缺损（骨缺损长度5?21cm，皮肤软组织缺损面积6cm×4cm?27cm×17cm）。纳入标准：①在笔者医院行截肢术者；②年龄>18岁者；③依从性好，能配合研究者；④患者及家属均知情同意。排除标准：①有认知功能障碍等精神疾病者；②有恶性肿瘤等严重基础性疾病者。
1.2 治疗方法：首先所有患者清创截肢创面，反复冲洗并切除失活组织，吻合成活的骨质、肌肉和皮肤，根据具体损伤情况进行修复；前臂损毁患者，以尽可能保留肢体长度为目标，使用股前外侧皮瓣移植修复；膝关节平面以远组织毁损严重患者，使用修复血运后的腓肠肌包裹股骨远端的残端创面；臂中段以远毁损患者，肘关节脱位进行复位克氏针内固定，术中对肘部主干血管进行修复，修复关节囊及軔带；远段平面毁损截肢者，一期双侧股前外侧皮瓣修复；大面积皮肤软组织缺损、骨感染危及肢体成活者：采用大块阔筋膜张肌皮瓣或股前外侧皮瓣游离移植或行胫后动脉逆行岛状皮瓣转位修复足部创面[4]。
1.3 心理状况调查：采用90项临床症状自评量表（SCL-90）进行心理状况调查，该量表包括：躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、惊恐、偏执和精神病性等9个方面，每个项目评分1?5分，得分越低，说明心理健康状况越好[5]。
1.4 日常生活活动能力评价：采用Barthel指数进行评价，对患者进食、穿衣、控制大小便、上厕所、行走、床椅转移、上下楼梯等进行评估，总分100分，分数越高，患者生活能力越好。
1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0软件对数据资料进行统计分析。计量资料采用 表示，组间比较使用t检验；计数资料比较使用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 创面修复愈合情况：31例患者经一期或二期组织瓣移植修复和植皮，创面愈合，上肢和下肢创面愈合情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。28例患者可装配假肢以恢复部分肢体功能，可佩戴假肢率为90.32%。
2.2 不同性别患者心理状况及日常生活活动能力评分比較：男性患者SCL-90评分明显低于女性患者，差异有统计学意义（P<0.05）；男女患者Barthel指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 不同受伤部位患者心理状况及日常生活活动能力评分比较：上肢和下肢损伤患者SCL-90评分和Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 不同年龄患者心理状况及日常生活活动能力评分比较：根据本次研究患者中位年龄进行分组，不同年龄患者SCL-90评分和Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
车祸、感染性疾病、骨瘤、神经系统疾病可导致截肢的发生，而截肢手术会对患者的精神、心理及生理均造成较大创伤。常规条件下医生会遵照传统标准制定截肢标准并综合组织损伤和骨质等综合因素，最大限度地满足包裹残端软组织一期的条件，进而决定截肢平面的具体情况，有时还可能因为大范围的骨质缩短致使肢体的缺失程度加重[6]。但相关研究[7-8]提示显著缩短骨质可诱发以下后果：①勉强的张力下缝合会影响日后假肢的装配，甚至会出现残端切口愈合不良；②功能长度的肢体和关节亦被截除，进而加重患者精神压力及身体痛苦。但现阶段肢体功能的康复及假肢佩戴等需求均需要最大限度地保留残肢长度[9]。 笔者经过临床资料总结认为显微外科在手术截肢过程主要存在以下优势①前臂残端保留5cm以上，对肘关节功能及进一步重建前臂功能具有益处；②长度存在的情况下，保留肌肉附着点的止点能够提升佩戴假肢后的肢体能力；③股骨远端长度的保留可方便假肢的佩戴；④肢体长度的延伸保护了未成年人的骨骺，有助于肢体的发育和生长。但就目前的研究而言，显微外科技术关于手术截肢创面愈合的相关研究较为缺乏，故而，本研究对此进行了研究，旨在为临床手术截肢创面修复的方案制定及术式选择提供新的思路和数据参考。
外科手术创面修复不仅需去除坏死组织，还应除去细菌性、坏死性、细胞性负荷，保持“维持清创”的状态，使创面处于一个利于愈合，相对密闭、湿润的环境，加速创面愈合[13-14]。本研究结果显示31例患者经一期或二期组织瓣移植修复和植皮，创面愈合，上肢和下肢一期创面愈合率为72.73%和80.00%，差异无统计学意义。上述结果提示显微外科在手术截肢创面修复中有较好效果，创面愈合率均较高。
相关研究[15]提示性别是影响创伤创面恢复速度的独立影响因素，故而，本研究以性别进行分组比较。本研究结果显示男性患者90项临床症状自评量表（SCL-90）评分明显低于女性患者，Barthel指数评分比较，差异无统计学意义，提示手术截肢创面修复男性患者恢复较好，临床上需加强女性患者的心理干预。而上肢和下肢受损患者及>37岁和<37岁患者心理状况及日常生活活动能力评分比较，差异均无统计学意义，上述研究结果提示显微外科在手术截肢创面修复并无特殊的性别及年龄要求，均可提高患者的生活能力。
本研究发现90.32%的患者可佩戴假肢，该结果提示显微外科在手术截肢创面修复的应用有利于患者术后假肢佩戴。笔者认为充分利用显微外科理论和技术对患者的手术风险及患肢远期功能进行准确、全面地评估，保证肢体相对完整形态即可应用显微技术吻合血管神经保全肢体。此外，神经的修复亦尤为重要，血管移植吻合的基础上强调正中神经、胫后神经等相关神经的恢复对提高肢体功能和恢复神经营养功能均具有重要作用。
参考文献
[1]杨亚东，周娟，唐文，等.显微外科技术结合Ilizarov外固定架治疗胫骨外露合并骨缺损的效果研究[J].中国全科医学，2018，11（2）：239-243.
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[6]Hsueh YY，Wang DH，Huang TC，et al.Novel skin chamber for ratischemic flap studies in regenerative wound repair[J].Stem Cell ResTher，2016，7（1）：72.
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[8]吴超，马长城，王振宇，等.臂丛神经鞘瘤的分区、分型和显微外科治疗[J].中国微创外科杂志，2017，19（12）：1060-1063.
[9]Trignano E，Fallico N，Chen HC，et al.Evaluation of peripheralmicrocirculation improvement of foot after tarsal tunnelrelease in diabetic patients by transcutaneous oximetry [J].Microsurgery，2016，36（1）：37-41.
[10]张杉杉，赵连礼，何泱，等.常见不同细菌感染对糖尿病足溃疡患者病情和短期预后的影响[J].中华内分泌代谢杂志，2017，33（1）：11-16.
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[13]Han HH，Choi YS，Kim IB，et al.A perforator from the ulnar arteryand cutaneous nerve of the hypothenar area： An anatomical study forclinical application[J].Microsurgery，2017，37（1）：49-56.
[14]范爱民，何志，张立亮，等.31例手指旋转撕脱离断伤断指的显微外科再植的治疗[J].中国医药指南，2013，11（29）：442-443.
[15]肖湘君，刘鸣江，廖辉文，等.游离（足母）趾甲皮瓣嵌合第2趾骨复合组织瓣再造拇指的显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志，2017，35（3）：245-248.