论文部分内容阅读
[摘要] 目的 观察膝关节镜下应用钛缆克氏针张力带固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效。 方法 选取我院2013年6月～2016年6月间在膝关节镜下应用钛缆克氏针张力带治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折手术患者14 例，关节镜监视下对骨折块进行复位，前交叉韧带胫骨导向器钻取骨隧道，钛缆克氏针张力带固定骨块。 结果 治疗后随访 6 个月～2 年，平均（10.0±2.5）个月，术后复查X线示骨折块复位满意，术后3个月复查X线示骨折愈合。末次随访发现13例患者前抽屉试验、Lachman试验检查均为阴性，1例患者前抽屉试验阴性，Lachman试验弱阳性，所有患者膝关节活动度均正常，未出现关节僵硬、关节感染。 结论 关节镜监视下复位固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折并使用钛缆克氏针张力带固定骨折块，创伤小、恢复快，方法可靠易行，是一种值得推广的手术方式。
[關键词] 关节镜；钛缆；克氏针；张力带；前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0071-04
Therapeutic effect of arthroscopic titanium cable Kirschner wire tension
band on the fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture
YU Yuewei LIU Zhongguo CHEN Qingzhi CAI Heguo
Department of Orthopedics， Xiamen Third Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361100， China
[Abstract] Objective To observe the efficacy of titanium cable Kirschner wire tension band under knee arthroscopy in the fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture. Methods 14 patients with anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture treated by knee arthroscopic titanium cable Kirschner wire tension band from June 2013 to June 2016 were selected. The fracture fragments were reset， the bone tunnel was drilled by anterior cruciate ligament tibial guide and titanium cable Kirschner wire tension band was used to fix the bone under arthroscopic monitoring. Results After treatment， the patients were followed up for 6 months to 2 years with an average of （10.0±2.5） months. The postoperative X-ray showed satisfactory fracture reduction and the X-ray review at 3 months after surgery showed fracture healing.The final follow-up found that the front drawer test， Lachman test of the 13 patients were negative. And one patient was negative in the front drawer test， and weakly positive in Lachman test. All patients had normal knee activity without joint stiffness and joint infection. Conclusion Under the arthroscopy， it is a worthy generalized surgical method to reposition and fix the anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture and to use the titanium cable Kirschner wire tension band to fix the fracture mass. The reduction， fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures and the use of titanium cable Kirschner wire tension band under arthroscopic monitoring is a surgery way worthy of promotion， with small trauma， fast recovery， reliable and easy way.
