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近年来随着社会人口不断老龄化、各种免疫抑制剂、放化疗种广谱抗生素、激素的广泛应用，侵袭性肺真菌病感染（invasiveonary fungal infection，IPFI）的发病率逐年上升[1]，且临床早期无特异性表现，易被原发性疾病所掩盖影响早期治疗。据有关资料报道未经及时治疗的肺部真菌感染患者病死率可高达80%。肺隐球菌（pulmonary cryptococcosis PC）在肺部侵袭性真菌病变中，其发病率仅次于肺曲霉病，20%左右，早期诊断及治疗本病是预防及治疗重要方法。我院于2013年6月收治1名免疫功能正常患者因吸入霉菌致隐球菌感染病，现同大家分享如下。
1、临床资料
患者，男，35岁，农民。因“间断发热、咳嗽伴胸痛2周”而入院，既往体健，否认结核等传染病接触史、疫区居住史、鸽类接触史。查体：体温37.8℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min神志清楚，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，双侧扁桃体不大，双侧胸廓形态正常，呼吸对称，语颤无异常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率78次/min，心音正常，心尖部未闻及病理性杂音，腹查体未见异常，四肢肌张力正常，无病理征，实验室检查：常规：WBC10.5 X109/L，N 82.2%L 8.%，Hb136g/L，CRP78.0mg/L肝肾功能、血糖、心肌酶、凝血功能及大小便常规常。结核菌素试验阴性，HIV、梅毒抗体体液和补体免疫及自身抗体检查均无异常。人院后查胸部CT示双肺纹影增多、模糊，左下叶多处团片状致密度影，心膈未见异常。纵膈淋巴结未见肿大。电子支气管镜检查提示支气管粘膜炎性表现，入院诊断：左下肺部感染？治疗过程：入院后行头孢呋辛4.5g，q12h静脉滴注，连续3天，症状控制不满意，仍然有低热、咳嗽，后加左氧氟沙星0.4g，qd联用，辅助沐舒坦及止咳药连续治疗1周，患者仍然间断低热、咳嗽，复查胸部CT提示左下肺病灶融合成一大片，較前次CT检查结果病灶稍增大，血常规WBC9.2 X109/L，N 72.2%L 14.%，ESR74mmR，行G实验及GM实验检查、复查结核菌属实验仍然阴性，建议患者行经皮肺活检，患者拒绝，停用抗生素，但行诊断性抗结核（异烟肼0.3qd、利福平0.45qd、吡嗪酰胺0.5tid、乙胺丁醇0.75qd）治疗1周，患者纳差乏力，G实验及GM实验可疑阳性。复查支气管镜检查提示支气管粘膜炎性表现，同时复查胸部CT检查提示右下肺病灶呈占位性病变改变，纵膈淋巴结未肿大，内科治疗效果不佳，请本院胸外科医师会诊，考虑右下肺占位性病变，原因不明，征求患者及家属意见后，行手术切除治疗，同时切除物送病理检查，其检查结果为隐球菌感染。确诊为隐球菌感染，给予伊曲康唑口服治疗4周后，患者症状消失，体温完全恢复正常，精神食欲正常出院，嘱患者出院继续口服伊曲康唑，定期复查肝功能，胸部、头部CT，不适随诊。
患者在我科及胸外科住院期间，通过反复追问病史，患者告知，在发病前4周，因当地文化馆整体搬迁，请他及一些民工搬运书籍，患者参加劳作，文化馆因年代久远，房屋陈旧，门窗紧闭，密不透风，其中桌椅板凳表面长满毛霉，加上部分书籍受潮也长霉，故房间霉味极重，他本人在那几个房间工作时间过长，据他事后回忆说他满口、整个鼻粘膜全部都是毛霉，清理好久才觉得舒服。
2、讨论
