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【摘要】 目的：探讨布氏杆菌性脊柱炎MRI表现，以提高对该病的认识。方法：回顾性分析12例布氏杆菌性脊柱炎患者的MRI及实验室检查资料。结果：布氏杆菌性脊柱炎多发于腰椎，以L4发病率最高，骨破坏灶小而多发，病灶周围明显增生、硬化，椎间盘破坏轻，关节面增生硬化。结论：布氏杆菌性脊柱炎具有特征性MRI表现，鉴别诊断包括腰椎结核、化脓性脊椎炎及腰椎间盘突出。
【关键词】 布氏杆菌病； 脊柱炎； 磁共振成像
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.043
布氏杆菌病简称布病，也称波状热，是由布氏杆菌引起人畜共患的传染的变态反应性疾病，在《中华人民共和国传染病防治法》属于乙类传染病，近些年，我国布病疫情呈上升趋势[1]。此病常侵袭脊柱引起脊柱炎，很容易引起误诊、误治，熟悉此病的流行病学特点，认识它的临床影像学表现对早期确诊、及时治疗具有重要意义。现结合笔者所在医院近3年诊治的布氏杆菌性脊椎炎12例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共12例，男10例，女2例，年龄36～71岁，平均53.3岁，大部分居住农村，有羊牛饲养接触史，其中1例发病前处理过羊腹中死胎，1例食用过病死的羊肉，1例为兽医。临床表现多不典型，所有病例均有不同程度发热、多汗、乏力、腰痛，腰痛以下腰痛为主，病程较长，4例患者因游走性多关节疼痛曾误诊过关节炎，5例患者按腰间盘突出症治疗未见好转。4例患者MRI检查前做过腰椎DR正侧位片，2例做了MRI增强扫描。
1.2 实验室检查 本组白细胞减少，淋巴细胞增多7例；血沉增快9例，范围在30～75 mm／h；血常规正常5例；12例结核菌素试验均阴性，布氏杆菌血清凝聚试验均阳性，滴度>1:100。12例患者MRI扫描，采用鑫高益0.4 T永磁型磁共振扫描仪，分别采用SE、FSE及STIR序列，常规轴位、矢状位、冠状位扫描，成像参数T1WI(TR 380 ms， TE 15 ms)和T2WI(TR 4000 ms， TE 132 ms)，STIR(TR 1000 ms， TI 65 ms， TE 21 ms)，层厚5 mm及3 mm，矩阵256×216，视野(FOV)340，激励次数3。2例行增强扫描，对比剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，按0.2 mmol/kg给药。
2 结果
2.1 病变部位 2个椎体受累10例，L1～L2 1例，L2～L3 1例，L3～L4 3例，L4～L5 5例；3个椎体受累1例，L2～L4；5个椎体受累1例，L1～L2、L4～S1。
2.2 椎体改变 10例患者受累椎体形态基本正常，2例轻度楔形变，表现在椎体前缘，9例椎体边缘不规则虫蚀样骨破坏，以矢状位椎体前角明显，1例椎体大面积骨质破坏，近达椎体中部，同时伴有椎体缘明显骨质增生变尖，其中1例相邻椎体缘有骨桥形成，骨质破坏周围可见条片状低信号，椎体增强后呈不均匀强化。2例未见明显骨质破坏。12例中椎体内T1加权10例呈均匀低信号，2例呈混杂低信号，12例患者T2加权像呈混杂高信号。
2.3 椎间盘及周围改变 10例椎间隙变窄，椎间盘于T1加权呈低信号。T2加权6例呈混杂高信号，4例呈均匀高信号，10例椎旁可见条状或梭形异常信号影，位于椎前、两侧或椎体后方，T1加权像呈低信号或中等信号，T2加权像呈高低混杂信号。2例增强扫描椎旁软组织呈条片状强化，可见不规则强化的脓肿壁，中心不强化，椎体后方的脓肿压迫硬脊膜囊。2例椎间隙正常。椎间盘信号未见明显异常改变，椎旁未见软组织信号。
2.4 X线检查 4例显示椎体形态轻度楔形变，椎体边缘多处不规则虫蚀样骨质破坏，周围骨质硬化，呈锯齿样外观，受累椎体缘明显骨质增生变尖，呈鸟嘴样，其中1例相邻椎体缘有骨桥形成，椎间隙变窄，椎体上下缘硬化。
