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【摘要】 目的：研究检测D-二聚体（DD）含量与高血压性脑出血患者脑出血部位的关系，探讨不同部位的脑出血血液凝固性是否不同。方法 对84例通过CT检查确诊的患者，于发病第1~7天晨起采取空腹肘静脉血，用ELISA定量法测定DD，同时测定纤维蛋白原（Fb）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。与健康对照组比较。结果： （1）观察组PT、APTT、TT缩短，Fb 及DD含量较对照组增高，除PT、TT差异均有统计学意义(P<0.05）。（2）不同脑出血部位之间DD含量比较差异无统计学意义(P>0.05）。结论 高血压性脑出血的不同部位之间DD含量比较差异无统计学意义。
【关键词】 D-二聚体；高血压；脑出血
D-二聚体是人体纤维蛋白溶解酶降解交联纤维蛋白的特异性产物，是反映凝血及纤维溶解活化的分子标记物。近年国内外D-二聚体与高血压性脑出血的关系时有报道，本文通过检测84例高血压脑出血患者第1~7天的血浆中DD水平变化，对高血压性脑出血患者出血部位与DD含量的关系，探讨不同部位的高血压性脑出血血液凝固性，临床上是否需要采取促凝血剂治疗的问题。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 所选病例84例均为我院2007年1月至2009年12月住院的患者（发病24小时）为对照组，其中男38例，女46例，年龄40~84岁。有高血压病史2~25年，所有病例均无肝肾疾病史，无血栓及出血性疾病史。入选病例都符合中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准和1999年全国高血压病防治指南，并全部经头颅CT或MRI证实，出血部位：丘脑36例，壳核尾状核14例，脑叶12例，脑干8例，脑室5例，小脑9例。血压160~180/90~100mmHg41例，181~220/101~126mmHg43例。神志清楚43例，嗜睡31例，昏迷10例。30例健康志愿者为对照组，其中男20人，女15人，均排除高血压、肝肾疾病。两组均未使用过促凝、抗凝血药物。
1.2 方法 观察组与发病24小时内头颅CT检查明确出血部位，每日监测血压，发病第一天和第七天的清晨7:00抽肘静脉空腹血1.8ml，以3.2%枸橼酸钠1：9抗凝，DD检测用ELISA定量法，药盒是上海太阳生物技术公司生产。DD正常参考值<0.4mg/L[1]。同时测定纤维蛋白原（Fb）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。对照组取血方法同观察组。
1.3 统计学方法 采用SAS软件。计量数据用均数标准差±（X±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 DD含量比较 对照组为（0.516±0.2）mg/L，而观察组中壳核和尾状核、丘脑、脑叶、脑干、小脑、脑室出血者分别为（1.8±0.2）mg/L、（1.7±0.2）mg/L、（1.6±0.2）mg/L、（1.6±0.2）mg/L、（1.7±0.2）mg/L、（1.8±0.9）mg/L，与对照组显著升高(P<0.05），不同出血部分之间比较无统计学意义(P>0.05）。
2.2 凝血功能比较 观察组TT、PT、APTT较对照组缩短，仅APTT有统计学意义(P<0.05）；Fb高于对照组，差异有计学意义(P<0.05）。见表1。
表1 2组凝血功能指标的比较（X±s）
注：与对照组治疗后比较，*P<0.05
3 讨论
高血压性脑出血引起血浆DD水平升高的因素可能是：（1）长期高血压的影响使脑血管内皮细胞受损。人类已知的14种凝血因子中有9个存在于内皮细胞内，当内皮细胞破损后，组织因子（凝血活酶）、因子V和Fb可以进入血液，在局部引起快速地凝血激活和纤维蛋白网形成，血液凝固。当血液凝固时，纤溶酶原大量吸附于纤维蛋白网上，在组织型纤维蛋白原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物的作用下，激活成纤溶酶，使纤维蛋白溶解，引起DD升高[2]。（2）脑血管受损后，血小板（PLT）借助某些桥梁物质，并通过自身表面表达的多种糖蛋白受体，可与内皮下胶原（特别是Ⅲ型胶原）、微纤维黏附。随后，PLT被激活、聚集、释放血小板第三因子（PF3）,从而激活凝血酶，局部血液凝固，继而纤溶亢进，DD升高。不同部位的脑损伤对神经内分泌影响不同，如丘脑损伤引起消化道出血多见，可能与胃蛋白酶分泌增多有关[3]。
