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摘要：目的：探讨人工胸水在膈顶部位肝癌经皮射频消融治疗中的临床应用及护理体会。方法：对18例位于肝脏膈顶部位无法手术切除的肝癌患者，进行超声引导下经皮肿瘤射频消融治疗，术中配合人工胸水术，制造少到中量胸水，以期达到顺利完成B超引导及保护膈肌、肺组织，避免消融热损伤的目的，保证膈顶高难部位病灶射频消融治疗的成功。结果：18例位于膈顶部位肝癌患者行人工胸水后，顺利完成了肿瘤射频消融治疗，手术成功率100%，未发生与治疗及护理相关的严重并发症。结论：对于膈顶部位肝癌经皮射频消融治疗，结合人工胸水技术，配合正确护理措施，可有效提高膈顶病灶射频消融治疗的成功率，减少并发症，延长患者生存期，值得临床中推广应用。
关键词： 人工胸水；肝癌；射频消融术；
由于我国有着较高的乙肝病毒感染率，肝癌发病率居高不下，肝癌患者约占全世界50%，是我国常见的恶性肿瘤，且预后较差，提倡肿瘤综合治疗，手术是早中期肝癌主要治疗手段，但有些早中期肝癌患者由于肝功能储备及体能原因，不能耐受手术治疗，中晚期肝癌往往手术无法切除而不能接受手术治疗，这类患者常采用分子靶向、微创介入、化疗、中医中药等综合治疗手段，但疗效也不满意。【1】近年来，经皮射频消融在肝癌治疗中得到广泛的应用，已经成为肝癌治疗的一个新的重要手段。射频消融术治疗是对靶肿瘤施以频率460～500 kHz的射频电流，使肿瘤组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产热，局部温度可达60 ℃～120 ℃。肿瘤组织对热的耐受能力较正常组织差，当组织温度高于50 ℃时，即出现凝固性坏死，温度高于60 ℃时，组织细胞内线粒体、溶酶体、蛋白质和DNA出现不可逆的变性，最终凝固和坏死，同时使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，并有利于防止肿瘤转移【2】。其特点是安全、并发症少、可反复进行，效果明确。特别是对于小肝癌，可达到与手术切除相媲美的治疗效果，特别适合老年体弱、肝硬化肝功能储备较差的患者【3】。但是位于膈顶部位的肝癌病灶，为射频消融治疗相对禁忌，主要存在影像引导困难，没有合理进针通道，容易出现膈肌热消融损伤、气胸、反应性胸膜炎等诸多并发症，一直是射频消融治疗的难点。如果在术中配合人工胸水术，将大大提高该部位病灶射频消融治疗成功率，减少手术并发症。我院自2013年6月～2015年3月在B超引导对18例位于膈顶部位的原发性肝癌患者进行射频消融治疗，术中配合人工胸水应用，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 18例中男15例，女3例，年龄28～74岁。中位年龄65岁，术前均经B超、CT、MRI等检查发现有肝脏近膈顶部位典型肝脏占位，有乙肝基础病史、肝硬化背景、及AFP升高，符合原发性肝癌临床诊断标准患者【4】，肿瘤直径范围在 1.8～5.6cm，平均3.3cm。肝功能分级分别为A级15例，B级3例， 所有患者均由肝胆外科会诊后，不适合行根治性手术或因为患者本身原因拒绝开腹手术患者，完善术前检查无肿瘤射频消融治疗禁忌症。
1.2 方法 1.2.1 检查设备 彩超设备为东芝彩超 小凸阵探头配备14G引导架，射频消融仪为珠海和佳公司生产的HGCF-3000冷极射频肿瘤治疗仪，消融针为14G冷极可控针。
1.2.2 术前准备 1.按肝癌射频消融术行常规准备 。2. 考虑病灶部位特殊，位于膈顶，消融治疗时热传导作用可导致疼痛及刺激迷走神经反射，所有患者全部采用全麻，并按全麻手术要求，患者术前8小时禁食水，术前30分钟行阿托品0.5mg肌注。