3 讨论
布氏杆菌病是人畜共患疾病，国内多见于东北和西北等牧区。羊是主要传染源，本组患者都明确羊接触史，其次是牛和猪。病菌通过接触处的破损皮肤、黏膜或进食被污染的乳制品、肉类时传播给人。人群对布氏杆菌普遍易感，由于职业关系男性发病率高于女性。有三类人群发病率高：牧区的农牧民和兽医；饮用过未经消毒灭菌乳品或进食未煮沸病畜肉类的人群；与含菌培养标本接触的实验室工作人员[2]。近年来城市发病率有所上升。多因进食乳制品或涮羊肉所致，成为食源性疾病[3]。2006年，全国共报告发病19 013例，远远超过历史发患者数最多的1963年(12 097例)。发病数居前十位的省份依次为内蒙古、黑龙江、山西、河北、陕西、吉林、辽宁、新疆、河南和山东，10省份报告病例数占全国报告病例总数的98.15%[4]。
布氏杆菌性脊桂炎临床表现：(1)弛张型热、多汗、乏力、食欲不振、贫血。患者高热时可无明显不适，但体温下降后自觉症状加重，这种发热与其他症状相矛盾的现象，有一定诊断意义[5]。(2)伴有其他脏器感染，以呼吸系统和生殖系统感染为多，肝、脾、淋巴结肿大。(3)多发性、游走性全身肌肉和大关节痛。(4)脊柱受累最常见，尤其是腰椎[6]，受累后表现为持续性腰痛及下背痛，局部压痛，叩击痛，伴相应神经根放射痛或脊髓受压症状，肌肉痉挛，但无脊柱后凸畸形，较少形成腰大肌脓肿，脊往活动受限，常处于固定姿势，极少因硬膜外脓肿而致截瘫。(5)实验室检查：血清凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验、皮内试验阳性，可以帮助确诊。
布氏杆菌性脊柱炎可以侵及脊柱任何部位，病理改变为椎体内局限的非特异性感染性肉芽肿形成，并累及邻近椎间盘的软骨组织[7]。MRI表现为椎体边缘虫蚀样骨质破坏，椎体内T1加权呈均匀或不均匀低信号，T2加权呈混杂长T2信号，STIR上呈高信号。椎体破坏周围可见骨质硬化，呈条片状短T2信号，一般无死骨，椎体缘骨质增生明显，呈鸟嘴样，可形成骨桥。本组10例椎体缘明显骨质增生变尖，其中1例相邻椎体缘有骨桥形成。无椎体压缩或只有轻度楔变[8]。大部分椎间隙变窄，椎间盘于T1加权呈低信号，T2加权呈混杂高信号，本组12中有10例椎间隙变窄，椎体前方、两侧或椎体后方呈条状或梭形异常信号影，范围较小，T1加权像呈低信号或中等信号，T2加权像呈高低混杂信号，向后方压迫硬脊膜囊，可致椎管狭窄。本组2例增强后受累的椎体和间盘呈不均匀强化，脓肿壁呈不规则强化，中心不强化。本组L4椎体受累最多，发病率为83.3％(10/12)；布氏杆菌性脊桂炎还可导致椎小关节不规则骨质破坏，关节间隙进行性变窄，甚至消失，周围骨质明显增生；椎体前缘或后缘可见前纵韧带或后纵韧带骨化影，T1加权呈条状等信号，T2加权呈条状低信号，本组12例未见此征象。
布氏杆菌性脊柱炎的鉴别诊断：(1)与脊柱结核鉴别：两者的共同特点是受累椎体破坏，椎间隙变窄或消失，可形成椎旁脓肿。但是两者也有不同之处，脊椎结核病灶分布以上腰段最多，其中L1～L2发病率最高[9]，椎体溶骨型破坏为主，破坏灶常累及椎体一部或大部。破坏灶内见多发不规则死骨，周围骨质疏松，很少见增生反应，椎体后部破坏常累及椎弓根，受累椎体失去正常形态，脊椎成角后突畸形常见，椎旁軟组织范围广，常超过破坏椎体边缘成为流注脓肿；布氏杆菌引起的脊柱炎病灶分布以下腰段最多，L4椎体受累最多，常见的是椎体边缘多发不规则骨质破坏，病灶周围骨质增生、硬化，骨质修复增生大于骨质破坏，椎体边缘见鸟嘴骨质增生，无死骨及椎弓根破坏，椎体形态正常或只有轻度楔变，椎旁软组织范围小，有时可见前纵韧带或后纵韧带骨化，小关节间隙消失等表现。(2)与化脓性脊椎炎鉴别：化脓性脊椎炎椎体和间盘内异常信号，椎旁常见软组织块影，也不易与布病性脊柱炎相区别。但化脓性脊柱炎起病急，高热不呈间歇性，全身中毒症状重，白细胞总数增高以中性粒细胞增加为主。