医联体是今年医改最热的关键词之一。
　　根据国家卫计委要求，今年综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成1个有明显成效的医联体，6月底之前各省（区、市）要明确推进医联体建设的工作方案。
　　在各地积极探索医联体建设的过程中，医联体“联体”易，“连心”难，缺乏公平合理的利益分配机制和实施细则，出现了病人转诊通道不通畅、转诊数不及预期、大医院变相扩张、远程医疗服务设备闲置等问题，医联体建设在行政区划、财政投入、医保支付、人事管理、信息共享等方面均存在壁垒。


　　随着医联体建设在全国范围内推开，这些问题亟待求解。
　　近日，瞭望智库、《财经国家周刊》主办第36次“文津圆桌”，国家卫计委、人社部、国务院发展研究中心、中国卫生经济学会、清华长庚医院、北大首钢医院、深圳罗湖医院、阿里健康等与会人员，对当下医联体建设中存在的问题和困难进行了系统分析，探讨了下一步医联体建设的合理模式和路径并提出了诸多建议。
　　主要靠自觉
　　从各地医联体建设情况来看，目前松散型医联体居多，主要依靠医院的自觉性和医联体内部约定，缺乏成熟的医联体管理、运行和利益分配机制。
　　业内人士表示，由于缺少平衡各方诉求的利益分配机制，一些医联体陷入利益博弈，大医院被指借由医联体引发虹吸效应，垄断人才和患者资源。另外，从一般治疗周期看，主要的费用支出在前期的检查、手术和治疗，后期延续性和康复性治疗没有多大的利润。这导致医联体内部各级医院利益分配不均，容易挫伤积极性。
　　“不少医联体以大医院为中心，服务对象不稳定，导致抢地盘现象，即大医院通过医联体让基层转病人，这样下去一定会出大问题。”国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风说。
　　除了机制缺失外，医联体内部信息系统互不兼容、药品目录不一也让其实施效果大打折扣。一方面，由于诊疗信息不能互通共享，医疗质量和检查结果标准不统一，不能互认。清华长庚医院院长董家鸿表示，打通信息系统，让挂号、病历、检查等信息在成员单位之间顺畅流动，这是三级医院和基层医疗卫生机构整合最重要也是最困难的一步，需要大量资金投入。
　　另一方面，药品目录和品规差距大，导致医联体内部转诊不畅。据了解，各级医疗机构的药品目录有很大差别，一般三级医院约有上千种药物，而社区医疗服务中心只有两三百种，这种情况下，患者“下转”到社区医院后，很难与大医院的用药方案保持一致，如何让医联体内部实现大小医院药品目录相对统一是待解难题。
　　此外，医保的支持和支撑不够也备受诟病。北京大学首钢医院院长顾晋说，现在很多地方医联体开展困难，一大重要原因是医保的结算政策支持不够，比如，核心医院在一、二级医疗机构开设联合病房和专家门诊，其医保定额如何结算、医院间如何合理分配收入等都没有做好配套规定，影响参与医联体建设的积极性和可持续性。
　　在医联体建设中，“基层接不住”亦是突出挑战。受医院评审等级制、医师等级制、收费等级制、工资等级制等因素影响，上级医院的优质医疗资源难以下沉，基层医院很难吸引优秀医务人才。
　　有数据显示，2010年到2015年，基层卫生人员数量增长十分缓慢，年增长率仅为1.88%，而公立医院人员的增长率则为7.73%；与此同时，基层卫生人员占全国卫生人员比例在逐年下降，六年间，占比从39.99%降到33.69%，30%的基层卫生机构发生过人员流失。
　　“我们在调研时发现，经过了几年规培的村医，本身达不到能看病的水平，也缺乏坚实的后援支持。”人社部医疗保险司司长陈金甫说，医联体建设的根本还是要解决基层医疗资源欠缺、医疗服务水平不足的问题。
　　四种成熟模式
　　目前，地方在推进医联体建设过程中逐渐形成了四种相对成熟的模式。
　　一是综合医院牵头联合社区的城市医疗集团模式，以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表。特点是，医联体内部建立了统一的财务部、人力资源部和医务部，实行近乎完全统一的行政领导，以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。
　　据罗湖医院集团院长孙喜琢介绍，罗湖区做法是，首先，整合辖区28家公立医疗机构，挂牌成立一体化紧密型唯一法人代表的医院集团，实现人、财、物高度统一和责、权、利一体化；第二，成立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送六个资源共享中心，成员单位仅保留少量技术人员，不再重复设置科室，全面整合优化医疗卫生资源；第三，对各公立医院行政后勤合并同类项，成立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理六个管理中心，降低运营成本；最后，多措并举破解基层“缺医、少药、没检查”的难题，做实做强社康中心。
