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[摘要] 目的 研究米非司酮对人工流产术后宫内残留的临床疗效及不同给药方案之间的疗效差异。方法 选取2011年12月～2013年3月本院妇产科门诊中121例自愿流产患者，以阴道流血时间、血β-HCG值和B超检查为纳入标准，随机双盲分成3组。对照组予以益母草和抗菌药，研究组除此以外加服不同剂量的米非司酮（25mg和100mg）。通过B超、内分泌指标检测和临床观察，比较米非司酮对人流术后残留的疗效及不同给药方案之间的差异。结果 米非司酮研究组和对照组的清宫发生率分别为33.33%和81.40%，具有明显的统计学差异（P<0.01）。米非司酮给药2周后的宫内残留组织在2个研究组间的差异有统计学意义（P<0.05），短时大剂量组的血β-HCG下降更为明显、宫内残留物缩小范围更大；给药2周后B超和血β-HCG值提示，研究组明显优于对照组，有统计学意义（P<0.01），其中短时大剂量组疗效最突出；给药4周后的血β-HCG值在两研究组间差异无统计学意义（P>0.05）。3组的阴道流血时间差异有统计学意义（P<0.05），但大剂量组和小剂量组在愈合时间上差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 应用米非司酮治疗人工流产术后宫内残留可减少术后阴道流血时间，避免清宫发生，且短时大剂量给药更为有效。
[关键词] 米非司酮； 流产术后；宫腔；残留
[中图分类号] R169.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-98-03
随着欧美文化与中华文明的日益融合和发展，我国妇女的思想观念发生了很大的转变，门诊上因意外怀孕选择人流的患者逐渐增多，重复流产发生率及过期流产率日益增高，人工流产术后宫腔残留也随之增加。宫腔残留是指人工流产术后绒毛卒子及蜕膜组织部分残留，是人工流产手术的并发症之一[1]。宫腔残留若不及时处理或处理不当，很可能需要再次清宫，或更多的远期并发症，如粘连、感染、经量减少甚至闭经等。本研究致力于分析米非司酮对人工流产术后宫腔残留的临床疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取广东肇庆高要市人民医院121例2011年12月～2013年3月自愿来我院妇产科门诊行人流术后有完整随访资料的健康妇女，年龄18～44岁，平均（32.41±2.10）岁。将121例受试对象随机分成3组，分别为A、B、C组。78例研究组（A组38例，B组40例），C组为对照组共43例；研究组、对照组人流术前血β-HCG基线值分别为10745～2455，300mIU/L和10330～2433，500mIU/L。3组纳入对象的血β-HCG基线值无明显统计学差异。3组的身高、BMI、年龄、孕产次、宫腔残留组织大小等均无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）人流术后阴道流血超过10d；（2）彩超示宫腔内有血流信号和异常回声，且异常回声面积<1.5cm2；（3）血β-HCG<2000IU/L。排除：人工流产术后感染、异位妊娠或瘢痕妊娠、外院术后、解剖异常、遗传性疾病、自身免疫病、内分泌疾病病史、米非司酮过敏。所有纳入对象均需在受试前签署知情同意书。本研究获得伦理委员会的批准。
1.2 研究方法
C组：人工流产术后常规口服益母草冲剂1包，3次/d；头孢呋辛酯片1片，2次/d。其余2组除了常规服用益母草冲剂和抗菌药物之外，开始按以下方案加服米非司酮：A组38例，口服米非司酮100mg，2次/d×7d；B组40例，口服米非司酮25mg，2次/d，连用14d。本研究清宫指征：人流术后阴道持续流血超过14d，药物保守治疗无效，虽无流血但血β-HCG上升。
1.3 评价标准
人工流产术前及术后2周行阴道彩超，检测血β-人绒毛膜促性腺激（HCG），同时观察人流术后阴道流血时间、愈合时间和再次刮宫发生率。
1.4 痊愈指标
无阴道流血，宫内残留消失，血β-HCG正常。
1.5 统计学方法
将本组研究涉及数字录入SPSS20.0行数据分析，计量资料行t检验，计数资料行x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 人工流产术后阴道流血情况、痊愈时间比较