受累椎间盘和相邻椎体在T1加权上呈较广泛融合的低信号，椎间盘于T2加权中央的低信号裂隙影未消失，受累的椎体和间盘增强扫描显示明显强化，强化持续时间较长，软组织块影以病灶为中心，肿块较弥散，界限不清，增强扫描呈斑片状强化，很少伴脓肿形成[10]。(3)与腰椎间盘突出、终板炎鉴别：两者均有椎间隙变窄，受累椎体上下缘见长T1长T2信号及向后方突出软组织信号影。但腰椎间盘突出、终板炎患者受累椎体长T1长T2信号与正常椎体分界比较清楚，STIR上呈低信号，仔细观察没有骨质破坏，向后方突出软组织信号影为突出间盘，T2加权像呈低信号，与周围界限清楚。
参考文献
[1] 洪丽云，李晓燕.呼伦贝尔市1956～2005年布鲁氏菌病流行病学资料分析[J].疾病控制杂志，2007，11(1):l15.
[2] 邓国华.感染性疾病诊疗常规[M].北京:人民卫生出版社，2004:238-241.
[3] 谢秀丽，徐英春，王辉.血培养对布氏杆菌病诊治的意义[J].中国处方药，2005，5(39):62-63.
[4] 周东宏，孙慧智，李新星，等.我国布鲁菌病疫情现状及布鲁菌病骨关节炎的CT诊断[J].中华现代影像学志，2008，5(7):652.
[5] 彭文伟，传染病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2003:170-174.
[6] 季良，赵字浩，许静晶.布氏杆菌病30例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6(17):419.
[7] 段承祥.脊柱影像学[M].北京:化学工业出版社，2007:143-144.
[8] 尚德秋.布鲁氏菌病再度肆虐及其原因[J].中国地方病杂志，2001，16(1):29-34.
[9] 杨新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏杆菌性脊柱炎与脊椎结核临床影像学表现比较[J].临床放射学杂志，2008，27(2):231.
[10] 江浩.骨与关节MRI[M].上海:上海科学技术出版社，1999:111-113.
(收稿日期：2012-02-08) (本文编辑：李嫚)
【关键词】 布氏杆菌病； 脊柱炎； 磁共振成像
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.043
布氏杆菌病简称布病，也称波状热，是由布氏杆菌引起人畜共患的传染的变态反应性疾病，在《中华人民共和国传染病防治法》属于乙类传染病，近些年，我国布病疫情呈上升趋势[1]。此病常侵袭脊柱引起脊柱炎，很容易引起误诊、误治，熟悉此病的流行病学特点，认识它的临床影像学表现对早期确诊、及时治疗具有重要意义。现结合笔者所在医院近3年诊治的布氏杆菌性脊椎炎12例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共12例，男10例，女2例，年龄36～71岁，平均53.3岁，大部分居住农村，有羊牛饲养接触史，其中1例发病前处理过羊腹中死胎，1例食用过病死的羊肉，1例为兽医。临床表现多不典型，所有病例均有不同程度发热、多汗、乏力、腰痛，腰痛以下腰痛为主，病程较长，4例患者因游走性多关节疼痛曾误诊过关节炎，5例患者按腰间盘突出症治疗未见好转。4例患者MRI检查前做过腰椎DR正侧位片，2例做了MRI增强扫描。
1.2 实验室检查 本组白细胞减少，淋巴细胞增多7例；血沉增快9例，范围在30～75 mm／h；血常规正常5例；12例结核菌素试验均阴性，布氏杆菌血清凝聚试验均阳性，滴度>1:100。12例患者MRI扫描，采用鑫高益0.4 T永磁型磁共振扫描仪，分别采用SE、FSE及STIR序列，常规轴位、矢状位、冠状位扫描，成像参数T1WI(TR 380 ms， TE 15 ms)和T2WI(TR 4000 ms， TE 132 ms)，STIR(TR 1000 ms， TI 65 ms， TE 21 ms)，层厚5 mm及3 mm，矩阵256×216，视野(FOV)340，激励次数3。2例行增强扫描，对比剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，按0.2 mmol/kg给药。