　　二是以县医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理的县域医联体。例如安徽天长市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院作为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建3个县域医共体。“医共体”通过建设双向转诊信息化系统，实现居民健康档案和电子病历的共享和流转，建立了一条绿色转诊通道。
　　三是由医疗机构特色专科技术力量为支撑、以专科协作为纽带、形成补位发展模式的跨区域专科联盟。例如，北京儿童医院主导的跨省儿科医联体平台、中日医院疼痛科成立的“疼痛专科医联体”。以儿科医联体为例，北京儿童医院选择和省级儿童医院成立战略联盟，同时要求联盟内的成员必须在各自省内组建一个全省的医疗联盟。省级儿童医院带动市级，市儿童医院再把下面的县级医院和社区医院带动起来。目前已形成“首诊在基层、复杂病例远程会诊、疑难急重患者转诊无障碍”的联动服务模式。
　　四是由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务的互联网医院聯盟。比如，清华长庚医院肝胆胰中心牵头成立清华长庚国际肝胆云医院联盟，借助互联网医院，肝胆重症患者可在当地转诊至清华长庚医院肝胆胰中心就诊，之后回到当地医院，就近进行跟踪治疗及长期随访。董家鸿表示，这一模式利用信息化手段促进资源纵向流动，提高了优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，也能够帮助基层和偏远地区患者就近就医，弥补偏远地区医疗资源的不足等问题。 　　从无序到有序
　　针对医联体全面推开所面临的种种困难，与会专家提出了诸多建议。
　　首先，以县级公立医院为核心，以产权为纽带，建立区域紧密型医联体。孙喜琢认为，根据罗湖经验，实行人财物统一管理的紧密型医联体更有利于人财物自由流动，让医联体成员单位不仅联体而且连心。
　　“县级医院在整个医疗体系中至关重要，当前医联体建设的重点应放在扶持县级医院上，而乡镇卫生院、社区医疗服务中心应将预防保健、慢性病作为分工重点。”北京大学医学部特聘教授史晓群表示，我国有1万多家县医院，4万多家乡镇卫生院，不少地区尤其是经济落后地区这些基层医疗机构设备人才缺乏。医联体建设中，应鼓励大医院专家下沉，带动基层医疗机构学科建设，培养一批人才，尽快提升基层医疗技术水平，尤其是恢复县级医院造血功能。这期间，需要政府做好设备等配套投入，人才方面可尝试定向为县级医疗机构培养医护人员。
　　陈金甫建议，抓县级医联体建设要把握三大要点，一是要以将80%的疾病消化在县以下为目标，做大做强县医院；二是通过购买服务方式，将省、市级医院作为技术后援；三是逐步取消村医或将村医变成以乡镇卫生院为主体的村联包，让乡村卫生院由治疗功能向健康服务功能转型。
　　第二，通过建立体制机制，使医联体从供需双方无序走向供需双方有序的格局。
　　苏州市卫计委副主任盛乐认为，建机制首先要处理好五层“破”与“立”关系：一是宏观导向破逐利，立公益。针对社会担心的大医院虹吸病人和医保费用问题，建立医联体之初就强调秉持公益，按区域规划要求，以需求为引导、以分工来定位、以考核为保障。二是联动部门破壁垒，立机制，重点在人事、绩效、医保支付方面。三是醫疗单位破束缚、立平台。四是服务链条破层级，立流程。重点是打破原有隶属关系和医院等级束缚，建好分级诊疗规程、标准、考核体系。五是信息数据破烟囱，立系统，重点在区域平台上打通电子病历和电子健康档案，实现健康大数据共享应用。
　　第三，建立以区域内健康绩效为根本导向的医联体效果评价制度，以服务质量安全、费用控制以及百姓满意度为基本衡量指标。“医联体的运营和发展目标必须是保居民健康，而不是追求医疗服务数量，也就是说，一定要绑定健康而不是绑定保险费和医疗费。”孙喜琢说。
　　中国卫生经济学会副秘书长应亚珍建议，医联体的效果可从以下几方面评判：医疗服务功能归位、区域内医疗服务和预防保健能力提升、病人流动更加有序、基层“守门人”作用真正发挥、区域内医药总费用增长适度、费用结构更加合理、医务人员薪酬水平得到提高等。
　　此外，政府应主导医联体信息化建设，解决信息孤岛的问题，实现医联体内部信息资源共享。北科生物总裁刘沐芸表示，要建设有效的“医联体”，前提和基础是建设生物医学大数据基础设施，确保专家教授临床诊疗知识高效流动、患者个人信息（临床信息、影像信息等）高效流动、不同层次医务工作者突破空间障碍自由交流、患者诊疗过程得到全面记录。