DD的研究与应用已很广泛，DD对脑出血、脑梗死性疾病状态下体内凝血纤溶功能的评价，促凝血状况的临床诊断，疗效观察和预后判断具有重要意义。促进凝血连锁中心因子纤维蛋白原（Fb）在凝血酶的作用下，交联纤维蛋白D区和E区互补结构破裂，最终降解稳定而特异性的产物DD，测定DD的含量可以准确的判断血液凝固性增高和继发性纤溶亢进，是唯一能反映体内血液凝固和继发性纤溶的分子标志物；并可作为判断脑损害病情危重程度的敏感而可靠的指标[4~5]。
本组患者的凝血功能指标TT、APTT、PT缩短，APTT、Fb及DD含量与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05），不同部位脑出血的DD含量差异无统计学意义（P>0.05）显示不同脑出血部位的血液凝固性均高，因此治疗时无需使用促血凝剂。高血压脑出血可以激活凝血系统，引起血液凝固性增高，使用凝血剂反而会加重病情，甚至会导致脑梗死[6]。凝血过程受神经体液的调节，不同部位的脑出血损伤的神经核团组织结构及功能不同，所释放组织因子等物质的程度和量是否也不同，对血液系统的出凝血是否也有差异，是个值得深入研究的问题。对于凝血和纤溶系统的变化，有条件时，应对高血压脑出血患者的各个时期进行观测，以探索脑出血的发病机制、制定更有效治疗策略，以及预防复发都有十分重要的意义。
参考文献
［1］叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社.1997:44.
［2］谭齐贤，张树干.临床血液学和血液检验[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003:259~286。
［3］黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2002：117~128.
［4］付金阶，谈志强，谢学中,等.高血压性脑出血量与D-二聚体含量关系的研究[J].中国高血压杂志，2006,14（3）：224.
［5］Takahashi H,Urano T,Takada Y,et al Fibrinolytic paraineters as an admission prognostic marker of head injury in patient who talk and deteriotate[J].J Neurosurg,1977,86(3):768-772.
［6］陳朋琴，王莉，周桂林.梗死面积及出血量不同的急性脑血管病患者血D-二聚体水平及临床意义[J].临床神经病学杂志，2001，14(5):309~311.
【关键词】 D-二聚体；高血压；脑出血
D-二聚体是人体纤维蛋白溶解酶降解交联纤维蛋白的特异性产物，是反映凝血及纤维溶解活化的分子标记物。近年国内外D-二聚体与高血压性脑出血的关系时有报道，本文通过检测84例高血压脑出血患者第1~7天的血浆中DD水平变化，对高血压性脑出血患者出血部位与DD含量的关系，探讨不同部位的高血压性脑出血血液凝固性，临床上是否需要采取促凝血剂治疗的问题。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 所选病例84例均为我院2007年1月至2009年12月住院的患者（发病24小时）为对照组，其中男38例，女46例，年龄40~84岁。有高血压病史2~25年，所有病例均无肝肾疾病史，无血栓及出血性疾病史。入选病例都符合中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准和1999年全国高血压病防治指南，并全部经头颅CT或MRI证实，出血部位：丘脑36例，壳核尾状核14例，脑叶12例，脑干8例，脑室5例，小脑9例。血压160~180/90~100mmHg41例，181~220/101~126mmHg43例。神志清楚43例，嗜睡31例，昏迷10例。30例健康志愿者为对照组，其中男20人，女15人，均排除高血压、肝肾疾病。两组均未使用过促凝、抗凝血药物。
1.2 方法 观察组与发病24小时内头颅CT检查明确出血部位，每日监测血压，发病第一天和第七天的清晨7:00抽肘静脉空腹血1.8ml，以3.2%枸橼酸钠1：9抗凝，DD检测用ELISA定量法，药盒是上海太阳生物技术公司生产。DD正常参考值<0.4mg/L[1]。同时测定纤维蛋白原（Fb）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。对照组取血方法同观察组。