2 结果
2.1 病变部位 2个椎体受累10例，L1～L2 1例，L2～L3 1例，L3～L4 3例，L4～L5 5例；3个椎体受累1例，L2～L4；5个椎体受累1例，L1～L2、L4～S1。
2.2 椎体改变 10例患者受累椎体形态基本正常，2例轻度楔形变，表现在椎体前缘，9例椎体边缘不规则虫蚀样骨破坏，以矢状位椎体前角明显，1例椎体大面积骨质破坏，近达椎体中部，同时伴有椎体缘明显骨质增生变尖，其中1例相邻椎体缘有骨桥形成，骨质破坏周围可见条片状低信号，椎体增强后呈不均匀强化。2例未见明显骨质破坏。12例中椎体内T1加权10例呈均匀低信号，2例呈混杂低信号，12例患者T2加权像呈混杂高信号。
2.3 椎间盘及周围改变 10例椎间隙变窄，椎间盘于T1加权呈低信号。T2加权6例呈混杂高信号，4例呈均匀高信号，10例椎旁可见条状或梭形异常信号影，位于椎前、两侧或椎体后方，T1加权像呈低信号或中等信号，T2加权像呈高低混杂信号。2例增强扫描椎旁软组织呈条片状强化，可见不规则强化的脓肿壁，中心不强化，椎体后方的脓肿压迫硬脊膜囊。2例椎间隙正常。椎间盘信号未见明显异常改变，椎旁未见软组织信号。
2.4 X线检查 4例显示椎体形态轻度楔形变，椎体边缘多处不规则虫蚀样骨质破坏，周围骨质硬化，呈锯齿样外观，受累椎体缘明显骨质增生变尖，呈鸟嘴样，其中1例相邻椎体缘有骨桥形成，椎间隙变窄，椎体上下缘硬化。
3 讨论
布氏杆菌病是人畜共患疾病，国内多见于东北和西北等牧区。羊是主要传染源，本组患者都明确羊接触史，其次是牛和猪。病菌通过接触处的破损皮肤、黏膜或进食被污染的乳制品、肉类时传播给人。人群对布氏杆菌普遍易感，由于职业关系男性发病率高于女性。有三类人群发病率高：牧区的农牧民和兽医；饮用过未经消毒灭菌乳品或进食未煮沸病畜肉类的人群；与含菌培养标本接触的实验室工作人员[2]。近年来城市发病率有所上升。多因进食乳制品或涮羊肉所致，成为食源性疾病[3]。2006年，全国共报告发病19 013例，远远超过历史发患者数最多的1963年(12 097例)。发病数居前十位的省份依次为内蒙古、黑龙江、山西、河北、陕西、吉林、辽宁、新疆、河南和山东，10省份报告病例数占全国报告病例总数的98.15%[4]。
布氏杆菌性脊桂炎临床表现：(1)弛张型热、多汗、乏力、食欲不振、贫血。患者高热时可无明显不适，但体温下降后自觉症状加重，这种发热与其他症状相矛盾的现象，有一定诊断意义[5]。(2)伴有其他脏器感染，以呼吸系统和生殖系统感染为多，肝、脾、淋巴结肿大。(3)多发性、游走性全身肌肉和大关节痛。(4)脊柱受累最常见，尤其是腰椎[6]，受累后表现为持续性腰痛及下背痛，局部压痛，叩击痛，伴相应神经根放射痛或脊髓受压症状，肌肉痉挛，但无脊柱后凸畸形，较少形成腰大肌脓肿，脊往活动受限，常处于固定姿势，极少因硬膜外脓肿而致截瘫。(5)实验室检查：血清凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验、皮内试验阳性，可以帮助确诊。
