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摘要 百草枯是一种毒性很强的有机杂环类接触性除草剂。目前治疗仍尚无特效的解毒剂，且明确有效的救治措施较少。早期积极反复洗胃，血液透析，促进毒物排泄，大剂量使用抗氧化剂，减少毒物吸收和对肌体的损害，同时维持内环境稳定，预防并发症，加强营养支持和心理支持，有效可行。
关键词百草枯；中毒；治疗抢救；护理
百草枯又名克无踪，对草快是一种毒性很强的有机杂环类接触性除草剂，有效成分为１，１——二甲基——４，４——二联吡啶。国内百草枯多为20％的溶液，若使用过程中操作不当，误服或自杀性服用均可造成中毒，病情危重，死亡率高，人口服致死量为30～40mg／Ｋg，有害浓度大于0.1mg／m３。1962年首次生产使用，近年来，我国农村应用百草枯日渐增多，中毒病例的报道呈上升趋势；虽然国内外的专家，学者对百草枯中毒救治作了大量研究，但目前治疗仍尚无特效的解毒剂，且明确有效的救治措施较少。本文就我科收治的一例百草枯中毒的患者的救治谈谈护理体会。
１临床资料
患者施善升，男，20岁，巢湖含山仙踪镇人，在外地打工，于2007年９月１日晚因与人争吵生气后自服“百草枯”农药约150 ml，当即恶心，呕吐胃内容物，家人发现后即将患者送至当地医院常热市中医院，曾给予洗胃，导泻，血液灌流，防止并发症等治疗(具体不详)，家属因经济困难要求转回老家治疗，于9月3日1:30Am送至我科。入院时患者神志清楚，精神差，T:37.7C，P:85次/分钟，R:11次/分钟，BP:115/65mmhg.双瞳孔直径3mm，光反射敏感，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，律齐，肋下肝脾未及，腹软,四肢肌张力不高；当即查CT示：两肺纹理清晰,未见明显异常密度影，两侧胸腔未见明显积液。实验室检查提示：血常规：WBC:20.5.RBC:10.3。ALT:21U/L,AST:56U/L,ST—LT:2.67,TBIL:13.3,DBIL:4.1,IDBIL:9.2,UREA:13.2,CR:245.入院后给予严密监测生命体征,特级护理,心理护理,遵医嘱反复洗胃,补液,利尿,激素应用,清除自由基,预防并发症及对症支持治疗等.9月4日,患者出现尿少,查血肝肾功能示:ALT:134U/L,AST:66U/L,ST—LT:4.67,TBIL:19,DBIL:7.3,IDBI11.7,UREA:22.5,CR:33.6.患者主诉咽痛；与9月4日晚7:30Pm经患者家属同意行血液透析治疗.9月5日,复查CT:两肺内弥漫性分布磨玻璃样影,两肺水肿,两肺上叶后段及下叶可见肺实变影,上纵隔内少量积气。当晚患者出现呼吸困难,口唇紫绀,血氧饱和度下降至79%,立即给予人工气道,机械通气治疗,其氧浓度由小量渐上调至45%,患者血氧饱和度渐上升。此后,每日进行血液透析治疗,患者肝肾功能有所好转,但均未能达正常.后期,因经济困难，治疗间断，又出现多脏器功能衰竭：包括肺部、肾脏、肝脏、血液系统、神经系统不同程度衰竭，预后较差。于9月19日患者家属提出放弃治疗。
２治疗抢救措施
①大量清水，碳酸氢钠液反复洗胃。②大剂量使用VitC，VitE 清除自由基，防止肺损伤。③大剂量激素冲击，减轻炎症反应。④大量补液，甘露醇脱水，利尿治疗，促进毒物排泄。⑤预防消化道出血，保持肝肾功能，维持内环境稳定等治疗。⑥血液透析，血浆置换治疗。⑦营养支持及对症治疗。
