论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨小儿川崎病的临床特点及丙种球蛋白疗效。方法：采用回顾性调查的方法，对56例川崎病患儿进行临床分析。结果：发生冠状动脉改变14例，对其中14例随访半年，冠状动脉内径均恢复正常。结论：早期诊断、早期大剂量应用丙种球蛋白（IVIG）静滴，辅以阿司匹林抗凝治疗，是防止冠状动脉病变、减轻临床症状、提高治愈率的有效手段。
关键词 川崎病 早期诊断 冠状动脉病变 丙种球蛋白（IVIG）
资料与方法
2004年1月～2006年4月共收治川崎病患儿56例，男32例，女24例。年龄6个月～10岁，其中～1岁4例，1～3岁24例，～4岁19例，>4岁9例。全部病例均符合1984年日本MCLS研究会制定的川崎病诊断标准［1］。
临床表现：56例均有持续发热，平均热程5～11天，热程最长25天，体温最高达40℃，多呈弛张热;皮疹41例（73.2%），分别表现为猩红热样皮疹、麻疹样皮疹、荨麻疹样皮疹，一般在发病3～5天内出现;球结膜充血34例（60.7%）；口唇鲜红、皲裂、杨梅舌51例（91.1%）；手足硬肿、掌趾红斑、指（趾）膜状脱皮56例（100%）；肛周脱皮45例（80.3%），颈淋巴结肿大28例（50.0%）；咳嗽24例（42.8%），腹泻23例（41.7%），肝肿大12例（21.4%），心包积液2例（3.8%）；胸闷1例（1.7%），心悸、气短、面色苍白多汗1例（1.7%），头痛、呕吐8例（14.2%），易激惹5例（8.9%），惊厥3例（5.3%）。平均确诊时间为8天。
实验室检查：多有白细胞升高，白细胞<10×109 /L10例（17.8%），（10～20）×109/L 42例（75.0%），～30×109/L4例（7.1%），均以中性占优势。血小板>300×109/L 48例（85.7%），正常8例（14.2%）。血沉增快51例（89.2%），正常5例（8.9%），C-反应蛋白增快50例（89.2%），正常6例（10.7%），ALT增高7例（12.5%），7例治疗2周后复查正常。心肌酶检查，异常12例（21.4%），其中LDH、HBDH增高12例，CK增高2例。56例均于病程第2周开始进行彩色超声心动图检查，冠状动脉瘤4例（7.1%），冠状动脉扩张、内膜粗糙10例（17.8%）。56例均于病程第2周开始进行心电图检查，正常43例（76.7%），窦性心动过速6例（10.7%），窦性心律不齐5例（8.9%），阵发性室性期前收缩2例（3.5%）。2例做脑脊液检查，脑脊液压力增高1例（50.0%），细胞数增高2例（50.0%），白细胞（11～50）×106/L，均以淋巴结细胞增高为主；生化改变为蛋白轻度增高，糖和氯化物均正常。胸部X线片检查异常15例（26.7%），有肺纹理增粗、增多、模糊12例，多发类似粟粒样改变或双肺透亮度下降3例。
治疗及转归：确诊后立即静脉应用大剂量丙种球蛋白（IVIG）治疗，将56例病例随机分为两组，一组:400mg/（kg•日）静滴，连用5天，另一组:1000mg/（kg•日）静滴，连用2天。两组均给予口服阿司匹林、潘生丁、复方丹参片、维生素E等。其中给予丙种球蛋白(IVIG)1000mg/（kg•日）静滴治疗者，1～2天退热，给予丙种球蛋白(IVIG)400mg/（kg•日）静滴治疗者，4～6天退热。阿司匹林急性期50～80mg/（kg•日），分3次，体温降至正常后，减量至5mg/（kg•日），1次顿服，至血沉降至正常，共约1～3个月。有冠状动脉扩张者，服药至冠状动脉内径恢复正常。均临床治愈。冠状动脉受累的14例中，2例发生于病程10天内确诊并静脉应用大剂量丙种球蛋白（IVIG）治疗者，12例发生于病程10天以上确诊并静脉应用大剂量丙种球蛋白(IVIG)治疗者。对冠状动脉受累的14例随访半年，冠状动脉内径均恢复正常。
讨 论
