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【摘要】 目的：总结创伤性膈肌损伤的临床特点及诊断方法，探讨手术时机和切口的选择。方法：对本院2000年3月-2011年12月年收治的29例创伤性膈疝手术治疗患者的临床资料进行回顾性分析。结果：治愈出院25例，术中死亡1例，术后72 h内死亡2例，急症未及手术死亡1例，共死亡4例，死亡率13.8%。结论：对创伤性膈肌破裂需早期诊断，选择恰当的手术时机及手术方式成为手术成功和本病预后的关键。
【关键词】 膈肌损伤； 膈疝； 迟发型膈疝； 创伤性膈疝； 外科治疗； 手术时机
创伤性膈肌破裂为严重的外伤，近几年呈高发趋势，早期往往缺乏特异的临床表现，易被合并伤的症状所掩盖，导致误诊漏诊，严重危及生命。早期诊断、选择恰当的手术时机及手术方式成为手术成功本病预后的关键。本文总结本院2000年3月-2011年12月年收治的29例创伤性膈肌破裂的患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年3月-2011年12月笔者所在医院收治29例创伤性膈肌破裂患者，其中男23例，女6例，年龄18～65岁，平均35岁；左侧26例，右侧3例；其中原因为车祸、坠落、挤压所致的闭合性损伤25例，其余4例，均为锐器刺伤的穿透性损伤；发生膈疝16例，迟发性膈疝13例；合并伤统计：肋骨骨折16例，肺挫伤6例，心包及心室裂伤1例，脾破裂4例，肝破裂3例，胃破裂6例，小肠破裂2例，肾挫裂伤1例，骨盆骨折1例，四肢骨骨折2例，本组所有患者均有合并伤。
1.2 治疗 本组29例行手术治疗，急诊手术4例，占总数13.8%，缓期手术14例，占48.3%，择期手术11例，占37.9%，其中经腹手术9例，经胸手术14例，胸腹联合切口3例，剖胸剖腹切口2例。
2 结果
治愈25例；术中死亡1例，术后72 h内死亡2例，急症未及手术死亡1例，共死亡4例，死亡率13.8%。
3 讨论
3.1 创伤性膈肌破裂的发病情况 膈肌破裂是严重而少见的胸部外伤[1]，其中由钝性外伤所致者约占80%。临床上往往习惯把创伤性膈肌破裂与创伤性膈疝同等对待，因为无论是胸腹部闭合性损伤或是穿透性损伤，均可引起膈肌破裂和膈疝形成。实际上二者有区别，前者是形成后者的先决条件，膈肌破裂后是否形成膈疝及临床表现的严重程度，有赖于膈肌破裂的大小以及疝入胸腔脏器的种类和程度。钝性外力伤害所致膈肌破裂很少见于右侧，多见于左侧。本资料组患者左侧占89%，膈肌破裂后发生膈疝的比例为62%。膈肌破裂后，胸腔密闭性遭到破坏，腹内脏器易经膈肌破口处疝入胸腔，右侧多为肝脏，而左侧疝入物多为大网膜、脾脏、胃及结肠。膈肌损伤合并伤发病率十分高，本组可达100%。
3.2 创伤性膈肌破裂的诊断 大多数创伤性破裂情况急、伤情严重、症状复杂，且多有复合损伤及严重休克；膈肌破裂的症状及体征多被掩盖，漏诊率高达50%[2]。综合文献和笔者的教训体会有下列情况者应考虑膈肌破裂诊断可能：（1）有胸腹部严重创伤者；（2）伴有呼吸困难并出现气管向健侧移位，患侧听诊可闻及肠鸣音者；（3）膈肌损伤的典型症状是闭合性损伤后患侧胸痛并向同侧肩部放射；（4）胸腹部CT、胸部X线是诊断本病的关键。腹腔脏器疝入胸腔后，膈肌抬高，膈上出现囊状阴影，纵隔向健侧移位。（5）床旁超声诊断价值较高，也是必要的辅助诊断手段。超声的特点是无创伤，可以重复性检查，而便携式床旁超声最适于伤情严重患者，其典型超声影像特征是膈肌模糊不清或局限性缺损和贯通胸腹之间实性或囊性块影，对合并患侧胸腔积液者，借助液性声窗可清晰显示疝入脏器声像[3]。（6）诊断有困难者可经鼻插胃管造影剂检查。