３护理
3.1去除毒物，阻止毒物吸收
完整的皮肤有良好的屏障作用．百草枯可经皮肤吸收，呼吸道吸入和消化道三种途径进入体内，在局部有明显的刺激，腐蚀作用，口服吸收率为５～15％，吸收后几乎不与血浆蛋白结合，２小时后血药浓度达峰值，15～20小时后血浆浓度缓慢下降，并以原形从肾脏排出．对皮肤接触性中毒者立即换掉衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染部位，眼部污染立即用清水冲洗不少于15分钟。口服者应立即催吐，尽早反复彻底洗胃，可使用２％浓度的碳酸氢钠溶液或活性碳悬液洗胃，再用30％漂白土溶液洗胃，也可用泥浆水洗胃。开始48小时内反复大量洗胃，48小时后每日洗２～３次．由于百草枯有刺激性作用的腐蚀性液体，在洗胃时应特别小心，以免损伤咽部及食管。该患者洗胃较为及时，但首次洗胃液及洗胃量均不详。入住我科后仍多次反复给予洗胃。所以症状出现晚，病程较长。
3.2加速毒物排泄
百草枯进入血液后对组织器官产生的毒性作用出现比较晚，如能迅速使之排出，可最大限度地避免组织损伤：①导泻，服用20％甘露醇或硫酸钠30克导泻。②利尿，大剂量静脉补液，必要时给予呋噻咪20ｍｇ静注ｑ12ｈ应用。③血液净化疗法：包括持续动静脉过滤，血液透析，血液灌流，血浆置换等。持续动静脉滤过清除百草枯的作用有限，只有当血液透析和血液灌流条件不具备时才考虑使用。百草枯经人体吸收后，24小时即达峰值，15～24小时后与血浆蛋白结合较少，不同程度蓄积于肺及其他组织，血液灌流的清除率是血液透析的57倍，特别是对于中度中毒和中毒剂量未知的患者，两者联合应用可发挥互补作用。无论是血液透析和血液灌流，都应尽可能的在中毒2～10小时内进行，越早越好。而通过连续灌流式实施血浆置换，既可以减少血浆中的药物毒性成分，同时补充正常血液成分，从而达到减少百草枯毒性作用。KOO-JR实验证明：24小时内血液净化结果发现，虽然持续腔静脉血液滤过组患者存活时间长于单纯血液净化组，但两组死亡率差异没有统计学意义；HSMPSON发现，只有患者体内百草枯浓度尚处于临界水平时，及时进行血液透析和血液灌流才能有效；如果患者血中百草枯浓度超过3mg/L时，无论服毒多长时间，何时进行血液透析或血液灌流，也无论是单次或重复血液透析和血液灌流，均不能改变患者预后，但可降低严重程度，延长生存时间，仍不能降低死亡率。因为通常不能在中毒后1小时内采取措施，在实施血透前，患者体内达致死量的百草枯已进入肺泡细胞及重要的脏器的血管组织，故应尽早进行血液净化，延长生存时间，可能对降低死亡率有一定帮助。该患者较早进行血透治疗，但持续时间不详，期间因转院未能坚持连续透析治疗，虽在我科血透和血浆置换治疗期间，各项化验指标均有所好转，但未能降低死亡率。
3.3遵医嘱尽早使用药物治疗，保护各脏器功能
