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【摘 要】 中医学对强直性脊柱炎的認识从病因、病机及辨证论治等方面已有较详细的论述，历代医家治疗强直性脊柱炎经验丰富，主要学术观点有从肾督论治，从肝肾论治，从脾肾论治，从痰、湿、瘀论治等，临床疗效确切。除此之外，中医治疗优势还包括不良反应较小，安全可靠;治法多样，可灵活选择;治未病思想的应用等，在治病求本及治未病思路上充分体现了中医中药广阔的应用前景。
【关键词】 强直性脊柱炎;大偻;中医治疗;优势;治未病
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以腰背部疼痛、肌腱附着点疼痛及晨僵为主要表现[1]。青壮年为主要发病群体，我国发病率约为0.3%[2]，严重者可导致脊柱竹节样变及多器官损害，致残率为20%～30%[3-4]。目前西医治疗以非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用抗风湿药及生物制剂为主，但由于价格昂贵、感染风险较高、适应症严格以及疗效不稳定等因素导致在实际应用中受到受限[5-7]。早在《黄帝内经》中就有“大偻”的记载，国医大师焦树德根据AS脊背曲俯的发病特点，把AS归为“大偻”[8]，临床辨证强调病证结合，治法以培补督肾为主，在疗效稳定性、用药安全性、缓解西药毒性、治疗手段多样性以及治未病思想等方面体现了中医优势[9-13]。
1 病因病机
AS西医发病机制尚不明确，目前认为与遗传、感染、环境等因素关系密切[14]。中医治疗思路多样，病因病机无统一标准[15]。《素问·骨空论篇第六十》描述：“督脉为病，脊强反折。”《素问·痹论篇》提到：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾…… 肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”皆符合AS临床特点。焦树德等[16]认为，AS脊柱伛偻的内因为肾督阳虚，外因多是寒邪入侵所致，关键病机是肾督两亏，内外合邪，酿致本病。国医大师朱良春[17]同样认为，AS发病关键为肾督亏虚。刘健[18]则强调脾肾不足、痰瘀阻络是其基本病机，且脾肾亏虚见于AS临床发病的全过程。彭江云[19]认为，本病辨证中肝肾二脏为本，经络、骨骼为标。其他学者持不同观点，如金实[20]主张络病才是本病的重要病理基础。牛静虎等[21]认为，太阴水湿、阳明燥热为其主要病机。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”大多数学者认为，风寒湿痰瘀等只是本病的诱因，而督脉亏虚，肝脾肾不足才是发病之本，外邪无法内合则不发病[15]。辨证多从肾督、肝肾、脾肾以及痰湿瘀论治，临床千变万化，辨证思路各有亮点。
2 中医治疗概况
2.1 从肾督论治 从肾督论治AS是大多数医家的学术观点。焦树德[22]曾言，不论辨以何证，皆以补肾强督药为主，如补骨脂、淫羊藿、川续断等。朱良春[17]认为，AS的主要病因病机为肾督亏虚，根据多年临床经验，自创培补肾阳汤，强调活动期及缓解期均应补泻同用，防止邪去正伤，临床疗效可靠。王为兰[23]认为，本病应注重分期论治，活动期肾虚精亏是本，督脉阻滞是标，此期用药强调清热解毒，除湿祛邪;缓解期则以补肾通督为主。娄多峰[24]提出，AS病机为“虚邪瘀”，以正气亏虚，邪痹督脉为主要辨证思路，基本治法为扶正祛邪通络，喜用经验方舒督丸等。沈丕安[25]认为，AS是本虚标实之证，以肾虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀、毒七邪为标，治疗上重视补益肾督、祛风通络，经验用方为羌活地黄汤及鹿角壮督方。阎小萍[26]提到，本病以肾督亏虚、阳气不足为内因，外受风寒湿热邪气为外因，还可波及其他脏腑，喜用补肾强督法，该法可减轻AS患者临床症状、改善骨代谢以及增强骨密度，从而减少脊柱畸形的发生。
