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【关键词】 痛风;巨大痛风石;臭氧水;医用臭氧;黄马酊;护理
痛风是一种慢性代谢性疾病，随着疾病发展，尿酸盐易沉积在耳廓、手足各关节处形成痛风石[1]。部分较大痛风石可直接影响关节功能，也有部分痛风石发生溃烂，流出石灰样渗出物，溃烂处伤口难以愈合，导致患者面临截趾甚至截肢的巨大风险，严重影响正常生活。重庆市中医院风湿病科收治1例右足第一跖趾关节巨大痛风石患者，经过51 d的治疗与护理，患者好转出院，现报道如下。
1 病例资料
患者，男，45岁，2019年10月10日就诊。患者痛风史、反复关节痛10年，7年前开始出现双足第一跖趾关节、双肘、双侧耳廓散在皮下结节，10 d前双足、双膝肿痛，伴皮肤破溃渗出明显，入住重庆市中医院风湿病科治疗。入院查体：精神状态差，体型肥胖，舌暗淡，苔白腻，脉滑，纳可眠差，二便调，体温36.0 ℃，脉搏92次·min-1，呼吸18次·min-1，血压170/110 mmHg（1 mmHg =
0.133 kPa）。专科查体：双膝、双耳、双肘等多处散在皮下结节，其中右足第一跖趾关节皮下结节较大，约4 cm×6 cm，结节破溃，流出石灰样渗出物，局部皮温稍高，可触及右足背动脉搏动。采用数字评分法（NRS）对疼痛进行评价，患者NRS评分静息时3分，急性发作时8分。实验室检查：血尿酸773 mmol·L-1，C反应蛋白27.8 mg·L-1，甘油三酯3.65 mmol·L-1，总胆固醇6.13 mmol·L-1。西医诊断：痛风，高血压病3级（极高危），高血脂。中医诊断：痛风（湿热阻络证）。入院后右足第一跖趾关节破溃处予以局部引流、换药，由于痛风石巨大，破溃面较小，不利于尿酸盐结晶的清除，长期压迫组织有缺血性坏死的可能，甚至有截肢的风险。经科内讨论及皮肤科会诊，2019年10月21日患者于皮肤科门诊行右足第一跖趾关节痛风石切除术，切开清理白色豆腐渣样尿酸盐结晶，伤口予以缝合，10月22日行第1次切开后换药，经过51 d的连续治疗与护理，患者好转出院。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前患者非常犹豫，害怕手术且担心愈后。告知患者痛风石形成的过程，手术的必要性，解释手术过程以及术后换药的具体流程，取得患者信任，提高治疗信心，最后患者同意手术。
2.1.2 饮食护理 指导患者低盐、低脂、低嘌呤饮食，每日盐摄入量应限制在2～5 g，避免食用动物内脏、肉汤、海鲜等。指导患者多食清热利湿、通络之品，如绿豆、薏苡仁、丝瓜、红豆、赤小豆、黄瓜、苦瓜等，每日饮水2000～3000 mL。
2.1.3 術前准备 完善各项常规检查，控制好基础疾病。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 抬高患肢15～20 cm，保持伤口敷料清洁、干燥。观察患者伤口处皮肤颜色、温度、局部组织红润情况，以及足背搏动情况，并认真做好动态记录。
2.2.2 伤口护理 2019年10月22日患者痛风石切开后第1次换药。碘伏消毒，以伤口为中点由远端向近端轻轻挤压，促进白色豆腐渣样分泌物的排出，质量分数为0.9%的氯化钠溶液冲洗伤口分泌物，无菌棉垫包扎、弹力绷带固定，NRS评分8分。2019年10月24日伤口敷料潮湿，有大量石灰样渗出物伴少量渗血，NRS评分6分，局部皮肤紫黑色、皮温高，伤口愈合不佳。协助医生拆除缝线，改换药为每日2次，上午用碘伏消毒双氧水冲洗，镊子逐层剥离尿酸盐结晶;下午用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液、质量分数为0.1%的高锰酸钾浸泡。2019年10月31日，伤口处仍有大量白色石灰粉末状分泌物，散在暗红色肉芽组织，伤口周边肤色暗紫，NRS评分5分。2019年11月1日，
