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摘 要 目的：探讨Glyde根管调节剂对狭窄细小根管预备后疼痛的影响。方法：收集2013年9月至2014年12月因牙髓炎或根尖周炎需做根管治疗的中老年患者52例共52颗恒磨牙。对52颗狭窄细小根管的磨牙进行根管预备，用Glyde根管调节剂辅助不锈钢K锉疏通根管，观察约诊间痛发生情况。结果：约诊间痛发生率仅为3.85%（2/52），无一例并发蜂窝组织炎。结论：Glyde根管调节剂能很好地协助不锈钢K锉进行根管预备，有效清除根管粘污层，扩大狭窄根管，减少约诊间痛的发生，适合基层医院使用。
关键词 牙痛 约诊间痛 Glyde根管调节剂 狭窄细小根管
中图分类号：R781.05 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）16-0038-02
Clinical analysis of the endodontic inter-appointment pain in the treatment of fine
root canal stenosis with Glyde root canal regulator
ZHOU Yin1， HE Ye2（1. Dental Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 2. Yangpu Dental Prevention
and Treatment Institute， Shanghai 200090， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the influence of Glyde root canal regulator on the pain after the preparation of the
fine root canal stenosis. Methods： From Sept. 2013 to Dec. 2014， a total of 52 permanent molars in 52 elderly patients whose pulpitis or periapical periodontitis required the root canal treatment. The root canal preparation was carried out for 52 fine narrow root canal molars， and the root canal was cleaned with the stainless steel K files assisted with Glyde root canal regulator to observe the occurrence of the inter-appointment pain. Results： The incidence of the inter-appointment pain was only 3.85%（2/52）， and there was none of the concurrent cellulitis. Conclusion： Glyde root canal regulator can well assist the stainless steel K files in the root canal preparation to effectively remove the root canal fouling layer， expand the narrow root canal， and reduce the incidence of the inter-appointment pain， which is appropriate for the application in the primary hospitals.
KEY WORDS toothache； endodontic inter-appointment pain； Glyde root canal regulator； fine root canal stenosis
根管治疗是牙髓病和根尖周病最有效的治疗方法，但根管治疗的约诊间痛（endodontic interappointment pain，EIAP）发病率较高。研究发现，发生轻中度EIAP者为13%～59%，重度者为1.5%～5.5%[1]。有学者报道，40岁以上人群EIAP的发生率明显上升，磨牙高于前牙和前磨牙。基层医院就诊患者中40岁以上占90%，增龄性变化和修复性牙本质的增多，使磨牙的根管变得狭窄细小。本研究使用登士柏的Glyde根管调节剂辅助不锈钢K锉进行狭窄细小根管磨牙的预备，观察EIAP的发生率，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年9月至2014年12月中心牙科就诊的40岁以上中老年患者52例共52颗恒磨牙。纳入标准：恒磨牙因牙髓炎和根尖周炎需行根管治疗，患者无髓病治疗史，无瘘道，无严重牙周病变，无影响治疗的全身性疾病；能遵医嘱复诊；术前X线摄片示根中1/2以下根管透射影像模糊不清或未见，开髓后10#K锉进入根管内有明显阻力感，视为狭窄细小根管。
1.2 方法