2.2 从肝肾论治 胡荫奇[27]提出，AS发病之根为肝肾亏虚，发病之源为邪伏于体，晚期多夹痰夹瘀，治疗上分期论治，结合临床实际，在固本补虚的基础上兼顾祛除外邪及痰浊瘀血之物，方药常用狗脊、山萸肉、青风藤等。沈家骥[28]认为，本病初期多由寒湿痹阻经络所致，但由于本病属虚，故整个治疗过程不可缺少扶正;中晚期更应以补益肝肾，强督壮骨为主;用药擅长以“三乌”为君药，分别是制附片、制川乌及制草乌。彭江云[19]论述AS发病要点，“经络、骨骼为标，肝肾二脏为本”，同时与足太阳膀胱经及督脉关系密切，彭江云在治疗上善用温阳散寒之品，以附子为代表，常用剂量为30～60 g，认为“存得一分阳气，便谋得一分生机”。
2.3 从脾肾论治 国医大师路志正[29]认为，本病多因气血两虚、肝肾不足而致，治疗上重视补肾强脊，顾护脾胃，配合蠲痹通络之品以治其标，根据具体证型，喜用阳和汤、独活寄生汤、小建中汤等方剂加减。马武开[30]认为，肾精亏虚，骨髓失养是本病根本原因，脾胃亏虚致气血乏源，不荣则痛，发为本病，并且由于部分患者服用西药时间较长，如非甾体抗炎药及激素类药对脾胃损害较大，故治疗时更应顾护脾胃，对于辨证为脾胃虚弱患者，喜用归脾汤及二陈汤化裁。刘健[18]提出，由于AS发病与人类白细胞抗原-B27密切相关，因此先天脾肾不足是本病的根本病机;认为正虚以脾虚为首，外邪只是诱因;反复正虚邪侵，终致关节变形，腰脊废退;治疗以补益脾肾为根本大法，活动期清热利湿以治其标，并且化瘀贯穿始终，常用狗脊、杜仲、怀牛膝等补益品配伍丹参、桃仁、红花等活血之物，使补而不滞。
2.4 从痰、湿、瘀论治 魏品康[31]认为，痰邪是导致本病发生的重要因素，痰属阴邪，夜间阴气较深，且痰湿重浊趋下，痰邪易结于腰府，故临床AS患者常出现晨僵、腰背疼痛、入夜尤甚的特点;治疗上喜用制半夏、白芥子等温阳消痰，配伍全蝎、蜈蚣等虫类药材搜痰剔络，通络止痛。曾升平[32]强调本病在祛邪上应注意治湿与瘀，其中治湿应注意内生寒湿与外邪侵袭两个方面。温成平[33]同样提到湿邪是本病的重要病因，无论是急性活动期、慢性缓解期还是久病迁延期，皆强调祛湿的重要性，临床治疗在顾护脾胃的基础上喜用苍术、厚朴、木瓜等药物。仇湘中[34]认为，由于本病具有病程长、病势缠绵的特点，必将产生“瘀血”这一病理产物，且研究证实，AS患者血小板及D-二聚体升高明显，血液多为高凝状态，因此在调理肾督的基础上，也要重视活血化瘀法的运用，用药上专于平补，慎于峻补，喜用二仙汤加减。 综上，诸多医家结合自身长期临证经验对AS均形成了自己特有的辨证治疗体系。中医思维重视辨证论治，根据AS发病的分期及辨证分型的不同，主要分为肾督论治、肝肾论治、脾肾论治以及痰湿瘀论治四大方面;此外，也多有督脉及五脏同治等治法，治疗各有偏重。临床错综复杂，不可一概而论，分清标本主次，遵循“急则治其标，缓则治其本”，兼顾扶正祛邪是根本原则。
3 中医治疗AS优势
中医学治疗AS的显著优势主要体现在4个方面：①名中医临证治疗经验丰富、疗效确切，总结的方法皆为行医数年所积累。②中医学治疗AS不良反应较小，安全可靠;研究表明，本病在现代药物应用的基础上，配合中医中药可显著降低患者炎性反应，尤其在撤减激素时可起到增效减毒的功效[10]。③中医治法多样，可灵活选择。内治法以中药内服为主，外治法以中药熏蒸、针灸疗法、小针刀、穴位埋线为主，皆有助于减轻AS临床症状、改善关节功能[35-39]。④治未病思想的应用是一大优势。主要体现在未病先防、既病防变、瘥后防复三阶段;正如《素问》曰：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”因此，养成良好生活习惯，保持作息规律、饮食均衡、劳逸适度及心情舒畅皆有益于顾护正气，防止邪气入侵。若已发展为AS，则还需注意规律服药、定期复查，适当进行太极拳等运动，可辅助疾病康复，延缓疾病发展进程。情绪调节在本病治疗中的作用不可忽视，由于病程绵长、疼痛持久、致畸率较高等特点，患者容易产生自卑及焦虑情绪;因此，应多加疏导患者心理负担，嘱咐患者家属加强生活上的关心及陪伴。治未病思想的临床应用将有助于AS患者强身心、早治疗、防畸变[40]。
4 小 结
中医注重辨证论治，病证结合，名中医治疗经验丰富，督肾论治、肝肾论治、脾肾论治以及痰湿瘀论治成为近年来中医治疗AS的主要思路;且中医药优势显著，值得临床推广及进一步挖掘。在AS疾病活动期，西药的应用虽存在不可忽视的不良反应，但可快速控制活动期炎性反应，及时改善疼痛症状;而中医药相对起效较慢，且存在个体治疗差异大、标准无法统一等问题。因此，中医学和西医学治疗AS各有所长，亦各有不足。在临床具体应用中，我们需辨清疾病分期、标本缓急，灵活选择治疗策略，中西互参，取长补短，以治病救人为本。
