论文部分内容阅读
摘 要: 目的：探讨早期乳腺癌保留乳房手术治疗的疗效。方法：回顾性分析19例早期乳腺癌保乳手术。结果：全部病人手术过程顺利，乳房外形保持良好。术后随访2～6年无局部复发、远处转移和死亡病例，无放疗后并发症。结论：保乳手术治疗早期乳腺癌的近、远期疗效满意。术前严格掌握手术适应证，术后规范综合治疗，是保乳手术获得良好疗效的保证。关键词: 乳腺癌 保留乳房手术 疗效观察
资料与方法
2002年8月～2006年12月对19例早期乳腺癌病人实施保乳手术，均为女性；年龄32～65岁，平均45.3岁；绝经前13例，绝经后6例；Ⅰ期13例，Ⅱ期6例；肿瘤位外上象限11例，外下象限6例，内上象限2例。术前临床检查及乳腺彩超证实肿瘤为单发，皮肤、胸肌未受累，腋窝无明确肿大淋巴结，肿瘤距乳晕≥3cm，乳头无溢液。双侧乳房钼靶片无多发病灶和广泛钙化灶。胸片、腹部B超、ECT检查，除外远处转移。病人有保乳的要求。
病理资料：术前空芯针活检组织学确诊乳腺癌患者11例，术中快速病理诊断确诊乳腺癌患者8例。肿瘤直径0.5～2.0cm 13例，2.0～3.0cm 6例。病理类型：浸润性导管癌13例，髓样癌3例，单纯癌2例，黏液腺癌1例。腋窝淋巴结转移情况：3例淋巴结阳性，阳性淋巴结数目≤3枚。ER、PR检测 ER或PR（+）14例， ER及PR均（-）5例， Her-2过表达2例，全部病例均无腋脉管侵犯及淋巴管癌栓。
手术方法：平卧位，患肢外展90°。术前标记肿瘤边缘，若肿瘤位于乳头上方,取平行于乳晕边缘的弧形切口；若肿瘤位于乳头下方,取以乳头为中心的放射状切口，切口距瘤体2cm，除肿瘤位于外上象限时采用同一切口清扫腋窝淋巴结外，腋窝淋巴结清扫应另做切口,取平行于腋折线的斜切口,长5～6cm。手术范围：行局部广泛切除，即切除肿瘤边缘1cm皮肤、全部肿瘤及其周围2cm正常乳腺组织，连同胸大肌筋膜一并切除。标本离体后标记乳头近侧端、远侧端、内侧、外侧、基底切缘，术中冰冻切片，病理确定切缘阴性。本组1例切缘病理阳性，补切乳腺组织再送病理，为阴性。所有病例均行腋窝淋巴结清扫，清扫至Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结。乳腺断端对合缝合或不做缝合，直接缝合皮下、皮肤。腋窝留置引流管1枚。术后综合治疗：术后1周开始辅助化疗（FAC方案），3周为1个周期，1个疗程共计6个周期。放疗在化疗结束后序贯进行，淋巴结阴性仅行患乳照射加瘤床照射，全乳照射剂量为50Gy，瘤床处补加照射剂量10Gy；阳性淋巴结≤3个者加照锁骨上下区；对ER或PR阳性者，服三苯氧胺5年，内分泌治疗在化疗结束后与放疗同时进行。
结 果
近期疗效：全部病人手术过程顺利，腋窝引流管2～3天拔除，术后住院10～12天，无皮下
积液。
随访结果：19例中随访时间20～73个月，平均随访48个月。本组无死亡和局部复发病例，1例术后26个月患侧乳头血性溢液，行患乳单纯切除术，术后病理未见肿瘤复发或再发癌，随访至今仍健康。乳房外观评定标准：双乳对称、双乳头水平差距≤2cm，外观与对侧无明显差异，无瘢痕所致乳腺上提或变形，手感与对侧无差别为良好；双乳对称、双乳头水平差距≤3cm，外观基本正常或略小于对侧，手感略差为一般；双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差为差。本组4例因切除组织过多，术后外形较健侧略小，乳头有偏移畸形，达一般；其余病例乳房外形良好，无放疗后乳房挛缩及纤维化，患肢无水肿，活动良好。
讨 论