A、B、C三组受试对象的阴道流血时间有明显统计学差异（P<0.01），组间对比亦有统计学意义（P<0.05）。A、B两组的痊愈时间差异无统计学意义（P>0.05）。说明短时间大剂量比小剂量连续用药具有更为明显的效果，但痊愈时间并无明显差异。对照组中有35例进行了清宫手术，无法进行数据处理。详见表1。
2.2 清宫发生率比较
研究组中52例痊愈（66.67%），26例行清宫术（33.33%）；对照组中8例痊愈（18.60%），35例行清宫术（81.40%）；研究组和对照组的清宫发生率对比有明显的统计学差异（P<0.01）。清宫刮出物均行病理检测，可见绒毛组织、蜕膜组织及其他，包括内膜组织、退变组织等。见表2。
2.3 不同给药方案的疗效
人工流产术后2周和4周后，研究组和对照组的宫内残留组织均有缩小，其中A组的缩小程度最大，无论是3组进行比较还会研究组间进行比较均具有明显的统计学意义（P<0.05）。术后予米非司酮2周后，A、B两组的血β-HCG均有下降，其中A组明显降幅较B组更大，研究组与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.01），说明术后应用米非司酮对术后恢复是有显著疗效的，且A组更为有效。研究组间对比无统计学意义（P>0.05），提示100mg剂量组和25mg剂量组在4周时对术后恢复无显著差异。见表3。
2.4 不良反应
研究中出现6例出血多的患者，A组4例，B组2例，表现为一段时间内出血量稍多于经血量。18例生理性卵巢囊肿，A组11例，B组7例，经期正常后消失。10例胃肠道反应，A组5例，B组5例，主要为恶心、呕吐等轻度反映，停药后症状消失。各组未见过敏反应及其他不良反应。米非司酮的不良反应两研究组之间的发生率未见明显统计学差异（P>0.05）。对照组中有35例患者因出现出血不止和（或）血β-HCG接受清宫手术。 3 讨论
门诊接诊发现，目前国内未婚妇女意外怀孕的几率有明显上升的趋势，且由于国内婚育政策的限制，无论是已婚还是未婚妇女在意外怀孕后绝大多数会选择进行人工流产。同时，未婚妇女重复流产率也明显上升。多次重复流产必然会导致相应并发症发生率增加，如感染、人流不全、人流术后出血时间长等，都会给社会和家庭带来沉重的负担。其中宫腔残留就是最常见的人流并发症之一，于宫腔内的妊娠物会引起阴道流血不止从而增加清宫发生率。多次清宫不仅会让患者对治疗产生阴影，同时也会使子宫内膜首创更为严重甚至影响生育。宫腔镜技术作为一种新的预防宫内残留及治疗术后宫腔内残留的方法具有手术时间短、创伤小、操作简单等显而易见的优点，但也存在水中毒、气体栓塞、子宫穿孔、心脑综合征等严重并发症[2]。
米非司酮作为受体水平的抗孕激素药，使用之初主要用于终止早孕[3-4]。其主要作用机制为与孕酮竞争受体从而达到拮抗孕酮引发流产的效果，可以破坏绒毛使其与子宫壁分离、促使蜕膜细胞坏死脱落从宫腔排出并加速子宫内膜组织修复，同时可以促进宫颈成熟，诱导月经；与糖皮质激素受体也有一定结合力。米非司酮实际为一种合成的前列腺素E1类似物，具有软化扩张宫颈组织、提高子宫敏感性、促进子宫平滑肌收缩的作用[5]。从上述机制可知米非司酮具有促进子宫内膜修复增殖的作用，同时作为一种保守治疗手段，它无痛、经济，避免手术造成的一系列床上和可能的并发症，可为广大患者接受。
近年来研究发现，米非司酮不同的给药计量和给药时间对治疗人流后宫腔内残留的临床疗效是不同的。王健等[6]发现米非司酮的治疗机制与Notch转导通路的分子表达有关，且大剂量组明显优于小剂量组。
本研究首次采用短时间内大剂量给药的用药方案与小剂量持续用药对比，探讨两种给药方式的临床疗效。结果发现：首先，小剂量持续给予米非司酮即可明显缩短术后流血时间，宫腔内残留物面积明显缩小，而短期大剂量的疗效更为明显；给药组的治疗有效率明显高于对照组，清宫发生率明显降低；但对比两种给药方式，在治愈时间上则未发现有统计学意义的差异。米非司酮的不良反应在研究组间无明显统计学差异。应用米非司酮治疗人工流产术后宫内残留可减少术后阴道流血时间，避免清宫发生，且短时大剂量给药更为有效；方法简单，无需手术，易让患者接受，值得进一步探讨研究和临床推广。
[参考文献]
[1] 贺文咏，宁晓娥.米非司酮治疗人工流产后少量宫腔残留38例临床观察[J].内蒙古中医药，2011，30（14）：110.
[2] 付凤仙，段华.B超联合宫腔镜在宫内妊娠组织残留诊断和治疗中的临床价值[J].中华微创外科杂志，2011，11（9）：797-800.