1.3 统计学方法 采用SAS软件。计量数据用均数标准差±（X±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 DD含量比较 对照组为（0.516±0.2）mg/L，而观察组中壳核和尾状核、丘脑、脑叶、脑干、小脑、脑室出血者分别为（1.8±0.2）mg/L、（1.7±0.2）mg/L、（1.6±0.2）mg/L、（1.6±0.2）mg/L、（1.7±0.2）mg/L、（1.8±0.9）mg/L，与对照组显著升高(P<0.05），不同出血部分之间比较无统计学意义(P>0.05）。
2.2 凝血功能比较 观察组TT、PT、APTT较对照组缩短，仅APTT有统计学意义(P<0.05）；Fb高于对照组，差异有计学意义(P<0.05）。见表1。
表1 2组凝血功能指标的比较（X±s）
注：与对照组治疗后比较，*P<0.05
3 讨论
高血压性脑出血引起血浆DD水平升高的因素可能是：（1）长期高血压的影响使脑血管内皮细胞受损。人类已知的14种凝血因子中有9个存在于内皮细胞内，当内皮细胞破损后，组织因子（凝血活酶）、因子V和Fb可以进入血液，在局部引起快速地凝血激活和纤维蛋白网形成，血液凝固。当血液凝固时，纤溶酶原大量吸附于纤维蛋白网上，在组织型纤维蛋白原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物的作用下，激活成纤溶酶，使纤维蛋白溶解，引起DD升高[2]。（2）脑血管受损后，血小板（PLT）借助某些桥梁物质，并通过自身表面表达的多种糖蛋白受体，可与内皮下胶原（特别是Ⅲ型胶原）、微纤维黏附。随后，PLT被激活、聚集、释放血小板第三因子（PF3）,从而激活凝血酶，局部血液凝固，继而纤溶亢进，DD升高。不同部位的脑损伤对神经内分泌影响不同，如丘脑损伤引起消化道出血多见，可能与胃蛋白酶分泌增多有关[3]。
DD的研究与应用已很广泛，DD对脑出血、脑梗死性疾病状态下体内凝血纤溶功能的评价，促凝血状况的临床诊断，疗效观察和预后判断具有重要意义。促进凝血连锁中心因子纤维蛋白原（Fb）在凝血酶的作用下，交联纤维蛋白D区和E区互补结构破裂，最终降解稳定而特异性的产物DD，测定DD的含量可以准确的判断血液凝固性增高和继发性纤溶亢进，是唯一能反映体内血液凝固和继发性纤溶的分子标志物；并可作为判断脑损害病情危重程度的敏感而可靠的指标[4~5]。
本组患者的凝血功能指标TT、APTT、PT缩短，APTT、Fb及DD含量与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05），不同部位脑出血的DD含量差异无统计学意义（P>0.05）显示不同脑出血部位的血液凝固性均高，因此治疗时无需使用促血凝剂。高血压脑出血可以激活凝血系统，引起血液凝固性增高，使用凝血剂反而会加重病情，甚至会导致脑梗死[6]。凝血过程受神经体液的调节，不同部位的脑出血损伤的神经核团组织结构及功能不同，所释放组织因子等物质的程度和量是否也不同，对血液系统的出凝血是否也有差异，是个值得深入研究的问题。对于凝血和纤溶系统的变化，有条件时，应对高血压脑出血患者的各个时期进行观测，以探索脑出血的发病机制、制定更有效治疗策略，以及预防复发都有十分重要的意义。
参考文献
［1］叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社.1997:44.
［2］谭齐贤，张树干.临床血液学和血液检验[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003:259~286。
［3］黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2002：117~128.
［4］付金阶，谈志强，谢学中,等.高血压性脑出血量与D-二聚体含量关系的研究[J].中国高血压杂志，2006,14（3）：224.
［5］Takahashi H,Urano T,Takada Y,et al Fibrinolytic paraineters as an admission prognostic marker of head injury in patient who talk and deteriotate[J].J Neurosurg,1977,86(3):768-772.
［6］陳朋琴，王莉，周桂林.梗死面积及出血量不同的急性脑血管病患者血D-二聚体水平及临床意义[J].临床神经病学杂志，2001，14(5):309~311.