保乳手术体现了对乳腺癌生长发展规律的新认识，既有良好的治疗效果，又有良好的乳房术后外形与功能，已成为早期乳腺癌的标准术式［1］。早期乳腺癌保乳手术后加放、化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术和改良根治术相同［2］。本组19例无局部复发及远位转移，证明早期乳腺癌实施保乳手术配合术后规范化辅助治疗疗效确切、可行。目前公认保乳手术对大多数0、Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌是恰当的治疗方法，但并非早期乳腺癌均能保乳，需满足下列条件：①肿瘤直径≤2cm的早期乳腺癌是保乳手术的最佳适应证。有人认为肿瘤最大径超过4～5cm的局部晚期乳腺癌可先进行3～4个周期辅助化疗，待肿瘤缩小到Ⅰ、Ⅱ期后再进行保乳手术。对于此观点应持谨慎态度，因新辅助化疗后，部分肿瘤呈向心性缩小，保乳手术效果较好；同时部分肿瘤呈筛状缩小，保乳手术后复发风险较大，预后较差。我国妇女乳房偏小，如切除肿瘤周围过多乳腺组织，乳房外观形改变较大，就失去了保乳的意义。新辅助化疗后的保乳手术，仅适用于早期病人，不要因为新辅助化疗的应用随意扩大保乳手术的指征［3］。②术前钼靶片检查无广泛EIC。③肿瘤单发，距乳头乳晕较远（≥3cm），同侧腋窝未触及肿大淋巴结。④病人有保乳要求，术后能坚持放化疗和长期随访的。⑤具备放疗设备和技术。⑥乳房与肿瘤体积比例适中，保乳术后美容效果良好。切除肿瘤周围多少正常乳腺为宜尚无统一规范。我院在不改变术后乳腺外观的基础上，尽量达到切缘距肿瘤缘2cm。我院对腋淋巴结阳性或阴性患者均给予化疗，放疗在化疗结束后进行，对激素受体阳性患者，口服三苯氧胺内分泌治疗5年。本组病人经20～73个月随访，目前均无局部复发及远位转移，与选择保乳手术适应证严格、肿瘤≤3cm、阳性淋巴结数目＜4个、切除范围较广、规范的术后辅助治疗有关，该组病例与传统乳腺癌根治术相比较生存率、复发率无负面影响，而且该手术改善了患者术后的形体美容效果，提高了生活质量,增强了自信心。
参考文献
1 王天峰.解读乳腺癌.北京:人民军医出版社,2006:145-153.
2 张保宁.乳腺癌外科100年.中华肿瘤杂志,2003,25(6):618-621.
3 石远凯,孙燕.乳腺癌的新辅助化疗.中国实用外科杂志,2003,23(10):585-586.
资料与方法
2002年8月～2006年12月对19例早期乳腺癌病人实施保乳手术，均为女性；年龄32～65岁，平均45.3岁；绝经前13例，绝经后6例；Ⅰ期13例，Ⅱ期6例；肿瘤位外上象限11例，外下象限6例，内上象限2例。术前临床检查及乳腺彩超证实肿瘤为单发，皮肤、胸肌未受累，腋窝无明确肿大淋巴结，肿瘤距乳晕≥3cm，乳头无溢液。双侧乳房钼靶片无多发病灶和广泛钙化灶。胸片、腹部B超、ECT检查，除外远处转移。病人有保乳的要求。
病理资料：术前空芯针活检组织学确诊乳腺癌患者11例，术中快速病理诊断确诊乳腺癌患者8例。肿瘤直径0.5～2.0cm 13例，2.0～3.0cm 6例。病理类型：浸润性导管癌13例，髓样癌3例，单纯癌2例，黏液腺癌1例。腋窝淋巴结转移情况：3例淋巴结阳性，阳性淋巴结数目≤3枚。ER、PR检测 ER或PR（+）14例， ER及PR均（-）5例， Her-2过表达2例，全部病例均无腋脉管侵犯及淋巴管癌栓。
手术方法：平卧位，患肢外展90°。术前标记肿瘤边缘，若肿瘤位于乳头上方,取平行于乳晕边缘的弧形切口；若肿瘤位于乳头下方,取以乳头为中心的放射状切口，切口距瘤体2cm，除肿瘤位于外上象限时采用同一切口清扫腋窝淋巴结外，腋窝淋巴结清扫应另做切口,取平行于腋折线的斜切口,长5～6cm。手术范围：行局部广泛切除，即切除肿瘤边缘1cm皮肤、全部肿瘤及其周围2cm正常乳腺组织，连同胸大肌筋膜一并切除。标本离体后标记乳头近侧端、远侧端、内侧、外侧、基底切缘，术中冰冻切片，病理确定切缘阴性。本组1例切缘病理阳性，补切乳腺组织再送病理，为阴性。所有病例均行腋窝淋巴结清扫，清扫至Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结。乳腺断端对合缝合或不做缝合，直接缝合皮下、皮肤。腋窝留置引流管1枚。术后综合治疗：术后1周开始辅助化疗（FAC方案），3周为1个周期，1个疗程共计6个周期。放疗在化疗结束后序贯进行，淋巴结阴性仅行患乳照射加瘤床照射，全乳照射剂量为50Gy，瘤床处补加照射剂量10Gy；阳性淋巴结≤3个者加照锁骨上下区；对ER或PR阳性者，服三苯氧胺5年，内分泌治疗在化疗结束后与放疗同时进行。