换药后伤口涂擦生长因子，并用无菌纱布浸湿黄马酊湿敷以达去腐生肌之功效。2019年11月3日，在沿用之前换药方法的基础上，加用臭氧水（用45 μg·L-1的臭氧混合于质量分数为0.9%的氯化钠溶液中制成）冲洗伤口，并使用45 μg·L-1的臭氧装入储氧袋包裹右足20 min，将无菌纱布浸湿黄马酊湿敷于伤口处，NRS评分4分。2019年11月5日，伤口新鲜肉芽组织较前增多，NRS评分3分，提示联合使用黄马酊、臭氧水、臭氧包裹治疗能缩短痛风伤口愈合时间。2019年11月6日，予以伤口间断缝合继续换药，局部碘伏消毒，使用15 μg·L-1臭氧水冲洗伤口，同时以15 μg·L-1臭氧装入储氧袋包裹右足20 min，最后将黄马酊湿敷于伤口，NRS评分1分。患者于2019年11月29日伤口基本愈合出院。
2.2.3 出院随访 采用口头介绍和书面资料相结合的方式进行出院宣教，分别在患者出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月时，由责任护士进行电话回访，回访内容包括：①患者是否遵从了出院时的健康指导，如多食丝瓜、苦瓜、冬瓜、薏苡仁等清热利湿之品及碱性食物，避免高嘌呤食物、脂肪的摄入;②适当的功能锻炼，以有氧运动为主，如散步、打羽毛球、骑自行车，时间从10～
15 min开始，耐受后逐渐延长，运动量以少量出汗为宜;③自我检测方法，教会患者用手触摸耳廓和手脚等关节处是否有痛风石生成;④定期门诊复查，指导患者每3个月复查一次血尿酸。2019年12月12日回访得知，患者伤口皮肤已完全愈合。
3 讨 论
原发性痛风大多发生在40岁以上的中年男性，临床主要表现为高尿酸血症、急性关节炎发作及痛风石形成，痛风石是痛风的特征性病变[2-3]，大多如黄豆至鸽子蛋大小，偶有如鸡蛋大小，严重影响关节功能。痛风石像一个尿酸盐储存库，不断向血液释放尿酸盐，早期切除痛风石可降低外周血尿酸盐含量、减轻肾脏排泄负担，同时还可以防止痛风石对骨、关节、肌腱、神经、血管等组织的进一步压迫及侵蚀[4]。本例患者右足第一跖趾关节痛风石体积大、质地硬，且与周围组织紧密相连，予手术切除后换药时根据实际情况采用清洗液及外用药物。①质量分数为5%的碳酸氢钠溶液：质量分数为5%的碳酸氢钠溶液冲洗治疗能安全有效地清除尿酸盐结晶，保护关节软组织，减轻关节症状，改善关节功能[5]，本例患者前期白色尿酸盐渗出物多、渗液多且组织水肿明显，采用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液冲洗，可安全有效地清除尿酸盐结晶。②臭氧水：臭氧水是一种高效、低毒的灭菌剂，费用低廉且制作简单。臭氧水中的臭氧在自然环境中不稳定，可自行分解生成氧气，改善局部缺氧环境、加快组织血液供应、控制感染，加快伤口愈合[6]，但由于臭氧水浓度半衰期短，因此，使用时应现配现用。③黄马酊：由黄连、生马钱子和质量分数为75%的乙醇按一定比例泡制而成，为本院院内制剂，有清热解毒、燥湿泻火、活血化瘀、消肿止痛、去腐生肌等功效[7]，本例选择黄马酊浸湿纱布敷于患处，以促进伤口愈合。经过治疗与护理，取得了满意的效果并好转出院。针对巨大痛风石患者，在手术治疗的基础上，恰当的换药护理至关重要，对提高患者生活质量、降低再住院率具有重要意义。
参考文献
[1] 李青，易婷，青玉凤.慢性痛风石发生机制研究进展[J].中国临床医学，2018，25（6）：1016-1019.
[2] 马利丹，李鑫德，辛颖，等.痛风石形成相关危险因素研究进展[J].中华全科医师杂志，2020，19（6）：554-557.
[3] 梁江，邰湾，周静，等.53例足部痛风石破溃患者的护理体会[J].风湿病与关节炎，2017，6（11）：64-68.
[4] 左银平，赵世伟.四肢多发巨大痛风石围手术期治疗1例报告[J].医学理论与实践，2019，32（16）：2620-2621.
[5] 王福成，张向敏，张朝阳，等.关节镜下关节清理治疗膝关节痛风性关节炎的疗效分析[J].微创医学，2016，11（3）：361-363.
[6] 胡林峰，杨勇.VSD联合臭氧水冲洗治疗感染性创面的临床观察[J].泰山医学院学报，2019，40（10）：738-740.
[7] 唐佳，张超，熊维建，等.100例新癀片联合黄马酊和槐花蜂蜜治疗急性痛风性关节炎临床观察[J].重庆医学，2017，46（24）：3404-3405.