川崎病的冠状动脉病变发生率可达20%～30%［2］，治疗不及时可遗留冠状动脉损害，成为该病的主要死亡原因。在川崎病的诸多表现中，指（趾）端沿指甲与皮肤交界处出现膜状脱皮为特征性表现，发生率高，本文56例（100%），但症状出现较晚，对早期诊断意义不大；而口唇鲜红、皲裂、杨梅舌51例（91%），症状出现时间早，持续时间长;肛周脱皮45例（80%）出现早于指（趾）端膜状脱皮。故对发热持续5天以上、抗生素治疗无效、患儿有口唇鲜红、皲裂、杨梅舌、肛周脱皮者，应高度怀疑川崎病。
结合其他表现及血沉、血小板、C-反应蛋白和心脏彩超检查以早期诊断，及早应用丙种球蛋白大剂量静滴，口服阿司匹林、潘生丁，以降低冠状动脉瘤的发生率。必须强调发病10天内用药［3］。有关研究证明:川崎病患儿急性期血IgG与冠状动脉瘤的发生率呈负相关。静脉使用丙种球蛋白(IVIG)可以阻断引起血管壁损伤的免疫反应，通过抑制内源性致热因子、中和微生物毒素、抑制细胞因子诱导的内皮细胞活化、中和补体激活后的产物和防止补体介导的血管内皮细胞损伤等多种途径发挥作用，降低血小板凝集机能，具有直接的免疫调节效应。丙种球蛋白(IVIG)可能是在中和超抗原、抗独特性抗体、抑制T细胞活化、纠正细胞凋亡延迟等方面发挥作用［4］。而内皮细胞凋亡可能是川崎病血管炎致动脉狭窄、闭塞、冠状动脉瘤形成的主要病理基础。丙种球蛋白(IVIG)还可迅速提高IgG浓度，改善机体的免疫状况，使临床表现迅速缓解。丙种球蛋白(IVIG)还能阻止血小板粘附聚集，防止血栓形成，从而防治川崎病冠状动脉瘤的发生。
参考文献
1 王慕逖.儿科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2001：187-188
2 梁诩常.川崎病冠状动脉损害.中国实用儿科杂志，1999，14（3）:132-134
3 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社，1995：687-693
4 李永柏，易岂建，李秋，等.优选静脉免疫球蛋白剂量治疗川崎病临床与免疫学效应研究.中华儿科杂志，1999，37（2）:97-100
关键词 川崎病 早期诊断 冠状动脉病变 丙种球蛋白（IVIG）
资料与方法
2004年1月～2006年4月共收治川崎病患儿56例，男32例，女24例。年龄6个月～10岁，其中～1岁4例，1～3岁24例，～4岁19例，>4岁9例。全部病例均符合1984年日本MCLS研究会制定的川崎病诊断标准［1］。
临床表现：56例均有持续发热，平均热程5～11天，热程最长25天，体温最高达40℃，多呈弛张热;皮疹41例（73.2%），分别表现为猩红热样皮疹、麻疹样皮疹、荨麻疹样皮疹，一般在发病3～5天内出现;球结膜充血34例（60.7%）；口唇鲜红、皲裂、杨梅舌51例（91.1%）；手足硬肿、掌趾红斑、指（趾）膜状脱皮56例（100%）；肛周脱皮45例（80.3%），颈淋巴结肿大28例（50.0%）；咳嗽24例（42.8%），腹泻23例（41.7%），肝肿大12例（21.4%），心包积液2例（3.8%）；胸闷1例（1.7%），心悸、气短、面色苍白多汗1例（1.7%），头痛、呕吐8例（14.2%），易激惹5例（8.9%），惊厥3例（5.3%）。平均确诊时间为8天。