1.4 操作方法 患者插管全麻后，常规取右腋中线第4、5肋间隙为人工胸水穿刺点，为防止膈顶病灶影响，穿刺前用B超明确穿刺部位，穿刺时胸腔穿刺针通过输液器接500ml生理盐水输液袋，缓慢进针，当近胸壁时打开输液器，有突破感并输液速度呈线状时提示胸穿针已进入胸腔内，此时固定针尖位置，防止针尖滑动致气胸发生，输入生理盐水，制造人工胸水，调整手术床让患者取约15°头高脚低位，胸水形成后患者右下肺受压缩，逐渐显示膈顶病灶，B超探扫右胸胸水情况及膈顶病灶显露情况，达到手术要求及停止生理盐水注入，通常达到手术要求需输注生理盐水500-1000ml，用B超确定射频消融治疗穿刺点，穿刺点破皮，在超彩超引导下进针，穿刺径路可以通过胸腔穿刺到肝脏膈顶病灶内，或者通过肝脏组织朝头向进针穿刺达到肝脏膈顶目标病灶内，保证周围重要脏器安全距离，再次确认针尖位置，然后开启射频消融机，温度70-95°可控，对肿瘤进行消融治疗，对直径小于3 cm 肿瘤可将射频针直接置入肿瘤中央，采用单次射频治疗；直径大于3 cm肿瘤可采取多点叠加消融，以获更大消融球，复扫B超，如消融球完全覆盖肿瘤病灶即达到手术要求，术后炭化针道拔针，防止肿瘤种植转移及针道出血等并发症。术后3天常规行胸腔B超检查，明确胸腔是否有积液情况，通常对于人工胸水生理盐水注入500ml患者不做特殊处理，2-4天后人工胸水会自行吸收，对于人工胸水注入量多及术后复查胸水量大患者酌情考虑胸腔穿刺引流胸水。
1.5 疗效评价 对患者射频消融治疗前后行肿瘤标志物AFP定量检测，术后一月行全身增强螺旋CT扫描，根据肿瘤病灶是否强化的特点来判断射频消融的治疗效果、复发及转移等肿瘤控制情况。
2结果
18例位于膈顶部位的原发性肝癌患者，经过人工胸水注入后，膈顶病灶得以清楚显示，均在彩超引导下穿刺成功，在麻醉配合下均成功完成治疗方案，技术成功率100%。
2.1术中术后不良反应情况：18例患者中，由于采取插管全麻，术中未出现迷走反射致心率减慢情况，术后疼痛8例，其中多数是轻中度疼痛，予曲马多针镇痛处理后缓解，2例患者术后疼痛剧烈，疼痛评分7-9分，与肿瘤较大且累及膈顶、肝包膜有关，予吗啡针镇痛处理后缓解，所有疼痛在术后6-14天消失。术后发热4例，常见于术后1-3日，发热与肿瘤热消融后肿瘤坏死吸收有关，均为低中热，体温37.8-38.8°，体温超过38.5°者予布洛芬退热处理。术后三天后复查胸腔B超，7例患者出现右胸腔少中量积液，与病灶靠近膈顶，治疗时热消融效应，反应性胸膜炎及人工胸水所致，4例患者胸水自行吸收，未做特殊处理。3例患者胸水中量，给予行胸腔穿刺胸水引流术后缓解，术后12例患者出现肝功能轻度异常，谷丙转氨酶及谷草转氨酶轻度升高，予护肝降酶治疗后恢复正常。未发生气胸及膈肌、膈神经损伤不良并发症发生。 2.2术后疗效评价及随访情况：术后一月螺旋CT增强扫描示肿瘤完全坏死14例，占 77.8%；4例患者提示肿瘤边缘部分强化，予行第二次射频消融治疗后灭活，随访3～30个月， 6个月生存16例（88.8%），1年生存12例（66.7%），2年生存9例（50%），高于常规治疗水平，获取较满意疗效。
3 人工胸水应用讨论
膈顶部位肝癌为射频消融治疗相对禁区，由于受膈顶胸腔气体影响，B超引导存在盲区，不能提供图像引导，CT引导存在穿刺通路必须经过正常的右下肺组织，容易造成气胸及肺组织受损，且由于病灶位于膈顶，热消融传导造成膈肌损伤及邻近胸膜损伤，严重者造成膈瘘，制约了射频消融在膈顶部位肝癌中的应用。国内外都有不同的方法尝试提高该特殊部位消融治疗的成功率，笔者认为，在射频消融治疗前进行右胸腔人工胸水，由于超声波不能透过肺气组织，但可以透过人工胸水区，将有效解决膈顶部位B超引导盲区；且胸水将右下肺组织上移，形成了经胸腔膈顶进针通路，让不能消融病灶变成了可能；胸水聚集在膈顶胸膜上，紧邻膈肌及肺组织，由于水有较高的热容比，将吸收消融治疗的传导热，有效避免膈肌及肺组织热消融高温损伤，可谓一举多得。人工胸水穿刺要点在于穿刺时进针深度的把握，正常壁脏层胸腔间隙非常小，一旦突破，很容易穿刺到肺组织造成气胸，在操作中我们采取胸穿针连接输液器的办法，当针尖突破胸膜后，在胸腔负压下生理盐水将成线状速度输入，提示针尖已到胸腔，及时停止进针并固定针尖位置即可。同时我们也查阅相关文献，我们行人工胸水注入生理盐水量500-1000ml，比中国医科院肿瘤医院韩玥等报道的平均生理盐水注入量1500ml要少【5】，可能与我们通过调整手术台，让患者体位呈15°头高脚低位，胸水在重力作用下集中聚集在胸腔膈顶部位，从而减少了人工胸水生理盐水注入量有关。