收稿日期：2020-11-12;修回日期：2020-12-10
痛风是一种慢性代谢性疾病，随着疾病发展，尿酸盐易沉积在耳廓、手足各关节处形成痛风石[1]。部分较大痛风石可直接影响关节功能，也有部分痛风石发生溃烂，流出石灰样渗出物，溃烂处伤口难以愈合，导致患者面临截趾甚至截肢的巨大风险，严重影响正常生活。重庆市中医院风湿病科收治1例右足第一跖趾关节巨大痛风石患者，经过51 d的治疗与护理，患者好转出院，现报道如下。
1 病例资料
患者，男，45岁，2019年10月10日就诊。患者痛风史、反复关节痛10年，7年前开始出现双足第一跖趾关节、双肘、双侧耳廓散在皮下结节，10 d前双足、双膝肿痛，伴皮肤破溃渗出明显，入住重庆市中医院风湿病科治疗。入院查体：精神状态差，体型肥胖，舌暗淡，苔白腻，脉滑，纳可眠差，二便调，体温36.0 ℃，脉搏92次·min-1，呼吸18次·min-1，血压170/110 mmHg（1 mmHg =
0.133 kPa）。专科查体：双膝、双耳、双肘等多处散在皮下结节，其中右足第一跖趾关节皮下结节较大，约4 cm×6 cm，结节破溃，流出石灰样渗出物，局部皮温稍高，可触及右足背动脉搏动。采用数字评分法（NRS）对疼痛进行评价，患者NRS评分静息时3分，急性发作时8分。实验室检查：血尿酸773 mmol·L-1，C反应蛋白27.8 mg·L-1，甘油三酯3.65 mmol·L-1，总胆固醇6.13 mmol·L-1。西医诊断：痛风，高血压病3级（极高危），高血脂。中医诊断：痛风（湿热阻络证）。入院后右足第一跖趾关节破溃处予以局部引流、换药，由于痛风石巨大，破溃面较小，不利于尿酸盐结晶的清除，长期压迫组织有缺血性坏死的可能，甚至有截肢的风险。经科内讨论及皮肤科会诊，2019年10月21日患者于皮肤科门诊行右足第一跖趾关节痛风石切除术，切开清理白色豆腐渣样尿酸盐结晶，伤口予以缝合，10月22日行第1次切开后换药，经过51 d的连续治疗与护理，患者好转出院。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前患者非常犹豫，害怕手术且担心愈后。告知患者痛风石形成的过程，手术的必要性，解释手术过程以及术后换药的具体流程，取得患者信任，提高治疗信心，最后患者同意手术。
2.1.2 饮食护理 指导患者低盐、低脂、低嘌呤饮食，每日盐摄入量应限制在2～5 g，避免食用动物内脏、肉汤、海鲜等。指导患者多食清热利湿、通络之品，如绿豆、薏苡仁、丝瓜、红豆、赤小豆、黄瓜、苦瓜等，每日饮水2000～3000 mL。
2.1.3 術前准备 完善各项常规检查，控制好基础疾病。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 抬高患肢15～20 cm，保持伤口敷料清洁、干燥。观察患者伤口处皮肤颜色、温度、局部组织红润情况，以及足背搏动情况，并认真做好动态记录。
2.2.2 伤口护理 2019年10月22日患者痛风石切开后第1次换药。碘伏消毒，以伤口为中点由远端向近端轻轻挤压，促进白色豆腐渣样分泌物的排出，质量分数为0.9%的氯化钠溶液冲洗伤口分泌物，无菌棉垫包扎、弹力绷带固定，NRS评分8分。2019年10月24日伤口敷料潮湿，有大量石灰样渗出物伴少量渗血，NRS评分6分，局部皮肤紫黑色、皮温高，伤口愈合不佳。协助医生拆除缝线，改换药为每日2次，上午用碘伏消毒双氧水冲洗，镊子逐层剥离尿酸盐结晶;下午用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液、质量分数为0.1%的高锰酸钾浸泡。2019年10月31日，伤口处仍有大量白色石灰粉末状分泌物，散在暗红色肉芽组织，伤口周边肤色暗紫，NRS评分5分。2019年11月1日，
