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【摘 要】目的：分析治疗、护理对预防胸腔穿刺过程中的胸膜反应，减少其发生率。方法：强化理论培训，向患者进行宣教，术前准备工作充分，术中密切观察等。结果：有效的护理措施可降低胸膜反应的发生率。结论：加强护理干预对减少胸膜腔穿刺过程中胸膜反应的发生率具有重要作用。
【关键词】减少胸膜反应；治疗；护理干预
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0288—02
1 临床表现
胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现连续咳嗽、头晕、胸闷、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉、血压下降、胸部压迫感、虚脱甚至意识障碍等一系列的反应。 胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，也是导致胸膜腔穿刺失败的主要原因。有的患者往往因为反复严重的胸膜反应丧失了治疗胸腔疾病的最佳时机，导致不良预后。
2 病因分析
2.1 生理因素
胸穿所致的反射性迷走神经功能亢进。统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应。
2.2 心理因素
由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理。首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者。
2.3 医源因素
患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练，术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应。
2.4 疾病因素
患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高。
2.5 局麻因素
皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。
3 临床资料
我院自2010年9月至2012年9月共收住胸腔积液患者325例，男201例，女124例；年龄18～79岁，平均42.5岁。结核性胸腔积液245例，癌性胸腔积液38例，心力衰竭引起的胸腔积液11例，其他原因引起的胸腔积液31例。胸腔穿刺常规在2%利多卡因局部浸润麻醉后进行。
325例患者共行胸腔穿刺786例次，胸膜反应的发生率为2.5%。主要表现为头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、脉搏细速、血压降低。其中2例严重的胸膜反应出现休克，伴有短暂的意识改变。7例发生在麻醉过程中，8例发生在胸穿开始时，5例发生在胸穿过程中。
4 护理体会
针对胸膜反应发病率高，且多为青壮年患者的实际情况，我们积极对患者进行临床护理干预成绩蔚然，现总结如下：
4.1 医学理论强化
对护理人员进行医学理论强化，使每个临床护士了解引起胸膜反应发生的原因.如：生理因素、心理因素、医源因素、疾病因素、局麻因素等，明确遇到各类胸膜反应采取的常规措施。胸穿前配合医生详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行详细的病史询问，并同时术前遵医嘱给阿托品0.5mg肌肉注射，预防胸膜反应。
4.2 术前多接触患者，取得患者的信任
对每位首次进行胸腔穿刺的患者进行宣教，耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂，必要时给予镇咳药。胸腔穿刺术是一种有创性操作，术前应确认病人签署知情同意书。
4.3制定护理计划
根据病人的实际情况及时准确地提出护理问题、护理措施、护理依据，制定一系列可靠有效的护理计划并组织实施。
4.4术前体位摆放
协助患者反坐于靠背椅上，双手平放椅背上；或取坐位，使用床旁桌支托；亦可仰卧于床上，举起上臂；完全暴露胸部或背部。如病人不能坐直，还可采取侧卧位，床头抬高30°。术前给予支持疗法，鼓励病人适量进食，增强体力，防止发生低血糖反应，以便于胸膜反应相区别。并积极与病人交流，了解病人要求和隐讳病史，如吸毒史、HIV携带者、HBsAg阳性及凝血机制异常病史，可以提高预后，避免医疗风险。如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。
4.5留置针穿刺
协助医生准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度，离体表的距离，有无纤维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。选择型号合适的穿刺针，可选用留置针胸穿，进入胸腔后拔出针芯，连接一次性延长管，用50ml注射器抽液。局麻、穿刺針尖要锐利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；患者在胸穿过程中感觉不适，可适度地变换体位、咳嗽等。留置针柔韧性好，不会有刺伤肺组织的危险，尤其适合年老体弱及微量胸腔积液的患者。对于癌性胸腔积液患者可采取胸腔内深静脉留置针，肝素稀释液封管，定时引流的方法，可减少穿刺次数，降低胸膜反应的发生。抽液不可过多过快，首次不超过700mL，以后每次不超过1000mL。
4.6 胸膜反应
一旦出现胸膜反应，配合医生立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3～0.5mL，防止休克。
4.7 加强健康指导
指导病人合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累，向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量、高蛋白、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。
5 讨论
有效的护理干预可以明显降低胸膜腔穿刺过程中胸膜反应的发生率，要求护士有扎实的理论基础，认真的工作态度，全心全意为病人服务的精神，良好的人际沟通和协调能力，熟练的操作技术等等。通过上述一系列措施，使我院近年在胸腔穿刺过程中胸膜反应的发生率明显下降。由此可见，护理干预对降低胸膜腔穿刺过程中胸膜反应的发生率起着非常重要的作用。
参考文献：
[1] 周波，聂军，杨卫东.胸腔穿刺术的技术改进[J].实用医学，2005，21（14）：1508.
[2] 仇立平，张秀峰.胸腔穿刺引起晕厥的护理[J].临床肺科，2004，9（1）：100.