百草枯中毒机理主要是在肺内产生氧自由基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭，是致死的主要原因。①大剂量VitC，VitE 可对抗其过氧化反应，减轻毒物对组织的损害，减轻肺纤维化。②茶多酚有直接清除活性氧自由基的作用，另外，它能螯和Ｆｅ离子，并且激活细胞内氧化防御系统，防止自由基的扩增，抑制脂质过氧化反应，从而减轻百草枯引起的肺泡壁毛细血管充血，出血。③大剂量皮质内固醇激素可以有效地清除肺间质水肿和预防肺纤维化，提高肌体的应急和耐受能力，有利于帮助病人度过危险期。④免疫抑制剂如激素和环磷酰胺联合应用，可以更加有效的抑制百草枯引起的肺纤维化。环磷酰胺可以影响细胞内所有成分，并影响自身免疫，减轻炎症反应；此外，环磷酰胺可致白细胞减少，从而减轻白细胞诱导的肺部炎症，对中到重度中毒者，可以有效抑制肺纤维化，提高患者生存率。用药期间，密切注意观察有无呼吸急促，咯血等肺损害症状，及时协助医生动态监测各项指标，留取血，尿标本。
3.4保持呼吸道通畅，慎用氧疗
患者口服百草枯后２天即出现口唇糜烂，咽痛，舌咽处多处糜烂出血，伴溃疡，形成痂块，应生理盐水含漱，保护口腔食道黏膜，以减轻继发损害，减少继发感染，指导患者咽喉有异物时及时咯吐，防止痂块脱落误吸，保持呼吸道通畅。若患者不能自行咯出，昏迷，应将患者头偏向一侧，及时清除口腔分泌物和异物。口咽部溃疡面应用锡类散等外敷，促进愈合。
早期吸入高浓度氧会加重百草枯所致的肺损伤，除非氧分压小于40 mmhg，否则不要使用大于21％浓度的氧吸入；但如果出现严重的低氧血症，应尽早人工通气，通气方式一般采用正性终末呼吸压低流量氧吸入，可使肺处于一定扩张状态，增加功能残气量和气体交换，改善氧合功能。
3.5指导营养摄入，加强营养支持治疗
除静脉用药和补充营养外，指导患者进食清淡易消化，营养丰富的半流质及流质饮食。此时，患者因吞咽困难，情绪差，不愿进食，应对其做好耐心解释，做好心理护理等等。
4讨论
本病例百草枯中毒剂量大于致死量，就诊期间间断，延误治疗，中毒后出现口腔糜烂，咽痛，呼吸困难，血尿，昏迷，随后黄疸，无尿，休克，肝肾损害，经洗胃，补液，脱水，抗炎，利尿，糖皮质激素应用及血液滤过血浆置换等治疗，疗效确切，效果明显，最后因经济困难，治疗不及时，出现肺，肝，肾等多脏器功能衰竭。
关键词百草枯；中毒；治疗抢救；护理
百草枯又名克无踪，对草快是一种毒性很强的有机杂环类接触性除草剂，有效成分为１，１——二甲基——４，４——二联吡啶。国内百草枯多为20％的溶液，若使用过程中操作不当，误服或自杀性服用均可造成中毒，病情危重，死亡率高，人口服致死量为30～40mg／Ｋg，有害浓度大于0.1mg／m３。1962年首次生产使用，近年来，我国农村应用百草枯日渐增多，中毒病例的报道呈上升趋势；虽然国内外的专家，学者对百草枯中毒救治作了大量研究，但目前治疗仍尚无特效的解毒剂，且明确有效的救治措施较少。本文就我科收治的一例百草枯中毒的患者的救治谈谈护理体会。
１临床资料
患者施善升，男，20岁，巢湖含山仙踪镇人，在外地打工，于2007年９月１日晚因与人争吵生气后自服“百草枯”农药约150 ml，当即恶心，呕吐胃内容物，家人发现后即将患者送至当地医院常热市中医院，曾给予洗胃，导泻，血液灌流，防止并发症等治疗(具体不详)，家属因经济困难要求转回老家治疗，于9月3日1:30Am送至我科。入院时患者神志清楚，精神差，T:37.7C，P:85次/分钟，R:11次/分钟，BP:115/65mmhg.双瞳孔直径3mm，光反射敏感，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，律齐，肋下肝脾未及，腹软,四肢肌张力不高；当即查CT示：两肺纹理清晰,未见明显异常密度影，两侧胸腔未见明显积液。