患者术前摄X线片了解髓腔及根管位置，采用逐步后退法常规预备根管，需注意：①尽量去净龋坏组织，充分暴露髓腔，避免将感染组织带入根管，建立根管锉进入的直线通路。②首次导入Glyde根管调节剂（Dentsply，美国）时尽量使用小号根管锉，与根管内壁接触5 min。③更换根管锉进入根管前均蘸取Glyde根管调节剂，退出根管后使用足量3%双氧水和0.9%生理盐水交替冲洗，退出的根管锉用乙醇棉球擦拭干净。预备完毕，干燥根管，活髓牙放置PC棉捻，死髓牙放置FC棉捻，氧化锌暂封。术后未给予消炎药或镇痛药，但应嘱患者如出现明显疼痛、难以忍受或肿胀即刻复查。如无明显不适，1周复诊。 1.3 评定标准
根据Mohd Sulong提出的疼痛分级标准统计：0级为无疼痛；Ⅰ级为轻度疼痛或不适，不需急诊处理；Ⅱ级为发生疼痛，仅需药物治疗或降低咬合即能缓解；Ⅲ级为疼痛严重伴有局部或面部肿胀的蜂窝组织炎。Ⅱ级和Ⅲ级记作有EIAP发生[2]。
2 结果
52例中无疼痛40例；Ⅰ级疼痛10例，其中8例为术后1～2 d内隐痛，轻度咀嚼痛；另2例为女性，下颌第1磨牙牙髓炎，根管预备当日自觉发烧，体温38 ℃，患牙区无疼痛感，无肿胀，次日体温恢复正常，无其他不适。发生EIAP 2例，均为Ⅱ级疼痛。无一例并发蜂窝组织炎。Ⅱ级疼痛2例，1例术后首日夜间痛，另有咀嚼痛2 d，自服复方对乙酰氨基酚片（散利痛）2 d有效，按约复诊；1例术后第3、4天自发痛明显，自服乙酰氨基酚片2次，有效，按约复诊。
3 讨论
根管治疗中的EIAP是常见并发症，主要表现为疼痛、肿胀、发热，严重者引起蜂窝织炎。虽然医生详尽的术前告知能取得绝大多数患者的理解，但剧烈疼痛和明显肿胀，在影响患者生活质量的同时，也延长了治疗时间，增加了治疗费用，使医患关系紧张，甚至引发医疗纠纷。随着新的根管治疗器械的不断研发，如机用镍钛系统和超声根管器械等的应用，使根管治疗EIAP的发生率普遍下降，郝静华等[3]和刘东辉等[4]报道EIAP发生率为3.33%～6.67%，而使用不锈钢K锉的EIAP发生率高达14.95%～26.67%。
手用不锈钢根管扩大锉在进行根管预备时，常规采用逐步后退法，遇到狭窄部位容易被卡住，甚至折断。中老年患者的磨牙因增龄性变化及修复性牙本质的增多，变得狭窄弯曲，致使进入根管的扩大锉尖端3 mm区域控制困难，切削下的碎屑容易被推出根尖孔，激惹根尖周组织释放大量的前列腺素等炎性物质，导致局部疼痛加重[5]。登士柏的Glyde根管调节剂含15%的乙二胺四乙酸（EDTA），10%的过氧化脲和水溶性基质，可以作为润滑剂，使狭窄细小根管的预备变得容易，减少器械的折断。本研究中无一例器械折断。EDTA主要的化学特性为螯合和乳化。与钙离子螯合能使根管内壁的牙本质脱钙软化，有效清除根管系统中的无机物和粘污层，开放牙本质小管，增加冲洗液对牙本质小管的渗透性，既能缩短机械预备的时间，又能协助扩大狭窄的根管。E D T A最佳效能为15 min，充满根管内5 min可使牙本质脱钙50～70 μm[6]。本研究因纳入的均为狭窄细小的磨牙根管，故首次使用10#K锉导入Glyde根管调节剂，既能减少根尖偏移的发生，又尽可能使Glyde调节剂充满根管。每次更换根管锉均蘸取调节剂后再进入根管，有利于润滑作用。EDTA的乳化作用是对牙髓组织发生发应，牙髓组织的主要成分是胶原，EDTA能阻止胶原凝集成团阻塞根管[7]。
引起EIAP的主要有医源性和细菌性因素，根管的深部适合厌氧菌生存。Glyde根管调节剂中过氧化脲有杀菌作用，与有机物结合生成过氧化氢，可产生气泡，清除厌氧菌，减少EIAP的发生。
本研究中有2例患者在根管预备后体温升高，均无患牙区疼痛，为低热型发热，究其原因可能是患者自身机体防御反应的表现。因发热仅在根管预备当日，排除继发感染可能，无需急诊处理。刘卫红[8]在观察366颗根管治疗患牙时发现，与EIAP发生较为密切的因素有牙髓坏死、根尖阴影等。本研究中2例发生Ⅱ级EIAP的病例与刘卫红[8]的一致，提示对于有牙髓坏死、根尖炎症的患牙，在进行根管治疗时应注意引流通畅。
综上所述，在进行狭窄细小磨牙根管预备时，单一使用不锈钢锉效率较低，操作时间长，中老年患者容易疲劳。但因成本低，仍受基层医院亲睐。由于根管系统很复杂，任何器械和方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要。Glyde根管调节剂能很好地协助不锈钢锉进行临床治疗，对器械无腐蚀，能明显减少EIAP的发生，适合基层医院使用。
参考文献
[1] 鲍萍萍， 范兵， 樊明文. 根管治疗约诊间痛发生机制的研究进展[J]. 国际口腔医学杂志， 2007， 34（6）： 440-442.
[2] Mohd Sulong MZ. The incidence of postoperative pain after canal preparation of open teeth using two irrigation regimes[J]. Int Endod J， 1989， 22（5）： 248-251.
[3] 郝静华， 张志宏， 曾莉， 等. 三种根管预备器械在磨牙根管治疗中的临床应用研究[J]. 安徽医学， 2013， 34（2）： 131-133.
[4] 刘东辉， 刘彬， 田晓岩， 等. 超声根管治疗术对约诊间痛的影响[J]. 黑龙江医学， 2010， 34（3）： 193-194.
[5] Abbott PV. Factors associated with continuing pain in endodontics[J]. Aust Dent J， 1994， 39（3）： 157-161.