[3] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006.
[4] 毕月娥.静脉输注化疗药物常见的局部反应及对策[J].医学动物防制，2009，25（12），950-952.
【关键词】减少胸膜反应；治疗；护理干预
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0288—02
1 临床表现
胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现连续咳嗽、头晕、胸闷、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉、血压下降、胸部压迫感、虚脱甚至意识障碍等一系列的反应。 胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，也是导致胸膜腔穿刺失败的主要原因。有的患者往往因为反复严重的胸膜反应丧失了治疗胸腔疾病的最佳时机，导致不良预后。
2 病因分析
2.1 生理因素
胸穿所致的反射性迷走神经功能亢进。统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应。
2.2 心理因素
由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理。首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者。
2.3 医源因素
患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练，术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应。
2.4 疾病因素
患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高。
2.5 局麻因素
皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。
3 临床资料
我院自2010年9月至2012年9月共收住胸腔积液患者325例，男201例，女124例；年龄18～79岁，平均42.5岁。结核性胸腔积液245例，癌性胸腔积液38例，心力衰竭引起的胸腔积液11例，其他原因引起的胸腔积液31例。胸腔穿刺常规在2%利多卡因局部浸润麻醉后进行。
325例患者共行胸腔穿刺786例次，胸膜反应的发生率为2.5%。主要表现为头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、脉搏细速、血压降低。其中2例严重的胸膜反应出现休克，伴有短暂的意识改变。7例发生在麻醉过程中，8例发生在胸穿开始时，5例发生在胸穿过程中。
4 护理体会
针对胸膜反应发病率高，且多为青壮年患者的实际情况，我们积极对患者进行临床护理干预成绩蔚然，现总结如下：
4.1 医学理论强化
对护理人员进行医学理论强化，使每个临床护士了解引起胸膜反应发生的原因.如：生理因素、心理因素、医源因素、疾病因素、局麻因素等，明确遇到各类胸膜反应采取的常规措施。胸穿前配合医生详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行详细的病史询问，并同时术前遵医嘱给阿托品0.5mg肌肉注射，预防胸膜反应。
4.2 术前多接触患者，取得患者的信任
对每位首次进行胸腔穿刺的患者进行宣教，耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂，必要时给予镇咳药。胸腔穿刺术是一种有创性操作，术前应确认病人签署知情同意书。
4.3制定护理计划
根据病人的实际情况及时准确地提出护理问题、护理措施、护理依据，制定一系列可靠有效的护理计划并组织实施。
4.4术前体位摆放
协助患者反坐于靠背椅上，双手平放椅背上；或取坐位，使用床旁桌支托；亦可仰卧于床上，举起上臂；完全暴露胸部或背部。如病人不能坐直，还可采取侧卧位，床头抬高30°。术前给予支持疗法，鼓励病人适量进食，增强体力，防止发生低血糖反应，以便于胸膜反应相区别。并积极与病人交流，了解病人要求和隐讳病史，如吸毒史、HIV携带者、HBsAg阳性及凝血机制异常病史，可以提高预后，避免医疗风险。如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。
4.5留置针穿刺
协助医生准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度，离体表的距离，有无纤维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。选择型号合适的穿刺针，可选用留置针胸穿，进入胸腔后拔出针芯，连接一次性延长管，用50ml注射器抽液。局麻、穿刺針尖要锐利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；患者在胸穿过程中感觉不适，可适度地变换体位、咳嗽等。留置针柔韧性好，不会有刺伤肺组织的危险，尤其适合年老体弱及微量胸腔积液的患者。对于癌性胸腔积液患者可采取胸腔内深静脉留置针，肝素稀释液封管，定时引流的方法，可减少穿刺次数，降低胸膜反应的发生。抽液不可过多过快，首次不超过700mL，以后每次不超过1000mL。
4.6 胸膜反应
一旦出现胸膜反应，配合医生立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3～0.5mL，防止休克。
4.7 加强健康指导
指导病人合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累，向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量、高蛋白、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。
5 讨论
有效的护理干预可以明显降低胸膜腔穿刺过程中胸膜反应的发生率，要求护士有扎实的理论基础，认真的工作态度，全心全意为病人服务的精神，良好的人际沟通和协调能力，熟练的操作技术等等。通过上述一系列措施，使我院近年在胸腔穿刺过程中胸膜反应的发生率明显下降。由此可见，护理干预对降低胸膜腔穿刺过程中胸膜反应的发生率起着非常重要的作用。
参考文献：
[1] 周波，聂军，杨卫东.胸腔穿刺术的技术改进[J].实用医学，2005，21（14）：1508.
[2] 仇立平，张秀峰.胸腔穿刺引起晕厥的护理[J].临床肺科，2004，9（1）：100.
[3] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006.
[4] 毕月娥.静脉输注化疗药物常见的局部反应及对策[J].医学动物防制，2009，25（12），950-952.