4. 护理体会
经皮肿瘤射频消融治疗是针对一些无法接受根治性手术的患者而新近出现的一种新型、微创的治疗方法，在很多地区都是新开展项目。对于新技术，患者往往抱有怀疑否认的态度，术前心理护理尤为显得重要，做好术前解释工作，让患者明白手术目的、方法、过程，打消患者顾虑并接受新技术治疗；术中护理需严密观察患者生命体征，配合医生熟练正确的开启射频消融仪及术中操作，保证治疗的顺利完成；术后护理应了解射频消融术可能出现的不良反应，如术后可出现疼痛、发热、反应性胸膜炎、气胸、空腔脏器穿孔、肝肾功能的损害等，有针对性的观察各项指标，及时发现出现的各种并发症，以便尽早的给予处理，将并发症的伤害减少到最低，减少可能的医患纠纷，保证患者通过治疗最大获益。
经皮射频消融治疗原发性肝癌疗效肯定，在临床中得到广泛应用，但膈顶部位肝癌的射频消融治疗因引导困难、并发症多，一直以来是相对禁忌区，我们认为，通过合理的利用人工胸水技术，配合正确的护理措施，将大大提高膈顶部位肝癌经皮射频消融治疗的成功率，并发症少，安全可控，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 万德森.临床肿瘤学[M].3版.北京：科学出版社，2010：363-368.
[2]Goldberg SN， Dupuy DE. Image guided radiof requency ablat ion chalLenges and opportunit ies： Part I [ J ] . J Vasc Int erv Radi ol ， 2001， 12： 1021- 1032.
[3] 孙崇启， 赵静. 射频消融技术临床应用现状[ J] . 介入放射学杂志， 2007， 7： 502- 504.
[4] 石远凯，孙燕.临床肿瘤内科手册[M].6版.北京：人民卫生出版社，2015：456
[5] 韩玥.人工胸水技术经皮射频消融治疗肝脏膈顶肿瘤中的应用[J].中华肿瘤杂志，2012，11 （4）：14-15
关键词： 人工胸水；肝癌；射频消融术；
由于我国有着较高的乙肝病毒感染率，肝癌发病率居高不下，肝癌患者约占全世界50%，是我国常见的恶性肿瘤，且预后较差，提倡肿瘤综合治疗，手术是早中期肝癌主要治疗手段，但有些早中期肝癌患者由于肝功能储备及体能原因，不能耐受手术治疗，中晚期肝癌往往手术无法切除而不能接受手术治疗，这类患者常采用分子靶向、微创介入、化疗、中医中药等综合治疗手段，但疗效也不满意。【1】近年来，经皮射频消融在肝癌治疗中得到广泛的应用，已经成为肝癌治疗的一个新的重要手段。射频消融术治疗是对靶肿瘤施以频率460～500 kHz的射频电流，使肿瘤组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产热，局部温度可达60 ℃～120 ℃。肿瘤组织对热的耐受能力较正常组织差，当组织温度高于50 ℃时，即出现凝固性坏死，温度高于60 ℃时，组织细胞内线粒体、溶酶体、蛋白质和DNA出现不可逆的变性，最终凝固和坏死，同时使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，并有利于防止肿瘤转移【2】。其特点是安全、并发症少、可反复进行，效果明确。特别是对于小肝癌，可达到与手术切除相媲美的治疗效果，特别适合老年体弱、肝硬化肝功能储备较差的患者【3】。但是位于膈顶部位的肝癌病灶，为射频消融治疗相对禁忌，主要存在影像引导困难，没有合理进针通道，容易出现膈肌热消融损伤、气胸、反应性胸膜炎等诸多并发症，一直是射频消融治疗的难点。