[6] 肖明振. 口腔内科学[M]. 沈阳： 辽宁科技出版社， 1999： 207-215.
[7] 周学东， 岳松龄. 实用牙体牙髓病治疗学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2004.
[8] 刘卫红. 根管治疗期间疼痛问题的临床观察[J]. 口腔医学杂志， 2002， 22（2）： 75-76.
关键词 牙痛 约诊间痛 Glyde根管调节剂 狭窄细小根管
中图分类号：R781.05 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）16-0038-02
Clinical analysis of the endodontic inter-appointment pain in the treatment of fine
root canal stenosis with Glyde root canal regulator
ZHOU Yin1， HE Ye2（1. Dental Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 2. Yangpu Dental Prevention
and Treatment Institute， Shanghai 200090， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the influence of Glyde root canal regulator on the pain after the preparation of the
fine root canal stenosis. Methods： From Sept. 2013 to Dec. 2014， a total of 52 permanent molars in 52 elderly patients whose pulpitis or periapical periodontitis required the root canal treatment. The root canal preparation was carried out for 52 fine narrow root canal molars， and the root canal was cleaned with the stainless steel K files assisted with Glyde root canal regulator to observe the occurrence of the inter-appointment pain. Results： The incidence of the inter-appointment pain was only 3.85%（2/52）， and there was none of the concurrent cellulitis. Conclusion： Glyde root canal regulator can well assist the stainless steel K files in the root canal preparation to effectively remove the root canal fouling layer， expand the narrow root canal， and reduce the incidence of the inter-appointment pain， which is appropriate for the application in the primary hospitals.
KEY WORDS toothache； endodontic inter-appointment pain； Glyde root canal regulator； fine root canal stenosis
根管治疗是牙髓病和根尖周病最有效的治疗方法，但根管治疗的约诊间痛（endodontic interappointment pain，EIAP）发病率较高。研究发现，发生轻中度EIAP者为13%～59%，重度者为1.5%～5.5%[1]。有学者报道，40岁以上人群EIAP的发生率明显上升，磨牙高于前牙和前磨牙。基层医院就诊患者中40岁以上占90%，增龄性变化和修复性牙本质的增多，使磨牙的根管变得狭窄细小。本研究使用登士柏的Glyde根管调节剂辅助不锈钢K锉进行狭窄细小根管磨牙的预备，观察EIAP的发生率，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年9月至2014年12月中心牙科就诊的40岁以上中老年患者52例共52颗恒磨牙。纳入标准：恒磨牙因牙髓炎和根尖周炎需行根管治疗，患者无髓病治疗史，无瘘道，无严重牙周病变，无影响治疗的全身性疾病；能遵医嘱复诊；术前X线摄片示根中1/2以下根管透射影像模糊不清或未见，开髓后10#K锉进入根管内有明显阻力感，视为狭窄细小根管。
1.2 方法
患者术前摄X线片了解髓腔及根管位置，采用逐步后退法常规预备根管，需注意：①尽量去净龋坏组织，充分暴露髓腔，避免将感染组织带入根管，建立根管锉进入的直线通路。②首次导入Glyde根管调节剂（Dentsply，美国）时尽量使用小号根管锉，与根管内壁接触5 min。③更换根管锉进入根管前均蘸取Glyde根管调节剂，退出根管后使用足量3%双氧水和0.9%生理盐水交替冲洗，退出的根管锉用乙醇棉球擦拭干净。预备完毕，干燥根管，活髓牙放置PC棉捻，死髓牙放置FC棉捻，氧化锌暂封。术后未给予消炎药或镇痛药，但应嘱患者如出现明显疼痛、难以忍受或肿胀即刻复查。如无明显不适，1周复诊。 1.3 评定标准