新生隐球菌属酵母样菌，广泛生长于世界各地的土壤中，鸽粪被认为是新生隐球菌感染的重要环节，鸽子栖息多年的场所易于分离到此菌，主要生长于干燥的环境中。新型隐球菌根据其荚膜抗原可分为A、B、C、D4种血清型，A、D 型呈全球性分布，广泛存在于土壤和鸽粪中，与免疫抵制患者感染有关，我国以A型血清为主，未见C型，隐球菌感染最常见于免疫抑制患者（如AIDS、实体器官移植等）。国内王琴等[4]报道，55例社区获得性肺隐球菌病病例中69%患者无基础疾病或易感因素，所有患者 HIV抗体均阴性，仅1例患者有鸽子接触史，说明肺隐球菌病在免疫力正常或基本正常的普通人群中亦可发病。本病例即为免疫功能正常且无鸽子接触史，大部分侵袭性感染真菌表只发生在个体免疫力差的群，如有潜在疾病的（艾滋病、肿瘤、风湿性关节炎、慢性肝疾病、皮肌炎、X染色体连锁性高免疫球蛋白M综合征等），接受侵入性操作后（静脉导管插入等）的患者。该患者免疫检查均无异常；平时体健，且身强力壮，提示该患者免疫情况健全，此为该病案第一点特殊之处。本病例即为免疫功能正常且无鸽子接触史。在适宜环境下，真菌可能大量生长、繁殖，有部分附着在物体上，当患者通过正常呼吸时，有部分真菌吸入患者呼吸道而附着上生长繁殖，当条件合适而致病。此为该案第二点特殊之处。如能早些接受经皮肺穿刺，可能诊断就明确，需注意的是，此类患者常合并中枢神经系统感染，应常规行头颅CT或MRI检查，警防感染。其中结节状阴影有时边界模糊或带有毛刺，与肺癌相似，仅凭影像学检查不易鉴别，本例患者即为该类型，易误认为是肺癌，确诊需靠病理检查。总之，PC的影像学表现多样，临床上根据影像学来鉴别诊断较为困难。
随着对PC文献报道的增多，医务人员对该病的认识提高，诊断手段逐渐完善，治疗措施更加完善，早期诊断率有一定的提高。但我们仍需清醒地认识到PC的早期正确诊断水平现状仍不容乐观，及时规范治疗与患者的依从性有待提高。总之，PC的临床表现及影像改变缺乏特异性，组织病理学检查联合特殊染色为确诊的主要手段。
参考文献：
[1]Chen J，Varma A Diaz MR et al，Cryptococcus neoformans Strains and infection in apparently Imonunocompetent patients，China[J]Emery Infect Pis，2008，14（5）：755-762
[2]Shirley RM，Baddley JW，Cryptococcus Lung disease[J]，CurrDpinPuimMed，2009，15（3），254-260
[3]王琴，刘莉，范碧君55例社区肺隐球菌病例分析【J】，微生物与感染，2011，6（3）：144-148
1、临床资料
患者，男，35岁，农民。因“间断发热、咳嗽伴胸痛2周”而入院，既往体健，否认结核等传染病接触史、疫区居住史、鸽类接触史。查体：体温37.8℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min神志清楚，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，双侧扁桃体不大，双侧胸廓形态正常，呼吸对称，语颤无异常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率78次/min，心音正常，心尖部未闻及病理性杂音，腹查体未见异常，四肢肌张力正常，无病理征，实验室检查：常规：WBC10.5 X109/L，N 82.2%L 8.%，Hb136g/L，CRP78.0mg/L肝肾功能、血糖、心肌酶、凝血功能及大小便常规常。结核菌素试验阴性，HIV、梅毒抗体体液和补体免疫及自身抗体检查均无异常。人院后查胸部CT示双肺纹影增多、模糊，左下叶多处团片状致密度影，心膈未见异常。纵膈淋巴结未见肿大。电子支气管镜检查提示支气管粘膜炎性表现，入院诊断：左下肺部感染？治疗过程：入院后行头孢呋辛4.5g，q12h静脉滴注，连续3天，症状控制不满意，仍然有低热、咳嗽，后加左氧氟沙星0.4g，qd联用，辅助沐舒坦及止咳药连续治疗1周，患者仍然间断低热、咳嗽，复查胸部CT提示左下肺病灶融合成一大片，較前次CT检查结果病灶稍增大，血常规WBC9.2 X109/L，N 72.2%L 14.