布氏杆菌性脊柱炎可以侵及脊柱任何部位，病理改变为椎体内局限的非特异性感染性肉芽肿形成，并累及邻近椎间盘的软骨组织[7]。MRI表现为椎体边缘虫蚀样骨质破坏，椎体内T1加权呈均匀或不均匀低信号，T2加权呈混杂长T2信号，STIR上呈高信号。椎体破坏周围可见骨质硬化，呈条片状短T2信号，一般无死骨，椎体缘骨质增生明显，呈鸟嘴样，可形成骨桥。本组10例椎体缘明显骨质增生变尖，其中1例相邻椎体缘有骨桥形成。无椎体压缩或只有轻度楔变[8]。大部分椎间隙变窄，椎间盘于T1加权呈低信号，T2加权呈混杂高信号，本组12中有10例椎间隙变窄，椎体前方、两侧或椎体后方呈条状或梭形异常信号影，范围较小，T1加权像呈低信号或中等信号，T2加权像呈高低混杂信号，向后方压迫硬脊膜囊，可致椎管狭窄。本组2例增强后受累的椎体和间盘呈不均匀强化，脓肿壁呈不规则强化，中心不强化。本组L4椎体受累最多，发病率为83.3％(10/12)；布氏杆菌性脊桂炎还可导致椎小关节不规则骨质破坏，关节间隙进行性变窄，甚至消失，周围骨质明显增生；椎体前缘或后缘可见前纵韧带或后纵韧带骨化影，T1加权呈条状等信号，T2加权呈条状低信号，本组12例未见此征象。
布氏杆菌性脊柱炎的鉴别诊断：(1)与脊柱结核鉴别：两者的共同特点是受累椎体破坏，椎间隙变窄或消失，可形成椎旁脓肿。但是两者也有不同之处，脊椎结核病灶分布以上腰段最多，其中L1～L2发病率最高[9]，椎体溶骨型破坏为主，破坏灶常累及椎体一部或大部。破坏灶内见多发不规则死骨，周围骨质疏松，很少见增生反应，椎体后部破坏常累及椎弓根，受累椎体失去正常形态，脊椎成角后突畸形常见，椎旁軟组织范围广，常超过破坏椎体边缘成为流注脓肿；布氏杆菌引起的脊柱炎病灶分布以下腰段最多，L4椎体受累最多，常见的是椎体边缘多发不规则骨质破坏，病灶周围骨质增生、硬化，骨质修复增生大于骨质破坏，椎体边缘见鸟嘴骨质增生，无死骨及椎弓根破坏，椎体形态正常或只有轻度楔变，椎旁软组织范围小，有时可见前纵韧带或后纵韧带骨化，小关节间隙消失等表现。(2)与化脓性脊椎炎鉴别：化脓性脊椎炎椎体和间盘内异常信号，椎旁常见软组织块影，也不易与布病性脊柱炎相区别。但化脓性脊柱炎起病急，高热不呈间歇性，全身中毒症状重，白细胞总数增高以中性粒细胞增加为主。受累椎间盘和相邻椎体在T1加权上呈较广泛融合的低信号，椎间盘于T2加权中央的低信号裂隙影未消失，受累的椎体和间盘增强扫描显示明显强化，强化持续时间较长，软组织块影以病灶为中心，肿块较弥散，界限不清，增强扫描呈斑片状强化，很少伴脓肿形成[10]。(3)与腰椎间盘突出、终板炎鉴别：两者均有椎间隙变窄，受累椎体上下缘见长T1长T2信号及向后方突出软组织信号影。但腰椎间盘突出、终板炎患者受累椎体长T1长T2信号与正常椎体分界比较清楚，STIR上呈低信号，仔细观察没有骨质破坏，向后方突出软组织信号影为突出间盘，T2加权像呈低信号，与周围界限清楚。
参考文献
[1] 洪丽云，李晓燕.呼伦贝尔市1956～2005年布鲁氏菌病流行病学资料分析[J].疾病控制杂志，2007，11(1):l15.
[2] 邓国华.感染性疾病诊疗常规[M].北京:人民卫生出版社，2004:238-241.
[3] 谢秀丽，徐英春，王辉.血培养对布氏杆菌病诊治的意义[J].中国处方药，2005，5(39):62-63.
[4] 周东宏，孙慧智，李新星，等.我国布鲁菌病疫情现状及布鲁菌病骨关节炎的CT诊断[J].中华现代影像学志，2008，5(7):652.
[5] 彭文伟，传染病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2003:170-174.
[6] 季良，赵字浩，许静晶.布氏杆菌病30例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6(17):419.
[7] 段承祥.脊柱影像学[M].北京:化学工业出版社，2007:143-144.
[8] 尚德秋.布鲁氏菌病再度肆虐及其原因[J].中国地方病杂志，2001，16(1):29-34.
[9] 杨新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏杆菌性脊柱炎与脊椎结核临床影像学表现比较[J].临床放射学杂志，2008，27(2):231.
[10] 江浩.骨与关节MRI[M].上海:上海科学技术出版社，1999:111-113.
(收稿日期：2012-02-08) (本文编辑：李嫚)