3.3 手术时机选择 膈肌破裂确诊后不论其严重程度都应手术，但必须掌握原则，根据膈肌破裂发生时间，疝入胸腔的腹腔脏器多少以及受压的严重程度，是否有并发症，来决定手术的时机，做好术前准备，采取有效方法治疗，才能获得良好地效果。笔者通过复习文献[4]及总结病例体会遇到膈肌破裂患者应遵循下列手术时机原则：（1）急诊手术：胸腹部创伤后一旦确诊为膈肌破裂并发生膈疝，就应该尽快急诊手术，以免因为腹内脏器疝入胸腔越来越多，改变胸腔生理功能，发生嵌顿或者绞窄；（2）缓期手术：膈肌破裂虽然已经确诊，但因合并伤严重，无法立即剖胸者，应先紧急处理合并伤，待病情稳定后做膈肌修补术；（3）择期手术：慢性膈肌破裂患者收入院后应作各项术前准备，做好心肺肾功能检查，并按常规做好胃肠道准备，以免在术中发生意外。分析本院2000-2011年诊治的29例创伤性膈肌破裂患者，24 h内诊断膈疝并手术治疗的仅有4例，约13.8%；24～72 h内手术的有14例，约占48.3%；大于72 h的有11例，约37.9%。其中最长的两例分别为13 d和22 d，分析这两例特点都有明确外伤病史，以肋骨骨折、四肢骨折、胸及上腹部挫伤多见，保守治疗后外伤均治愈，后来在重体力劳动、咳嗽咳痰或用力等诱因时突然发生膈疝，表现为突发的上腹部剧痛、恶心、呕吐及胸痛、胸闷、呼吸困难，且上腹痛在呼吸时更加明显。这类患者除阵发性上腹部绞痛外，多表现为消化系统、呼吸和循环系统症状。对于迟发性膈疝诊断明确后，如其症状不明显，无呼吸和循环系统障碍时，可先治疗其他疾病，待稳定后再处理膈疝。笔者治疗一男性车祸外伤患者，入院诊断为左腿股骨骨折，当时无呼吸和循环障碍，术后10 d行CT检查发现膈肌破裂，分析延误诊断的原因如下：（1）该病多为强暴力所致，导致急骤的腹压增高，膈肌破裂，暴力作用时间短，暴力消失后，腹压很快恢复到原来水平，疝内容物自行还纳，暂时不形成膈疝；（2）对创伤性膈疝认识不足本病缺乏特征性临床表现，常为多发伤，容易被合并伤的表现所掩盖，合并骨折时，以骨折为主要表现，只注重本专业疾病的诊治，对该病认识不足。提高认识、动态观察病情和X线胸片、及时全面的手术探查可降低误诊率。通过早期诊断和及时治疗，何奇等[5]认为大多数创伤性膈疝可以治愈，死亡同膈疝本身无关，延误诊治是引起死亡的主要原因。
3.4 手术切口的选择体会 手术径路应根据伤情决定，首先应处理致命伤。笔者认为绝大多数急性膈疝应选用腹部探查口，其优点是既能同时探查双侧膈肌避免漏诊，又能较好地处理发生率较高的腹腔脏器损伤。当考虑有血肺、气管、食管破裂、大血管破裂或心包压塞等胸部穿透伤情况，应选用经胸入路；考虑右侧膈肌损伤时，选用经胸手术。有血气胸而需剖腹探查患者在麻醉气管插管前应先在患者胸腔放置胸腔闭式引流管。胸腹脏器联合损伤患者而需急诊手术者，最好分别做经胸和经腹两切口，尽量避免做术后并发症多的胸腹联合切口。有报道称胸腔镜手术是创伤性膈肌破裂早期诊断和提高治疗效果的重要手段，小的膈肌破裂可经胸腔镜手术修补，大损伤须经胸部辅助小切口进行修补方能完成。
参考文献
[1] 戴建华，李国仁.创伤性膈肌破裂[J].临床医学，1998，18（3）：23-24.
[2] 高劲谋.胸部创伤救治进展[J].中华创伤杂志，1999，15（2）：157-158.
[3] 周爱香，李保田，张青春，等.创伤性膈疝延误诊断原因和超声诊断价值[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17（6）：328.