[3] 扈爱清.米非司酮用于药物流产后出血的临床观察[J].中国生育健康杂志，2010，21（2）：106-107.
[4] 范忠芬.药物流产后加服米非司酮及甾体激素的临床效果观察[J].中国民康医学，2009，21（8）：835.
[5] 张彦琴，谭晓莉.加昧生化颗粒配合米非司酮治疗药物流产后宫腔残留40例[J].陕西中医，2012，33（7）：776-777.
[6] 王健，宋月轻，秦姗，等.米非司酮药流时LIF、ICAM-1在绒毛组织中的表达及意义[J].中国妇幼保健，2008，23（15）：2129-2131.
（收稿日期：2013-07-09）
[关键词] 米非司酮； 流产术后；宫腔；残留
[中图分类号] R169.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-98-03
随着欧美文化与中华文明的日益融合和发展，我国妇女的思想观念发生了很大的转变，门诊上因意外怀孕选择人流的患者逐渐增多，重复流产发生率及过期流产率日益增高，人工流产术后宫腔残留也随之增加。宫腔残留是指人工流产术后绒毛卒子及蜕膜组织部分残留，是人工流产手术的并发症之一[1]。宫腔残留若不及时处理或处理不当，很可能需要再次清宫，或更多的远期并发症，如粘连、感染、经量减少甚至闭经等。本研究致力于分析米非司酮对人工流产术后宫腔残留的临床疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取广东肇庆高要市人民医院121例2011年12月～2013年3月自愿来我院妇产科门诊行人流术后有完整随访资料的健康妇女，年龄18～44岁，平均（32.41±2.10）岁。将121例受试对象随机分成3组，分别为A、B、C组。78例研究组（A组38例，B组40例），C组为对照组共43例；研究组、对照组人流术前血β-HCG基线值分别为10745～2455，300mIU/L和10330～2433，500mIU/L。3组纳入对象的血β-HCG基线值无明显统计学差异。3组的身高、BMI、年龄、孕产次、宫腔残留组织大小等均无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）人流术后阴道流血超过10d；（2）彩超示宫腔内有血流信号和异常回声，且异常回声面积<1.5cm2；（3）血β-HCG<2000IU/L。排除：人工流产术后感染、异位妊娠或瘢痕妊娠、外院术后、解剖异常、遗传性疾病、自身免疫病、内分泌疾病病史、米非司酮过敏。所有纳入对象均需在受试前签署知情同意书。本研究获得伦理委员会的批准。
1.2 研究方法
C组：人工流产术后常规口服益母草冲剂1包，3次/d；头孢呋辛酯片1片，2次/d。其余2组除了常规服用益母草冲剂和抗菌药物之外，开始按以下方案加服米非司酮：A组38例，口服米非司酮100mg，2次/d×7d；B组40例，口服米非司酮25mg，2次/d，连用14d。本研究清宫指征：人流术后阴道持续流血超过14d，药物保守治疗无效，虽无流血但血β-HCG上升。
1.3 评价标准
人工流产术前及术后2周行阴道彩超，检测血β-人绒毛膜促性腺激（HCG），同时观察人流术后阴道流血时间、愈合时间和再次刮宫发生率。
1.4 痊愈指标
无阴道流血，宫内残留消失，血β-HCG正常。
1.5 统计学方法
将本组研究涉及数字录入SPSS20.0行数据分析，计量资料行t检验，计数资料行x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 人工流产术后阴道流血情况、痊愈时间比较
A、B、C三组受试对象的阴道流血时间有明显统计学差异（P<0.01），组间对比亦有统计学意义（P<0.05）。A、B两组的痊愈时间差异无统计学意义（P>0.05）。说明短时间大剂量比小剂量连续用药具有更为明显的效果，但痊愈时间并无明显差异。对照组中有35例进行了清宫手术，无法进行数据处理。详见表1。
2.2 清宫发生率比较
研究组中52例痊愈（66.67%），26例行清宫术（33.33%）；对照组中8例痊愈（18.60%），35例行清宫术（81.40%）；研究组和对照组的清宫发生率对比有明显的统计学差异（P<0.01）。清宫刮出物均行病理检测，可见绒毛组织、蜕膜组织及其他，包括内膜组织、退变组织等。见表2。
2.3 不同给药方案的疗效