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收稿日期：2021-05-30;修回日期：2021-06-28
【关键词】 强直性脊柱炎;大偻;中医治疗;优势;治未病
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以腰背部疼痛、肌腱附着点疼痛及晨僵为主要表现[1]。青壮年为主要发病群体，我国发病率约为0.3%[2]，严重者可导致脊柱竹节样变及多器官损害，致残率为20%～30%[3-4]。目前西医治疗以非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用抗风湿药及生物制剂为主，但由于价格昂贵、感染风险较高、适应症严格以及疗效不稳定等因素导致在实际应用中受到受限[5-7]。早在《黄帝内经》中就有“大偻”的记载，国医大师焦树德根据AS脊背曲俯的发病特点，把AS归为“大偻”[8]，临床辨证强调病证结合，治法以培补督肾为主，在疗效稳定性、用药安全性、缓解西药毒性、治疗手段多样性以及治未病思想等方面体现了中医优势[9-13]。
1 病因病机
AS西医发病机制尚不明确，目前认为与遗传、感染、环境等因素关系密切[14]。中医治疗思路多样，病因病机无统一标准[15]。《素问·骨空论篇第六十》描述：“督脉为病，脊强反折。”《素问·痹论篇》提到：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾…… 肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”皆符合AS临床特点。焦树德等[16]认为，AS脊柱伛偻的内因为肾督阳虚，外因多是寒邪入侵所致，关键病机是肾督两亏，内外合邪，酿致本病。国医大师朱良春[17]同样认为，AS发病关键为肾督亏虚。刘健[18]则强调脾肾不足、痰瘀阻络是其基本病机，且脾肾亏虚见于AS临床发病的全过程。彭江云[19]认为，本病辨证中肝肾二脏为本，经络、骨骼为标。其他学者持不同观点，如金实[20]主张络病才是本病的重要病理基础。牛静虎等[21]认为，太阴水湿、阳明燥热为其主要病机。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”大多数学者认为，风寒湿痰瘀等只是本病的诱因，而督脉亏虚，肝脾肾不足才是发病之本，外邪无法内合则不发病[15]。辨证多从肾督、肝肾、脾肾以及痰湿瘀论治，临床千变万化，辨证思路各有亮点。
2 中医治疗概况
2.1 从肾督论治 从肾督论治AS是大多数医家的学术观点。焦树德[22]曾言，不论辨以何证，皆以补肾强督药为主，如补骨脂、淫羊藿、川续断等。朱良春[17]认为，AS的主要病因病机为肾督亏虚，根据多年临床经验，自创培补肾阳汤，强调活动期及缓解期均应补泻同用，防止邪去正伤，临床疗效可靠。王为兰[23]认为，本病应注重分期论治，活动期肾虚精亏是本，督脉阻滞是标，此期用药强调清热解毒，除湿祛邪;缓解期则以补肾通督为主。娄多峰[24]提出，AS病机为“虚邪瘀”，以正气亏虚，邪痹督脉为主要辨证思路，基本治法为扶正祛邪通络，喜用经验方舒督丸等。沈丕安[25]认为，AS是本虚标实之证，以肾虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀、毒七邪为标，治疗上重视补益肾督、祛风通络，经验用方为羌活地黄汤及鹿角壮督方。阎小萍[26]提到，本病以肾督亏虚、阳气不足为内因，外受风寒湿热邪气为外因，还可波及其他脏腑，喜用补肾强督法，该法可减轻AS患者临床症状、改善骨代谢以及增强骨密度，从而减少脊柱畸形的发生。
2.2 从肝肾论治 胡荫奇[27]提出，AS发病之根为肝肾亏虚，发病之源为邪伏于体，晚期多夹痰夹瘀，治疗上分期论治，结合临床实际，在固本补虚的基础上兼顾祛除外邪及痰浊瘀血之物，方药常用狗脊、山萸肉、青风藤等。沈家骥[28]认为，本病初期多由寒湿痹阻经络所致，但由于本病属虚，故整个治疗过程不可缺少扶正;中晚期更应以补益肝肾，强督壮骨为主;用药擅长以“三乌”为君药，分别是制附片、制川乌及制草乌。彭江云[19]论述AS发病要点，“经络、骨骼为标，肝肾二脏为本”，同时与足太阳膀胱经及督脉关系密切，彭江云在治疗上善用温阳散寒之品，以附子为代表，常用剂量为30～60 g，认为“存得一分阳气，便谋得一分生机”。
