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目的探讨手术室不良事件护理缺陷报告单的临床使用效果。方法选取2010年12月-2011年12月该院所完成手术，共1030台，对比2008年12月-2009年12月所进行的1109例手术出现的不良事件。结果实验组出现不良事件32例，发生率为3．1％；对照组出现不良事件5例，发生率为0．5％，两组患者出现不良事件的比率对比，差异有统计学意义，P〈0．05。不良事件发生的主要原因有：责任心不强、基础知识不扎实、操作不规范、管理不到位、自我保护意识缺陷。结论通过护理缺陷报告单的使用，可以提高手术室护理的质量，增强