实验室检查提示：血常规：WBC:20.5.RBC:10.3。ALT:21U/L,AST:56U/L,ST—LT:2.67,TBIL:13.3,DBIL:4.1,IDBIL:9.2,UREA:13.2,CR:245.入院后给予严密监测生命体征,特级护理,心理护理,遵医嘱反复洗胃,补液,利尿,激素应用,清除自由基,预防并发症及对症支持治疗等.9月4日,患者出现尿少,查血肝肾功能示:ALT:134U/L,AST:66U/L,ST—LT:4.67,TBIL:19,DBIL:7.3,IDBI11.7,UREA:22.5,CR:33.6.患者主诉咽痛；与9月4日晚7:30Pm经患者家属同意行血液透析治疗.9月5日,复查CT:两肺内弥漫性分布磨玻璃样影,两肺水肿,两肺上叶后段及下叶可见肺实变影,上纵隔内少量积气。当晚患者出现呼吸困难,口唇紫绀,血氧饱和度下降至79%,立即给予人工气道,机械通气治疗,其氧浓度由小量渐上调至45%,患者血氧饱和度渐上升。此后,每日进行血液透析治疗,患者肝肾功能有所好转,但均未能达正常.后期,因经济困难，治疗间断，又出现多脏器功能衰竭：包括肺部、肾脏、肝脏、血液系统、神经系统不同程度衰竭，预后较差。于9月19日患者家属提出放弃治疗。
２治疗抢救措施
①大量清水，碳酸氢钠液反复洗胃。②大剂量使用VitC，VitE 清除自由基，防止肺损伤。③大剂量激素冲击，减轻炎症反应。④大量补液，甘露醇脱水，利尿治疗，促进毒物排泄。⑤预防消化道出血，保持肝肾功能，维持内环境稳定等治疗。⑥血液透析，血浆置换治疗。⑦营养支持及对症治疗。
３护理
3.1去除毒物，阻止毒物吸收
完整的皮肤有良好的屏障作用．百草枯可经皮肤吸收，呼吸道吸入和消化道三种途径进入体内，在局部有明显的刺激，腐蚀作用，口服吸收率为５～15％，吸收后几乎不与血浆蛋白结合，２小时后血药浓度达峰值，15～20小时后血浆浓度缓慢下降，并以原形从肾脏排出．对皮肤接触性中毒者立即换掉衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染部位，眼部污染立即用清水冲洗不少于15分钟。口服者应立即催吐，尽早反复彻底洗胃，可使用２％浓度的碳酸氢钠溶液或活性碳悬液洗胃，再用30％漂白土溶液洗胃，也可用泥浆水洗胃。开始48小时内反复大量洗胃，48小时后每日洗２～３次．由于百草枯有刺激性作用的腐蚀性液体，在洗胃时应特别小心，以免损伤咽部及食管。该患者洗胃较为及时，但首次洗胃液及洗胃量均不详。入住我科后仍多次反复给予洗胃。所以症状出现晚，病程较长。
3.2加速毒物排泄
百草枯进入血液后对组织器官产生的毒性作用出现比较晚，如能迅速使之排出，可最大限度地避免组织损伤：①导泻，服用20％甘露醇或硫酸钠30克导泻。②利尿，大剂量静脉补液，必要时给予呋噻咪20ｍｇ静注ｑ12ｈ应用。③血液净化疗法：包括持续动静脉过滤，血液透析，血液灌流，血浆置换等。持续动静脉滤过清除百草枯的作用有限，只有当血液透析和血液灌流条件不具备时才考虑使用。百草枯经人体吸收后，24小时即达峰值，15～24小时后与血浆蛋白结合较少，不同程度蓄积于肺及其他组织，血液灌流的清除率是血液透析的57倍，特别是对于中度中毒和中毒剂量未知的患者，两者联合应用可发挥互补作用。无论是血液透析和血液灌流，都应尽可能的在中毒2～10小时内进行，越早越好。