[4] 何鹏.重症胸部创伤救治[M].北京：人民军医出版社，2002：194-201.
[5] 何奇，王维，汪昱，等.创伤性膈疝的诊治（附23例分析）[J].中国普通外科杂志，2001，10（6）：297
（收稿日期：2012-09-11） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 膈肌损伤； 膈疝； 迟发型膈疝； 创伤性膈疝； 外科治疗； 手术时机
创伤性膈肌破裂为严重的外伤，近几年呈高发趋势，早期往往缺乏特异的临床表现，易被合并伤的症状所掩盖，导致误诊漏诊，严重危及生命。早期诊断、选择恰当的手术时机及手术方式成为手术成功本病预后的关键。本文总结本院2000年3月-2011年12月年收治的29例创伤性膈肌破裂的患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年3月-2011年12月笔者所在医院收治29例创伤性膈肌破裂患者，其中男23例，女6例，年龄18～65岁，平均35岁；左侧26例，右侧3例；其中原因为车祸、坠落、挤压所致的闭合性损伤25例，其余4例，均为锐器刺伤的穿透性损伤；发生膈疝16例，迟发性膈疝13例；合并伤统计：肋骨骨折16例，肺挫伤6例，心包及心室裂伤1例，脾破裂4例，肝破裂3例，胃破裂6例，小肠破裂2例，肾挫裂伤1例，骨盆骨折1例，四肢骨骨折2例，本组所有患者均有合并伤。
1.2 治疗 本组29例行手术治疗，急诊手术4例，占总数13.8%，缓期手术14例，占48.3%，择期手术11例，占37.9%，其中经腹手术9例，经胸手术14例，胸腹联合切口3例，剖胸剖腹切口2例。
2 结果
治愈25例；术中死亡1例，术后72 h内死亡2例，急症未及手术死亡1例，共死亡4例，死亡率13.8%。
3 讨论
3.1 创伤性膈肌破裂的发病情况 膈肌破裂是严重而少见的胸部外伤[1]，其中由钝性外伤所致者约占80%。临床上往往习惯把创伤性膈肌破裂与创伤性膈疝同等对待，因为无论是胸腹部闭合性损伤或是穿透性损伤，均可引起膈肌破裂和膈疝形成。实际上二者有区别，前者是形成后者的先决条件，膈肌破裂后是否形成膈疝及临床表现的严重程度，有赖于膈肌破裂的大小以及疝入胸腔脏器的种类和程度。钝性外力伤害所致膈肌破裂很少见于右侧，多见于左侧。本资料组患者左侧占89%，膈肌破裂后发生膈疝的比例为62%。膈肌破裂后，胸腔密闭性遭到破坏，腹内脏器易经膈肌破口处疝入胸腔，右侧多为肝脏，而左侧疝入物多为大网膜、脾脏、胃及结肠。膈肌损伤合并伤发病率十分高，本组可达100%。
3.2 创伤性膈肌破裂的诊断 大多数创伤性破裂情况急、伤情严重、症状复杂，且多有复合损伤及严重休克；膈肌破裂的症状及体征多被掩盖，漏诊率高达50%[2]。综合文献和笔者的教训体会有下列情况者应考虑膈肌破裂诊断可能：（1）有胸腹部严重创伤者；（2）伴有呼吸困难并出现气管向健侧移位，患侧听诊可闻及肠鸣音者；（3）膈肌损伤的典型症状是闭合性损伤后患侧胸痛并向同侧肩部放射；（4）胸腹部CT、胸部X线是诊断本病的关键。腹腔脏器疝入胸腔后，膈肌抬高，膈上出现囊状阴影，纵隔向健侧移位。（5）床旁超声诊断价值较高，也是必要的辅助诊断手段。超声的特点是无创伤，可以重复性检查，而便携式床旁超声最适于伤情严重患者，其典型超声影像特征是膈肌模糊不清或局限性缺损和贯通胸腹之间实性或囊性块影，对合并患侧胸腔积液者，借助液性声窗可清晰显示疝入脏器声像[3]。（6）诊断有困难者可经鼻插胃管造影剂检查。