结 果
近期疗效：全部病人手术过程顺利，腋窝引流管2～3天拔除，术后住院10～12天，无皮下
积液。
随访结果：19例中随访时间20～73个月，平均随访48个月。本组无死亡和局部复发病例，1例术后26个月患侧乳头血性溢液，行患乳单纯切除术，术后病理未见肿瘤复发或再发癌，随访至今仍健康。乳房外观评定标准：双乳对称、双乳头水平差距≤2cm，外观与对侧无明显差异，无瘢痕所致乳腺上提或变形，手感与对侧无差别为良好；双乳对称、双乳头水平差距≤3cm，外观基本正常或略小于对侧，手感略差为一般；双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差为差。本组4例因切除组织过多，术后外形较健侧略小，乳头有偏移畸形，达一般；其余病例乳房外形良好，无放疗后乳房挛缩及纤维化，患肢无水肿，活动良好。
讨 论
保乳手术体现了对乳腺癌生长发展规律的新认识，既有良好的治疗效果，又有良好的乳房术后外形与功能，已成为早期乳腺癌的标准术式［1］。早期乳腺癌保乳手术后加放、化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术和改良根治术相同［2］。本组19例无局部复发及远位转移，证明早期乳腺癌实施保乳手术配合术后规范化辅助治疗疗效确切、可行。目前公认保乳手术对大多数0、Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌是恰当的治疗方法，但并非早期乳腺癌均能保乳，需满足下列条件：①肿瘤直径≤2cm的早期乳腺癌是保乳手术的最佳适应证。有人认为肿瘤最大径超过4～5cm的局部晚期乳腺癌可先进行3～4个周期辅助化疗，待肿瘤缩小到Ⅰ、Ⅱ期后再进行保乳手术。对于此观点应持谨慎态度，因新辅助化疗后，部分肿瘤呈向心性缩小，保乳手术效果较好；同时部分肿瘤呈筛状缩小，保乳手术后复发风险较大，预后较差。我国妇女乳房偏小，如切除肿瘤周围过多乳腺组织，乳房外观形改变较大，就失去了保乳的意义。新辅助化疗后的保乳手术，仅适用于早期病人，不要因为新辅助化疗的应用随意扩大保乳手术的指征［3］。②术前钼靶片检查无广泛EIC。③肿瘤单发，距乳头乳晕较远（≥3cm），同侧腋窝未触及肿大淋巴结。④病人有保乳要求，术后能坚持放化疗和长期随访的。⑤具备放疗设备和技术。⑥乳房与肿瘤体积比例适中，保乳术后美容效果良好。切除肿瘤周围多少正常乳腺为宜尚无统一规范。我院在不改变术后乳腺外观的基础上，尽量达到切缘距肿瘤缘2cm。我院对腋淋巴结阳性或阴性患者均给予化疗，放疗在化疗结束后进行，对激素受体阳性患者，口服三苯氧胺内分泌治疗5年。本组病人经20～73个月随访，目前均无局部复发及远位转移，与选择保乳手术适应证严格、肿瘤≤3cm、阳性淋巴结数目＜4个、切除范围较广、规范的术后辅助治疗有关，该组病例与传统乳腺癌根治术相比较生存率、复发率无负面影响，而且该手术改善了患者术后的形体美容效果，提高了生活质量,增强了自信心。
参考文献
1 王天峰.解读乳腺癌.北京:人民军医出版社,2006:145-153.
2 张保宁.乳腺癌外科100年.中华肿瘤杂志,2003,25(6):618-621.
3 石远凯,孙燕.乳腺癌的新辅助化疗.中国实用外科杂志,2003,23(10):585-586.