2.3 从脾肾论治 国医大师路志正[29]认为，本病多因气血两虚、肝肾不足而致，治疗上重视补肾强脊，顾护脾胃，配合蠲痹通络之品以治其标，根据具体证型，喜用阳和汤、独活寄生汤、小建中汤等方剂加减。马武开[30]认为，肾精亏虚，骨髓失养是本病根本原因，脾胃亏虚致气血乏源，不荣则痛，发为本病，并且由于部分患者服用西药时间较长，如非甾体抗炎药及激素类药对脾胃损害较大，故治疗时更应顾护脾胃，对于辨证为脾胃虚弱患者，喜用归脾汤及二陈汤化裁。刘健[18]提出，由于AS发病与人类白细胞抗原-B27密切相关，因此先天脾肾不足是本病的根本病机;认为正虚以脾虚为首，外邪只是诱因;反复正虚邪侵，终致关节变形，腰脊废退;治疗以补益脾肾为根本大法，活动期清热利湿以治其标，并且化瘀贯穿始终，常用狗脊、杜仲、怀牛膝等补益品配伍丹参、桃仁、红花等活血之物，使补而不滞。
2.4 从痰、湿、瘀论治 魏品康[31]认为，痰邪是导致本病发生的重要因素，痰属阴邪，夜间阴气较深，且痰湿重浊趋下，痰邪易结于腰府，故临床AS患者常出现晨僵、腰背疼痛、入夜尤甚的特点;治疗上喜用制半夏、白芥子等温阳消痰，配伍全蝎、蜈蚣等虫类药材搜痰剔络，通络止痛。曾升平[32]强调本病在祛邪上应注意治湿与瘀，其中治湿应注意内生寒湿与外邪侵袭两个方面。温成平[33]同样提到湿邪是本病的重要病因，无论是急性活动期、慢性缓解期还是久病迁延期，皆强调祛湿的重要性，临床治疗在顾护脾胃的基础上喜用苍术、厚朴、木瓜等药物。仇湘中[34]认为，由于本病具有病程长、病势缠绵的特点，必将产生“瘀血”这一病理产物，且研究证实，AS患者血小板及D-二聚体升高明显，血液多为高凝状态，因此在调理肾督的基础上，也要重视活血化瘀法的运用，用药上专于平补，慎于峻补，喜用二仙汤加减。 综上，诸多医家结合自身长期临证经验对AS均形成了自己特有的辨证治疗体系。中医思维重视辨证论治，根据AS发病的分期及辨证分型的不同，主要分为肾督论治、肝肾论治、脾肾论治以及痰湿瘀论治四大方面;此外，也多有督脉及五脏同治等治法，治疗各有偏重。临床错综复杂，不可一概而论，分清标本主次，遵循“急则治其标，缓则治其本”，兼顾扶正祛邪是根本原则。
3 中医治疗AS优势
中医学治疗AS的显著优势主要体现在4个方面：①名中医临证治疗经验丰富、疗效确切，总结的方法皆为行医数年所积累。②中医学治疗AS不良反应较小，安全可靠;研究表明，本病在现代药物应用的基础上，配合中医中药可显著降低患者炎性反应，尤其在撤减激素时可起到增效减毒的功效[10]。③中医治法多样，可灵活选择。内治法以中药内服为主，外治法以中药熏蒸、针灸疗法、小针刀、穴位埋线为主，皆有助于减轻AS临床症状、改善关节功能[35-39]。④治未病思想的应用是一大优势。主要体现在未病先防、既病防变、瘥后防复三阶段;正如《素问》曰：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”因此，养成良好生活习惯，保持作息规律、饮食均衡、劳逸适度及心情舒畅皆有益于顾护正气，防止邪气入侵。若已发展为AS，则还需注意规律服药、定期复查，适当进行太极拳等运动，可辅助疾病康复，延缓疾病发展进程。情绪调节在本病治疗中的作用不可忽视，由于病程绵长、疼痛持久、致畸率较高等特点，患者容易产生自卑及焦虑情绪;因此，应多加疏导患者心理负担，嘱咐患者家属加强生活上的关心及陪伴。治未病思想的临床应用将有助于AS患者强身心、早治疗、防畸变[40]。
4 小 结
中医注重辨证论治，病证结合，名中医治疗经验丰富，督肾论治、肝肾论治、脾肾论治以及痰湿瘀论治成为近年来中医治疗AS的主要思路;且中医药优势显著，值得临床推广及进一步挖掘。在AS疾病活动期，西药的应用虽存在不可忽视的不良反应，但可快速控制活动期炎性反应，及时改善疼痛症状;而中医药相对起效较慢，且存在个体治疗差异大、标准无法统一等问题。因此，中医学和西医学治疗AS各有所长，亦各有不足。在临床具体应用中，我们需辨清疾病分期、标本缓急，灵活选择治疗策略，中西互参，取长补短，以治病救人为本。
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收稿日期：2021-05-30;修回日期：2021-06-28