人工流产术后2周和4周后，研究组和对照组的宫内残留组织均有缩小，其中A组的缩小程度最大，无论是3组进行比较还会研究组间进行比较均具有明显的统计学意义（P<0.05）。术后予米非司酮2周后，A、B两组的血β-HCG均有下降，其中A组明显降幅较B组更大，研究组与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.01），说明术后应用米非司酮对术后恢复是有显著疗效的，且A组更为有效。研究组间对比无统计学意义（P>0.05），提示100mg剂量组和25mg剂量组在4周时对术后恢复无显著差异。见表3。
2.4 不良反应
研究中出现6例出血多的患者，A组4例，B组2例，表现为一段时间内出血量稍多于经血量。18例生理性卵巢囊肿，A组11例，B组7例，经期正常后消失。10例胃肠道反应，A组5例，B组5例，主要为恶心、呕吐等轻度反映，停药后症状消失。各组未见过敏反应及其他不良反应。米非司酮的不良反应两研究组之间的发生率未见明显统计学差异（P>0.05）。对照组中有35例患者因出现出血不止和（或）血β-HCG接受清宫手术。 3 讨论
门诊接诊发现，目前国内未婚妇女意外怀孕的几率有明显上升的趋势，且由于国内婚育政策的限制，无论是已婚还是未婚妇女在意外怀孕后绝大多数会选择进行人工流产。同时，未婚妇女重复流产率也明显上升。多次重复流产必然会导致相应并发症发生率增加，如感染、人流不全、人流术后出血时间长等，都会给社会和家庭带来沉重的负担。其中宫腔残留就是最常见的人流并发症之一，于宫腔内的妊娠物会引起阴道流血不止从而增加清宫发生率。多次清宫不仅会让患者对治疗产生阴影，同时也会使子宫内膜首创更为严重甚至影响生育。宫腔镜技术作为一种新的预防宫内残留及治疗术后宫腔内残留的方法具有手术时间短、创伤小、操作简单等显而易见的优点，但也存在水中毒、气体栓塞、子宫穿孔、心脑综合征等严重并发症[2]。
米非司酮作为受体水平的抗孕激素药，使用之初主要用于终止早孕[3-4]。其主要作用机制为与孕酮竞争受体从而达到拮抗孕酮引发流产的效果，可以破坏绒毛使其与子宫壁分离、促使蜕膜细胞坏死脱落从宫腔排出并加速子宫内膜组织修复，同时可以促进宫颈成熟，诱导月经；与糖皮质激素受体也有一定结合力。米非司酮实际为一种合成的前列腺素E1类似物，具有软化扩张宫颈组织、提高子宫敏感性、促进子宫平滑肌收缩的作用[5]。从上述机制可知米非司酮具有促进子宫内膜修复增殖的作用，同时作为一种保守治疗手段，它无痛、经济，避免手术造成的一系列床上和可能的并发症，可为广大患者接受。
近年来研究发现，米非司酮不同的给药计量和给药时间对治疗人流后宫腔内残留的临床疗效是不同的。王健等[6]发现米非司酮的治疗机制与Notch转导通路的分子表达有关，且大剂量组明显优于小剂量组。
本研究首次采用短时间内大剂量给药的用药方案与小剂量持续用药对比，探讨两种给药方式的临床疗效。结果发现：首先，小剂量持续给予米非司酮即可明显缩短术后流血时间，宫腔内残留物面积明显缩小，而短期大剂量的疗效更为明显；给药组的治疗有效率明显高于对照组，清宫发生率明显降低；但对比两种给药方式，在治愈时间上则未发现有统计学意义的差异。米非司酮的不良反应在研究组间无明显统计学差异。应用米非司酮治疗人工流产术后宫内残留可减少术后阴道流血时间，避免清宫发生，且短时大剂量给药更为有效；方法简单，无需手术，易让患者接受，值得进一步探讨研究和临床推广。
[参考文献]
[1] 贺文咏，宁晓娥.米非司酮治疗人工流产后少量宫腔残留38例临床观察[J].内蒙古中医药，2011，30（14）：110.
[2] 付凤仙，段华.B超联合宫腔镜在宫内妊娠组织残留诊断和治疗中的临床价值[J].中华微创外科杂志，2011，11（9）：797-800.
[3] 扈爱清.米非司酮用于药物流产后出血的临床观察[J].中国生育健康杂志，2010，21（2）：106-107.
[4] 范忠芬.药物流产后加服米非司酮及甾体激素的临床效果观察[J].中国民康医学，2009，21（8）：835.
[5] 张彦琴，谭晓莉.加昧生化颗粒配合米非司酮治疗药物流产后宫腔残留40例[J].陕西中医，2012，33（7）：776-777.
[6] 王健，宋月轻，秦姗，等.米非司酮药流时LIF、ICAM-1在绒毛组织中的表达及意义[J].中国妇幼保健，2008，23（15）：2129-2131.
（收稿日期：2013-07-09）