3.3 手术时机选择 膈肌破裂确诊后不论其严重程度都应手术，但必须掌握原则，根据膈肌破裂发生时间，疝入胸腔的腹腔脏器多少以及受压的严重程度，是否有并发症，来决定手术的时机，做好术前准备，采取有效方法治疗，才能获得良好地效果。笔者通过复习文献[4]及总结病例体会遇到膈肌破裂患者应遵循下列手术时机原则：（1）急诊手术：胸腹部创伤后一旦确诊为膈肌破裂并发生膈疝，就应该尽快急诊手术，以免因为腹内脏器疝入胸腔越来越多，改变胸腔生理功能，发生嵌顿或者绞窄；（2）缓期手术：膈肌破裂虽然已经确诊，但因合并伤严重，无法立即剖胸者，应先紧急处理合并伤，待病情稳定后做膈肌修补术；（3）择期手术：慢性膈肌破裂患者收入院后应作各项术前准备，做好心肺肾功能检查，并按常规做好胃肠道准备，以免在术中发生意外。分析本院2000-2011年诊治的29例创伤性膈肌破裂患者，24 h内诊断膈疝并手术治疗的仅有4例，约13.8%；24～72 h内手术的有14例，约占48.3%；大于72 h的有11例，约37.9%。其中最长的两例分别为13 d和22 d，分析这两例特点都有明确外伤病史，以肋骨骨折、四肢骨折、胸及上腹部挫伤多见，保守治疗后外伤均治愈，后来在重体力劳动、咳嗽咳痰或用力等诱因时突然发生膈疝，表现为突发的上腹部剧痛、恶心、呕吐及胸痛、胸闷、呼吸困难，且上腹痛在呼吸时更加明显。这类患者除阵发性上腹部绞痛外，多表现为消化系统、呼吸和循环系统症状。对于迟发性膈疝诊断明确后，如其症状不明显，无呼吸和循环系统障碍时，可先治疗其他疾病，待稳定后再处理膈疝。笔者治疗一男性车祸外伤患者，入院诊断为左腿股骨骨折，当时无呼吸和循环障碍，术后10 d行CT检查发现膈肌破裂，分析延误诊断的原因如下：（1）该病多为强暴力所致，导致急骤的腹压增高，膈肌破裂，暴力作用时间短，暴力消失后，腹压很快恢复到原来水平，疝内容物自行还纳，暂时不形成膈疝；（2）对创伤性膈疝认识不足本病缺乏特征性临床表现，常为多发伤，容易被合并伤的表现所掩盖，合并骨折时，以骨折为主要表现，只注重本专业疾病的诊治，对该病认识不足。提高认识、动态观察病情和X线胸片、及时全面的手术探查可降低误诊率。通过早期诊断和及时治疗，何奇等[5]认为大多数创伤性膈疝可以治愈，死亡同膈疝本身无关，延误诊治是引起死亡的主要原因。
3.4 手术切口的选择体会 手术径路应根据伤情决定，首先应处理致命伤。笔者认为绝大多数急性膈疝应选用腹部探查口，其优点是既能同时探查双侧膈肌避免漏诊，又能较好地处理发生率较高的腹腔脏器损伤。当考虑有血肺、气管、食管破裂、大血管破裂或心包压塞等胸部穿透伤情况，应选用经胸入路；考虑右侧膈肌损伤时，选用经胸手术。有血气胸而需剖腹探查患者在麻醉气管插管前应先在患者胸腔放置胸腔闭式引流管。胸腹脏器联合损伤患者而需急诊手术者，最好分别做经胸和经腹两切口，尽量避免做术后并发症多的胸腹联合切口。有报道称胸腔镜手术是创伤性膈肌破裂早期诊断和提高治疗效果的重要手段，小的膈肌破裂可经胸腔镜手术修补，大损伤须经胸部辅助小切口进行修补方能完成。
参考文献
[1] 戴建华，李国仁.创伤性膈肌破裂[J].临床医学，1998，18（3）：23-24.
[2] 高劲谋.胸部创伤救治进展[J].中华创伤杂志，1999，15（2）：157-158.
[3] 周爱香，李保田，张青春，等.创伤性膈疝延误诊断原因和超声诊断价值[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17（6）：328.
[4] 何鹏.重症胸部创伤救治[M].北京：人民军医出版社，2002：194-201.
[5] 何奇，王维，汪昱，等.创伤性膈疝的诊治（附23例分析）[J].中国普通外科杂志，2001，10（6）：297
（收稿日期：2012-09-11） （本文编辑：连胜利）