这是一位57岁的女性,因咽痛伴发热2天来诊。患者2天前受凉后出现咽痛,伴发热,体温在37.8摄氏度左右,无咳嗽咳痰,在家服用泰诺等感冒药物,效果欠佳,遂来诊。患者既往无糖尿病,高血压,冠心病等基础疾病。无手术及外伤史。无药物过敏史。查体结果血压正常,神志清,呼吸平稳,口唇无紫绀,咽部充血明显,双侧扁桃体I°肿大,无化脓。颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗糙,未及干湿罗音。心律齐,未及杂音。腹部柔软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。
　　当询问病史,体格检查结束后,我正在简要记录患者信息。患者可能是急性上呼吸道感染,急性扁桃体炎,嘱患者查血常规,C反应蛋白。此时,患者出现呕吐,呈胃内容物,无呕血,病情如险情啊,我立即意识到病情不会那么简单。追问病史,患者近两天无不洁饮食,无腹痛、腹泻等症状。因为患者发热,我追问患者有无尿痛,尿急等,患者无意中说到近2个月小便量比以前多,但没有尿痛症状。莫非患者有糖尿病?再问有无消瘦病史,患者略作思考后说:“两个月下来,估计瘦5斤左右吧。”在询问病史过程中,我的脑海里开始迅速将患者此次来诊的关键词……“发热,咽痛,呕吐,多尿,消瘦”拼凑在一起,不禁思考:患者也许已患有糖尿病,此次上呼吸道感染应该是明确的。想到此,我便开出了查血糖的单子,同时向患者及其家属解释:“因为患者小便量比以前多,现在发热,再查个小便吧。”便同时将急诊尿常规开出。
　　大约15分钟后,患者的检查结果出来了。血常规:WBC12.3×109/l.N89.2%。C反应蛋白32mg/l。当我看到血糖和尿常规结果,不禁大吃一惊。原来患者血糖高达29.43mmol/l,尿常规提示:尿糖(4+),尿酮(3+)。原来患者呕吐竟然是“糖尿病酮症酸中毒”在作怪。接下来我立即向患者家属交代病情,并迅速将患者送往抢救室进行紧急处理。后来经血气分析亦验证了诊断。在我下班时,去抢救室看望该患者,此时她的血糖已经降至10.1mmol/l,再无呕吐症状,经过抗感染、补液等治疗后体温在37.0摄氏度左右。患者的丈夫比较感激,不住地后悔忽略了其爱人消瘦、多尿的异常情况。此时,抢救室医生已经帮助其联系好内分泌科住院床位。
　　体会:
　　1.该患者最终诊断明确,在很短的时间内没有漏诊,我内心感到欣慰之余,不禁思考:糖尿病酮症酸中毒和上呼吸道感染相差何其之远?而在该患者身上确有密切联系。患者平时有多尿,消瘦等症状,没有注意对血糖的监测,所以在起初询问病史时没有提供糖尿病的既往史,这为诊断增加了难度。
　　2.注意患者病程中的每一个症状,当不能用“一元论”解释时,就要想到其他诊断,并想到两个诊断之间的联系。在询问病史中,患者的呕吐引起了我的重视,并再次排查有无其他情况。上呼吸道感染这一诱因引起的临床表现,恰恰掩盖了患者酮症酸中毒的表现。如果没有想到查血糖和尿常规,那么势必漏诊,将为后续的治疗带来不必要的麻烦。
　　3.深夜来诊的患者,往往是“善者不来,来者不善”。不能被患者的表面症状所蒙蔽。《内科学》糖尿病酮症酸中毒这一节中有句话:部分患者以糖尿病酮症酸中毒为首发表现而就诊,易误诊。亲历该病例后,我再次仔细揣摩这句话,确有深意啊。
　　4.注重对患者既往史的挖掘。无独有偶,前几天接诊一位头晕、呕吐的63岁男性患者,查头颅CT提示无异常。患者既往有糖尿病病史,后来的血糖和尿常规、血气分析均支持糖尿病酮症酸中毒。如履薄冰,如临深渊。每当看到其他同仁诊断出不典型病例,总是很佩服。但临渊羡鱼,不如退而结网。当你具有了一定的知识储备后,你也许会发现:诊断不典型疾病,原来我也可以!
　　
　　(地址:200065上海同济医院急诊内科)