如果在术中配合人工胸水术，将大大提高该部位病灶射频消融治疗成功率，减少手术并发症。我院自2013年6月～2015年3月在B超引导对18例位于膈顶部位的原发性肝癌患者进行射频消融治疗，术中配合人工胸水应用，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 18例中男15例，女3例，年龄28～74岁。中位年龄65岁，术前均经B超、CT、MRI等检查发现有肝脏近膈顶部位典型肝脏占位，有乙肝基础病史、肝硬化背景、及AFP升高，符合原发性肝癌临床诊断标准患者【4】，肿瘤直径范围在 1.8～5.6cm，平均3.3cm。肝功能分级分别为A级15例，B级3例， 所有患者均由肝胆外科会诊后，不适合行根治性手术或因为患者本身原因拒绝开腹手术患者，完善术前检查无肿瘤射频消融治疗禁忌症。
1.2 方法 1.2.1 检查设备 彩超设备为东芝彩超 小凸阵探头配备14G引导架，射频消融仪为珠海和佳公司生产的HGCF-3000冷极射频肿瘤治疗仪，消融针为14G冷极可控针。
1.2.2 术前准备 1.按肝癌射频消融术行常规准备 。2. 考虑病灶部位特殊，位于膈顶，消融治疗时热传导作用可导致疼痛及刺激迷走神经反射，所有患者全部采用全麻，并按全麻手术要求，患者术前8小时禁食水，术前30分钟行阿托品0.5mg肌注。
1.4 操作方法 患者插管全麻后，常规取右腋中线第4、5肋间隙为人工胸水穿刺点，为防止膈顶病灶影响，穿刺前用B超明确穿刺部位，穿刺时胸腔穿刺针通过输液器接500ml生理盐水输液袋，缓慢进针，当近胸壁时打开输液器，有突破感并输液速度呈线状时提示胸穿针已进入胸腔内，此时固定针尖位置，防止针尖滑动致气胸发生，输入生理盐水，制造人工胸水，调整手术床让患者取约15°头高脚低位，胸水形成后患者右下肺受压缩，逐渐显示膈顶病灶，B超探扫右胸胸水情况及膈顶病灶显露情况，达到手术要求及停止生理盐水注入，通常达到手术要求需输注生理盐水500-1000ml，用B超确定射频消融治疗穿刺点，穿刺点破皮，在超彩超引导下进针，穿刺径路可以通过胸腔穿刺到肝脏膈顶病灶内，或者通过肝脏组织朝头向进针穿刺达到肝脏膈顶目标病灶内，保证周围重要脏器安全距离，再次确认针尖位置，然后开启射频消融机，温度70-95°可控，对肿瘤进行消融治疗，对直径小于3 cm 肿瘤可将射频针直接置入肿瘤中央，采用单次射频治疗；直径大于3 cm肿瘤可采取多点叠加消融，以获更大消融球，复扫B超，如消融球完全覆盖肿瘤病灶即达到手术要求，术后炭化针道拔针，防止肿瘤种植转移及针道出血等并发症。术后3天常规行胸腔B超检查，明确胸腔是否有积液情况，通常对于人工胸水生理盐水注入500ml患者不做特殊处理，2-4天后人工胸水会自行吸收，对于人工胸水注入量多及术后复查胸水量大患者酌情考虑胸腔穿刺引流胸水。
1.5 疗效评价 对患者射频消融治疗前后行肿瘤标志物AFP定量检测，术后一月行全身增强螺旋CT扫描，根据肿瘤病灶是否强化的特点来判断射频消融的治疗效果、复发及转移等肿瘤控制情况。
2结果
18例位于膈顶部位的原发性肝癌患者，经过人工胸水注入后，膈顶病灶得以清楚显示，均在彩超引导下穿刺成功，在麻醉配合下均成功完成治疗方案，技术成功率100%。
2.1术中术后不良反应情况：18例患者中，由于采取插管全麻，术中未出现迷走反射致心率减慢情况，术后疼痛8例，其中多数是轻中度疼痛，予曲马多针镇痛处理后缓解，2例患者术后疼痛剧烈，疼痛评分7-9分，与肿瘤较大且累及膈顶、肝包膜有关，予吗啡针镇痛处理后缓解，所有疼痛在术后6-14天消失。术后发热4例，常见于术后1-3日，发热与肿瘤热消融后肿瘤坏死吸收有关，均为低中热，体温37.8-38.8°，体温超过38.5°者予布洛芬退热处理。术后三天后复查胸腔B超，7例患者出现右胸腔少中量积液，与病灶靠近膈顶，治疗时热消融效应，反应性胸膜炎及人工胸水所致，4例患者胸水自行吸收，未做特殊处理。3例患者胸水中量，给予行胸腔穿刺胸水引流术后缓解，术后12例患者出现肝功能轻度异常，谷丙转氨酶及谷草转氨酶轻度升高，予护肝降酶治疗后恢复正常。未发生气胸及膈肌、膈神经损伤不良并发症发生。 2.2术后疗效评价及随访情况：术后一月螺旋CT增强扫描示肿瘤完全坏死14例，占 77.8%；4例患者提示肿瘤边缘部分强化，予行第二次射频消融治疗后灭活，随访3～30个月， 6个月生存16例（88.8%），1年生存12例（66.7%），2年生存9例（50%），高于常规治疗水平，获取较满意疗效。