而通过连续灌流式实施血浆置换，既可以减少血浆中的药物毒性成分，同时补充正常血液成分，从而达到减少百草枯毒性作用。KOO-JR实验证明：24小时内血液净化结果发现，虽然持续腔静脉血液滤过组患者存活时间长于单纯血液净化组，但两组死亡率差异没有统计学意义；HSMPSON发现，只有患者体内百草枯浓度尚处于临界水平时，及时进行血液透析和血液灌流才能有效；如果患者血中百草枯浓度超过3mg/L时，无论服毒多长时间，何时进行血液透析或血液灌流，也无论是单次或重复血液透析和血液灌流，均不能改变患者预后，但可降低严重程度，延长生存时间，仍不能降低死亡率。因为通常不能在中毒后1小时内采取措施，在实施血透前，患者体内达致死量的百草枯已进入肺泡细胞及重要的脏器的血管组织，故应尽早进行血液净化，延长生存时间，可能对降低死亡率有一定帮助。该患者较早进行血透治疗，但持续时间不详，期间因转院未能坚持连续透析治疗，虽在我科血透和血浆置换治疗期间，各项化验指标均有所好转，但未能降低死亡率。
3.3遵医嘱尽早使用药物治疗，保护各脏器功能
百草枯中毒机理主要是在肺内产生氧自由基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭，是致死的主要原因。①大剂量VitC，VitE 可对抗其过氧化反应，减轻毒物对组织的损害，减轻肺纤维化。②茶多酚有直接清除活性氧自由基的作用，另外，它能螯和Ｆｅ离子，并且激活细胞内氧化防御系统，防止自由基的扩增，抑制脂质过氧化反应，从而减轻百草枯引起的肺泡壁毛细血管充血，出血。③大剂量皮质内固醇激素可以有效地清除肺间质水肿和预防肺纤维化，提高肌体的应急和耐受能力，有利于帮助病人度过危险期。④免疫抑制剂如激素和环磷酰胺联合应用，可以更加有效的抑制百草枯引起的肺纤维化。环磷酰胺可以影响细胞内所有成分，并影响自身免疫，减轻炎症反应；此外，环磷酰胺可致白细胞减少，从而减轻白细胞诱导的肺部炎症，对中到重度中毒者，可以有效抑制肺纤维化，提高患者生存率。用药期间，密切注意观察有无呼吸急促，咯血等肺损害症状，及时协助医生动态监测各项指标，留取血，尿标本。
3.4保持呼吸道通畅，慎用氧疗
患者口服百草枯后２天即出现口唇糜烂，咽痛，舌咽处多处糜烂出血，伴溃疡，形成痂块，应生理盐水含漱，保护口腔食道黏膜，以减轻继发损害，减少继发感染，指导患者咽喉有异物时及时咯吐，防止痂块脱落误吸，保持呼吸道通畅。若患者不能自行咯出，昏迷，应将患者头偏向一侧，及时清除口腔分泌物和异物。口咽部溃疡面应用锡类散等外敷，促进愈合。
早期吸入高浓度氧会加重百草枯所致的肺损伤，除非氧分压小于40 mmhg，否则不要使用大于21％浓度的氧吸入；但如果出现严重的低氧血症，应尽早人工通气，通气方式一般采用正性终末呼吸压低流量氧吸入，可使肺处于一定扩张状态，增加功能残气量和气体交换，改善氧合功能。
3.5指导营养摄入，加强营养支持治疗
除静脉用药和补充营养外，指导患者进食清淡易消化，营养丰富的半流质及流质饮食。此时，患者因吞咽困难，情绪差，不愿进食，应对其做好耐心解释，做好心理护理等等。
4讨论
本病例百草枯中毒剂量大于致死量，就诊期间间断，延误治疗，中毒后出现口腔糜烂，咽痛，呼吸困难，血尿，昏迷，随后黄疸，无尿，休克，肝肾损害，经洗胃，补液，脱水，抗炎，利尿，糖皮质激素应用及血液滤过血浆置换等治疗，疗效确切，效果明显，最后因经济困难，治疗不及时，出现肺，肝，肾等多脏器功能衰竭。