根据Mohd Sulong提出的疼痛分级标准统计：0级为无疼痛；Ⅰ级为轻度疼痛或不适，不需急诊处理；Ⅱ级为发生疼痛，仅需药物治疗或降低咬合即能缓解；Ⅲ级为疼痛严重伴有局部或面部肿胀的蜂窝组织炎。Ⅱ级和Ⅲ级记作有EIAP发生[2]。
2 结果
52例中无疼痛40例；Ⅰ级疼痛10例，其中8例为术后1～2 d内隐痛，轻度咀嚼痛；另2例为女性，下颌第1磨牙牙髓炎，根管预备当日自觉发烧，体温38 ℃，患牙区无疼痛感，无肿胀，次日体温恢复正常，无其他不适。发生EIAP 2例，均为Ⅱ级疼痛。无一例并发蜂窝组织炎。Ⅱ级疼痛2例，1例术后首日夜间痛，另有咀嚼痛2 d，自服复方对乙酰氨基酚片（散利痛）2 d有效，按约复诊；1例术后第3、4天自发痛明显，自服乙酰氨基酚片2次，有效，按约复诊。
3 讨论
根管治疗中的EIAP是常见并发症，主要表现为疼痛、肿胀、发热，严重者引起蜂窝织炎。虽然医生详尽的术前告知能取得绝大多数患者的理解，但剧烈疼痛和明显肿胀，在影响患者生活质量的同时，也延长了治疗时间，增加了治疗费用，使医患关系紧张，甚至引发医疗纠纷。随着新的根管治疗器械的不断研发，如机用镍钛系统和超声根管器械等的应用，使根管治疗EIAP的发生率普遍下降，郝静华等[3]和刘东辉等[4]报道EIAP发生率为3.33%～6.67%，而使用不锈钢K锉的EIAP发生率高达14.95%～26.67%。
手用不锈钢根管扩大锉在进行根管预备时，常规采用逐步后退法，遇到狭窄部位容易被卡住，甚至折断。中老年患者的磨牙因增龄性变化及修复性牙本质的增多，变得狭窄弯曲，致使进入根管的扩大锉尖端3 mm区域控制困难，切削下的碎屑容易被推出根尖孔，激惹根尖周组织释放大量的前列腺素等炎性物质，导致局部疼痛加重[5]。登士柏的Glyde根管调节剂含15%的乙二胺四乙酸（EDTA），10%的过氧化脲和水溶性基质，可以作为润滑剂，使狭窄细小根管的预备变得容易，减少器械的折断。本研究中无一例器械折断。EDTA主要的化学特性为螯合和乳化。与钙离子螯合能使根管内壁的牙本质脱钙软化，有效清除根管系统中的无机物和粘污层，开放牙本质小管，增加冲洗液对牙本质小管的渗透性，既能缩短机械预备的时间，又能协助扩大狭窄的根管。E D T A最佳效能为15 min，充满根管内5 min可使牙本质脱钙50～70 μm[6]。本研究因纳入的均为狭窄细小的磨牙根管，故首次使用10#K锉导入Glyde根管调节剂，既能减少根尖偏移的发生，又尽可能使Glyde调节剂充满根管。每次更换根管锉均蘸取调节剂后再进入根管，有利于润滑作用。EDTA的乳化作用是对牙髓组织发生发应，牙髓组织的主要成分是胶原，EDTA能阻止胶原凝集成团阻塞根管[7]。
引起EIAP的主要有医源性和细菌性因素，根管的深部适合厌氧菌生存。Glyde根管调节剂中过氧化脲有杀菌作用，与有机物结合生成过氧化氢，可产生气泡，清除厌氧菌，减少EIAP的发生。
本研究中有2例患者在根管预备后体温升高，均无患牙区疼痛，为低热型发热，究其原因可能是患者自身机体防御反应的表现。因发热仅在根管预备当日，排除继发感染可能，无需急诊处理。刘卫红[8]在观察366颗根管治疗患牙时发现，与EIAP发生较为密切的因素有牙髓坏死、根尖阴影等。本研究中2例发生Ⅱ级EIAP的病例与刘卫红[8]的一致，提示对于有牙髓坏死、根尖炎症的患牙，在进行根管治疗时应注意引流通畅。
综上所述，在进行狭窄细小磨牙根管预备时，单一使用不锈钢锉效率较低，操作时间长，中老年患者容易疲劳。但因成本低，仍受基层医院亲睐。由于根管系统很复杂，任何器械和方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要。Glyde根管调节剂能很好地协助不锈钢锉进行临床治疗，对器械无腐蚀，能明显减少EIAP的发生，适合基层医院使用。
参考文献
[1] 鲍萍萍， 范兵， 樊明文. 根管治疗约诊间痛发生机制的研究进展[J]. 国际口腔医学杂志， 2007， 34（6）： 440-442.
[2] Mohd Sulong MZ. The incidence of postoperative pain after canal preparation of open teeth using two irrigation regimes[J]. Int Endod J， 1989， 22（5）： 248-251.
[3] 郝静华， 张志宏， 曾莉， 等. 三种根管预备器械在磨牙根管治疗中的临床应用研究[J]. 安徽医学， 2013， 34（2）： 131-133.
[4] 刘东辉， 刘彬， 田晓岩， 等. 超声根管治疗术对约诊间痛的影响[J]. 黑龙江医学， 2010， 34（3）： 193-194.
[5] Abbott PV. Factors associated with continuing pain in endodontics[J]. Aust Dent J， 1994， 39（3）： 157-161.
[6] 肖明振. 口腔内科学[M]. 沈阳： 辽宁科技出版社， 1999： 207-215.
[7] 周学东， 岳松龄. 实用牙体牙髓病治疗学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2004.
[8] 刘卫红. 根管治疗期间疼痛问题的临床观察[J]. 口腔医学杂志， 2002， 22（2）： 75-76.