换药后伤口涂擦生长因子，并用无菌纱布浸湿黄马酊湿敷以达去腐生肌之功效。2019年11月3日，在沿用之前换药方法的基础上，加用臭氧水（用45 μg·L-1的臭氧混合于质量分数为0.9%的氯化钠溶液中制成）冲洗伤口，并使用45 μg·L-1的臭氧装入储氧袋包裹右足20 min，将无菌纱布浸湿黄马酊湿敷于伤口处，NRS评分4分。2019年11月5日，伤口新鲜肉芽组织较前增多，NRS评分3分，提示联合使用黄马酊、臭氧水、臭氧包裹治疗能缩短痛风伤口愈合时间。2019年11月6日，予以伤口间断缝合继续换药，局部碘伏消毒，使用15 μg·L-1臭氧水冲洗伤口，同时以15 μg·L-1臭氧装入储氧袋包裹右足20 min，最后将黄马酊湿敷于伤口，NRS评分1分。患者于2019年11月29日伤口基本愈合出院。
2.2.3 出院随访 采用口头介绍和书面资料相结合的方式进行出院宣教，分别在患者出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月时，由责任护士进行电话回访，回访内容包括：①患者是否遵从了出院时的健康指导，如多食丝瓜、苦瓜、冬瓜、薏苡仁等清热利湿之品及碱性食物，避免高嘌呤食物、脂肪的摄入;②适当的功能锻炼，以有氧运动为主，如散步、打羽毛球、骑自行车，时间从10～
15 min开始，耐受后逐渐延长，运动量以少量出汗为宜;③自我检测方法，教会患者用手触摸耳廓和手脚等关节处是否有痛风石生成;④定期门诊复查，指导患者每3个月复查一次血尿酸。2019年12月12日回访得知，患者伤口皮肤已完全愈合。
3 讨 论
原发性痛风大多发生在40岁以上的中年男性，临床主要表现为高尿酸血症、急性关节炎发作及痛风石形成，痛风石是痛风的特征性病变[2-3]，大多如黄豆至鸽子蛋大小，偶有如鸡蛋大小，严重影响关节功能。痛风石像一个尿酸盐储存库，不断向血液释放尿酸盐，早期切除痛风石可降低外周血尿酸盐含量、减轻肾脏排泄负担，同时还可以防止痛风石对骨、关节、肌腱、神经、血管等组织的进一步压迫及侵蚀[4]。本例患者右足第一跖趾关节痛风石体积大、质地硬，且与周围组织紧密相连，予手术切除后换药时根据实际情况采用清洗液及外用药物。①质量分数为5%的碳酸氢钠溶液：质量分数为5%的碳酸氢钠溶液冲洗治疗能安全有效地清除尿酸盐结晶，保护关节软组织，减轻关节症状，改善关节功能[5]，本例患者前期白色尿酸盐渗出物多、渗液多且组织水肿明显，采用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液冲洗，可安全有效地清除尿酸盐结晶。②臭氧水：臭氧水是一种高效、低毒的灭菌剂，费用低廉且制作简单。臭氧水中的臭氧在自然环境中不稳定，可自行分解生成氧气，改善局部缺氧环境、加快组织血液供应、控制感染，加快伤口愈合[6]，但由于臭氧水浓度半衰期短，因此，使用时应现配现用。③黄马酊：由黄连、生马钱子和质量分数为75%的乙醇按一定比例泡制而成，为本院院内制剂，有清热解毒、燥湿泻火、活血化瘀、消肿止痛、去腐生肌等功效[7]，本例选择黄马酊浸湿纱布敷于患处，以促进伤口愈合。经过治疗与护理，取得了满意的效果并好转出院。针对巨大痛风石患者，在手术治疗的基础上，恰当的换药护理至关重要，对提高患者生活质量、降低再住院率具有重要意义。
参考文献
[1] 李青，易婷，青玉凤.慢性痛风石发生机制研究进展[J].中国临床医学，2018，25（6）：1016-1019.
[2] 马利丹，李鑫德，辛颖，等.痛风石形成相关危险因素研究进展[J].中华全科医师杂志，2020，19（6）：554-557.
[3] 梁江，邰湾，周静，等.53例足部痛风石破溃患者的护理体会[J].风湿病与关节炎，2017，6（11）：64-68.
[4] 左银平，赵世伟.四肢多发巨大痛风石围手术期治疗1例报告[J].医学理论与实践，2019，32（16）：2620-2621.
[5] 王福成，张向敏，张朝阳，等.关节镜下关节清理治疗膝关节痛风性关节炎的疗效分析[J].微创医学，2016，11（3）：361-363.
[6] 胡林峰，杨勇.VSD联合臭氧水冲洗治疗感染性创面的临床观察[J].泰山医学院学报，2019，40（10）：738-740.
[7] 唐佳，张超，熊维建，等.100例新癀片联合黄马酊和槐花蜂蜜治疗急性痛风性关节炎临床观察[J].重庆医学，2017，46（24）：3404-3405.
收稿日期：2020-11-12;修回日期：2020-12-10