3 人工胸水应用讨论
膈顶部位肝癌为射频消融治疗相对禁区，由于受膈顶胸腔气体影响，B超引导存在盲区，不能提供图像引导，CT引导存在穿刺通路必须经过正常的右下肺组织，容易造成气胸及肺组织受损，且由于病灶位于膈顶，热消融传导造成膈肌损伤及邻近胸膜损伤，严重者造成膈瘘，制约了射频消融在膈顶部位肝癌中的应用。国内外都有不同的方法尝试提高该特殊部位消融治疗的成功率，笔者认为，在射频消融治疗前进行右胸腔人工胸水，由于超声波不能透过肺气组织，但可以透过人工胸水区，将有效解决膈顶部位B超引导盲区；且胸水将右下肺组织上移，形成了经胸腔膈顶进针通路，让不能消融病灶变成了可能；胸水聚集在膈顶胸膜上，紧邻膈肌及肺组织，由于水有较高的热容比，将吸收消融治疗的传导热，有效避免膈肌及肺组织热消融高温损伤，可谓一举多得。人工胸水穿刺要点在于穿刺时进针深度的把握，正常壁脏层胸腔间隙非常小，一旦突破，很容易穿刺到肺组织造成气胸，在操作中我们采取胸穿针连接输液器的办法，当针尖突破胸膜后，在胸腔负压下生理盐水将成线状速度输入，提示针尖已到胸腔，及时停止进针并固定针尖位置即可。同时我们也查阅相关文献，我们行人工胸水注入生理盐水量500-1000ml，比中国医科院肿瘤医院韩玥等报道的平均生理盐水注入量1500ml要少【5】，可能与我们通过调整手术台，让患者体位呈15°头高脚低位，胸水在重力作用下集中聚集在胸腔膈顶部位，从而减少了人工胸水生理盐水注入量有关。
4. 护理体会
经皮肿瘤射频消融治疗是针对一些无法接受根治性手术的患者而新近出现的一种新型、微创的治疗方法，在很多地区都是新开展项目。对于新技术，患者往往抱有怀疑否认的态度，术前心理护理尤为显得重要，做好术前解释工作，让患者明白手术目的、方法、过程，打消患者顾虑并接受新技术治疗；术中护理需严密观察患者生命体征，配合医生熟练正确的开启射频消融仪及术中操作，保证治疗的顺利完成；术后护理应了解射频消融术可能出现的不良反应，如术后可出现疼痛、发热、反应性胸膜炎、气胸、空腔脏器穿孔、肝肾功能的损害等，有针对性的观察各项指标，及时发现出现的各种并发症，以便尽早的给予处理，将并发症的伤害减少到最低，减少可能的医患纠纷，保证患者通过治疗最大获益。
经皮射频消融治疗原发性肝癌疗效肯定，在临床中得到广泛应用，但膈顶部位肝癌的射频消融治疗因引导困难、并发症多，一直以来是相对禁忌区，我们认为，通过合理的利用人工胸水技术，配合正确的护理措施，将大大提高膈顶部位肝癌经皮射频消融治疗的成功率，并发症少，安全可控，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 万德森.临床肿瘤学[M].3版.北京：科学出版社，2010：363-368.
[2]Goldberg SN， Dupuy DE. Image guided radiof requency ablat ion chalLenges and opportunit ies： Part I [ J ] . J Vasc Int erv Radi ol ， 2001， 12： 1021- 1032.
[3] 孙崇启， 赵静. 射频消融技术临床应用现状[ J] . 介入放射学杂志， 2007， 7： 502- 504.
[4] 石远凯，孙燕.临床肿瘤内科手册[M].6版.北京：人民卫生出版社，2015：456
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