实验室检查：多有白细胞升高，白细胞<10×109 /L10例（17.8%），（10～20）×109/L 42例（75.0%），～30×109/L4例（7.1%），均以中性占优势。血小板>300×109/L 48例（85.7%），正常8例（14.2%）。血沉增快51例（89.2%），正常5例（8.9%），C-反应蛋白增快50例（89.2%），正常6例（10.7%），ALT增高7例（12.5%），7例治疗2周后复查正常。心肌酶检查，异常12例（21.4%），其中LDH、HBDH增高12例，CK增高2例。56例均于病程第2周开始进行彩色超声心动图检查，冠状动脉瘤4例（7.1%），冠状动脉扩张、内膜粗糙10例（17.8%）。56例均于病程第2周开始进行心电图检查，正常43例（76.7%），窦性心动过速6例（10.7%），窦性心律不齐5例（8.9%），阵发性室性期前收缩2例（3.5%）。2例做脑脊液检查，脑脊液压力增高1例（50.0%），细胞数增高2例（50.0%），白细胞（11～50）×106/L，均以淋巴结细胞增高为主；生化改变为蛋白轻度增高，糖和氯化物均正常。胸部X线片检查异常15例（26.7%），有肺纹理增粗、增多、模糊12例，多发类似粟粒样改变或双肺透亮度下降3例。
治疗及转归：确诊后立即静脉应用大剂量丙种球蛋白（IVIG）治疗，将56例病例随机分为两组，一组:400mg/（kg•日）静滴，连用5天，另一组:1000mg/（kg•日）静滴，连用2天。两组均给予口服阿司匹林、潘生丁、复方丹参片、维生素E等。其中给予丙种球蛋白(IVIG)1000mg/（kg•日）静滴治疗者，1～2天退热，给予丙种球蛋白(IVIG)400mg/（kg•日）静滴治疗者，4～6天退热。阿司匹林急性期50～80mg/（kg•日），分3次，体温降至正常后，减量至5mg/（kg•日），1次顿服，至血沉降至正常，共约1～3个月。有冠状动脉扩张者，服药至冠状动脉内径恢复正常。均临床治愈。冠状动脉受累的14例中，2例发生于病程10天内确诊并静脉应用大剂量丙种球蛋白（IVIG）治疗者，12例发生于病程10天以上确诊并静脉应用大剂量丙种球蛋白(IVIG)治疗者。对冠状动脉受累的14例随访半年，冠状动脉内径均恢复正常。
讨 论
川崎病的冠状动脉病变发生率可达20%～30%［2］，治疗不及时可遗留冠状动脉损害，成为该病的主要死亡原因。在川崎病的诸多表现中，指（趾）端沿指甲与皮肤交界处出现膜状脱皮为特征性表现，发生率高，本文56例（100%），但症状出现较晚，对早期诊断意义不大；而口唇鲜红、皲裂、杨梅舌51例（91%），症状出现时间早，持续时间长;肛周脱皮45例（80%）出现早于指（趾）端膜状脱皮。故对发热持续5天以上、抗生素治疗无效、患儿有口唇鲜红、皲裂、杨梅舌、肛周脱皮者，应高度怀疑川崎病。
结合其他表现及血沉、血小板、C-反应蛋白和心脏彩超检查以早期诊断，及早应用丙种球蛋白大剂量静滴，口服阿司匹林、潘生丁，以降低冠状动脉瘤的发生率。必须强调发病10天内用药［3］。有关研究证明:川崎病患儿急性期血IgG与冠状动脉瘤的发生率呈负相关。静脉使用丙种球蛋白(IVIG)可以阻断引起血管壁损伤的免疫反应，通过抑制内源性致热因子、中和微生物毒素、抑制细胞因子诱导的内皮细胞活化、中和补体激活后的产物和防止补体介导的血管内皮细胞损伤等多种途径发挥作用，降低血小板凝集机能，具有直接的免疫调节效应。丙种球蛋白(IVIG)可能是在中和超抗原、抗独特性抗体、抑制T细胞活化、纠正细胞凋亡延迟等方面发挥作用［4］。而内皮细胞凋亡可能是川崎病血管炎致动脉狭窄、闭塞、冠状动脉瘤形成的主要病理基础。丙种球蛋白(IVIG)还可迅速提高IgG浓度，改善机体的免疫状况，使临床表现迅速缓解。丙种球蛋白(IVIG)还能阻止血小板粘附聚集，防止血栓形成，从而防治川崎病冠状动脉瘤的发生。
参考文献
1 王慕逖.儿科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2001：187-188
2 梁诩常.川崎病冠状动脉损害.中国实用儿科杂志，1999，14（3）:132-134
3 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社，1995：687-693
4 李永柏，易岂建，李秋，等.优选静脉免疫球蛋白剂量治疗川崎病临床与免疫学效应研究.中华儿科杂志，1999，37（2）:97-100