%，ESR74mmR，行G实验及GM实验检查、复查结核菌属实验仍然阴性，建议患者行经皮肺活检，患者拒绝，停用抗生素，但行诊断性抗结核（异烟肼0.3qd、利福平0.45qd、吡嗪酰胺0.5tid、乙胺丁醇0.75qd）治疗1周，患者纳差乏力，G实验及GM实验可疑阳性。复查支气管镜检查提示支气管粘膜炎性表现，同时复查胸部CT检查提示右下肺病灶呈占位性病变改变，纵膈淋巴结未肿大，内科治疗效果不佳，请本院胸外科医师会诊，考虑右下肺占位性病变，原因不明，征求患者及家属意见后，行手术切除治疗，同时切除物送病理检查，其检查结果为隐球菌感染。确诊为隐球菌感染，给予伊曲康唑口服治疗4周后，患者症状消失，体温完全恢复正常，精神食欲正常出院，嘱患者出院继续口服伊曲康唑，定期复查肝功能，胸部、头部CT，不适随诊。
患者在我科及胸外科住院期间，通过反复追问病史，患者告知，在发病前4周，因当地文化馆整体搬迁，请他及一些民工搬运书籍，患者参加劳作，文化馆因年代久远，房屋陈旧，门窗紧闭，密不透风，其中桌椅板凳表面长满毛霉，加上部分书籍受潮也长霉，故房间霉味极重，他本人在那几个房间工作时间过长，据他事后回忆说他满口、整个鼻粘膜全部都是毛霉，清理好久才觉得舒服。
2、讨论
新生隐球菌属酵母样菌，广泛生长于世界各地的土壤中，鸽粪被认为是新生隐球菌感染的重要环节，鸽子栖息多年的场所易于分离到此菌，主要生长于干燥的环境中。新型隐球菌根据其荚膜抗原可分为A、B、C、D4种血清型，A、D 型呈全球性分布，广泛存在于土壤和鸽粪中，与免疫抵制患者感染有关，我国以A型血清为主，未见C型，隐球菌感染最常见于免疫抑制患者（如AIDS、实体器官移植等）。国内王琴等[4]报道，55例社区获得性肺隐球菌病病例中69%患者无基础疾病或易感因素，所有患者 HIV抗体均阴性，仅1例患者有鸽子接触史，说明肺隐球菌病在免疫力正常或基本正常的普通人群中亦可发病。本病例即为免疫功能正常且无鸽子接触史，大部分侵袭性感染真菌表只发生在个体免疫力差的群，如有潜在疾病的（艾滋病、肿瘤、风湿性关节炎、慢性肝疾病、皮肌炎、X染色体连锁性高免疫球蛋白M综合征等），接受侵入性操作后（静脉导管插入等）的患者。该患者免疫检查均无异常；平时体健，且身强力壮，提示该患者免疫情况健全，此为该病案第一点特殊之处。本病例即为免疫功能正常且无鸽子接触史。在适宜环境下，真菌可能大量生长、繁殖，有部分附着在物体上，当患者通过正常呼吸时，有部分真菌吸入患者呼吸道而附着上生长繁殖，当条件合适而致病。此为该案第二点特殊之处。如能早些接受经皮肺穿刺，可能诊断就明确，需注意的是，此类患者常合并中枢神经系统感染，应常规行头颅CT或MRI检查，警防感染。其中结节状阴影有时边界模糊或带有毛刺，与肺癌相似，仅凭影像学检查不易鉴别，本例患者即为该类型，易误认为是肺癌，确诊需靠病理检查。总之，PC的影像学表现多样，临床上根据影像学来鉴别诊断较为困难。
随着对PC文献报道的增多，医务人员对该病的认识提高，诊断手段逐渐完善，治疗措施更加完善，早期诊断率有一定的提高。但我们仍需清醒地认识到PC的早期正确诊断水平现状仍不容乐观，及时规范治疗与患者的依从性有待提高。总之，PC的临床表现及影像改变缺乏特异性，组织病理学检查联合特殊染色为确诊的主要手段。
参考文献：
[1]Chen J，Varma A Diaz MR et al，Cryptococcus neoformans Strains and infection in apparently Imonunocompetent patients，China[J]Emery Infect Pis，2008，14（5）：755-762
[2]Shirley RM，Baddley JW，Cryptococcus Lung disease[J]，CurrDpinPuimMed，2009，15（3），254-260
[3]王琴，刘莉，范碧君55例社区肺隐球菌病例分析【J】，微生物与感染，2011，6（3）：144-148