[Key words] Arthroscopy； Titanium cable； Kirschner wire； Tension band； Anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture 前交叉韧带止点撕脱骨折大部分发生在胫骨止点，常由急速减速致膝关节猛烈过伸所致[1]，并且好发于儿童和青少年。根据Meyers和McKeever分型[2]，膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折被分为3型：撕脱骨折块没有移位为Ⅰ型；骨折块前缘移位，后缘无移位的为Ⅱ型；骨折块完全移位为Ⅲ型。Zaricznyj随后增加骨折块粉碎并完全移位为Ⅳ型[3]。Ⅰ型撕脱骨折通过保守治疗可得到满意的固定，但对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型撕脱骨折，大部分外科医生认为保守治疗是不够的，往往需要坚强内固定，以避免膝关节前后向及旋转不稳定进而导致骨不连、伸膝时畸形愈合的骨折块与股骨髁撞击导致伸膝受限[4]。随着关节镜技术的普及，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折在关节镜下治疗已被大部分医生所采用，但不同的医生采用不同的内固方式，各有优缺点。
Berg[5]最早报道采用丝线对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折进行捆扎固定，因为固定不够坚强，术后需要一段时间伸直位固定膝关节，结果发现大部分丝线捆扎固定的患者出现关节活动度差的并发症。为了能够达到坚强内固定避免术后膝关节制动，以利于进行早期功能锻炼，减少关节粘连可能性，学者们对捆扎固定进行改进。其中主要包括捆扎的固定方式和捆扎材质。在材质方面的改进，Yuan Y等[6]的研究中，选择强度更强的2号爱惜邦缝线；Osti L等[7]和Oohashi YA等[8]研究中，选择能够提供更大强度的直径0.6 mm的金属丝线进行固定，术中操作较为困难。随着材料力学的发展，刘忠国[9]等首次在关节镜下应用钛缆捆扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，因钛缆不仅能提供比丝线更大强度，而且由于钛缆较金属丝线柔软，术中容易操作。由于膝关节屈伸活动过程中前交叉韧带对撕脱骨折块的作用力方向是变化的，故撕脱骨折块具有一定的位移。为解决撕脱骨折块位移的问题，2013年6月～2016年6月间采用钛缆克氏针张力带对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折进行固定14例，获得了满意的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者14 例，其中男9例，女5例；年龄15～42岁，平均（24.0±3.3）岁。损伤原因包括摔伤、运动损伤和车祸伤，按照Meyers-McKeever的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折分型方法，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例；均为急性创伤，伤后至手术时间3～12 d，平均（6.0±2.1）d。伴有膝关节内半月板损伤4例，伴有膝关节伸直受限9例。所有患者均在复位满意后采用钛缆克氏针张力带方法进行骨折块固定。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，常规消毒、铺巾后，常规取膝关节前内侧纵行切口和前外侧横行切口，关节镜下清理关节腔内的积血，同时探查是否合并关节内其他损伤并予以相应处理。因为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的骨床处常常有游离的骨碎片、膝横韧带及血凝块嵌入，若不彻底清除将影响骨折块的准确复位。所以要掀开前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折块后彻底清理骨床。然后把骨折块放入骨床并用弯钳进行预复位，此时观察前交叉韧带松紧度已基本恢复正常，如果发现前交叉韧带仍松弛，则需要在前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的骨床进一步加深，恢复前交叉韧带的松紧度。取髌腱正中入路并插入关节镜监视，利用定位器引导钻入直径2.0 mm的钛克氏针对骨折块进行临时固定。从髌腱正中入路进关节镜监视，将硬膜外穿刺针从膝关节前外侧插入关节腔，穿过骨折块上方克氏针后方的前交叉韧带胫骨端，拔出穿刺针针芯，穿入普迪丝线，用抓线钳将普迪丝线拉出体外，然后普迪丝线将5号爱惜邦缝线拉穿过克氏针后方前交叉韧带胫骨止点后半部，此时爱惜邦缝线的线圈位于前内侧切口外，爱惜邦缝线的线头两端位于前外切口外。将钛缆穿入爱惜邦缝线的线圈中，牵拉爱惜邦缝线的线头两端，钛缆遂沿爱惜邦缝线的路径穿过骨折块上方克氏针后方的前交叉韧带胫骨端。髌腱正中入路监视下，利用定位器引导从胫骨结节内侧切口向关节内前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折块前内（右膝4：30；左膝7：30）、前外（左膝4：30；右膝7：30）处钻入2.0克氏针，用直径为4.5 mm的钻头，套入克氏针钻取骨隧道。缝线抓钳经骨隧道进入关节腔交叉抓取钛缆至关节外，此时，钛缆成“8”字形压住骨折块并与克氏针形成张力带，伸膝15°位下锁紧钛缆，穿出骨道的钛缆与另一头相向穿入锁扣，将线缆收紧器收紧至满意的力度，术中关节镜下见骨折块完全复位，前交叉韧带胫骨端走形正常（图1），避免了单纯线缆捆扎时出现的线缆对前交叉韧带的牵拉（图2），嵌紧锁扣固定，折弯克氏针于锁扣处，剪断多余线缆及钛克氏针。
1.3 术后处理
术后24 h内伤口加压包扎，术后第2天开始进行髌骨内推活动以预防膝关节僵硬，术后2周开始进行膝关节屈伸被动训练，术后6周膝关节屈伸活动达到120°，术后12周膝关节屈伸活动达到基本正常。术后每个月复查一次膝关节X线片，观察是否出现骨折块进一步移位。AO钛缆克氏针可在1年后拔除。
2 结果
本组患者均获得随访，时间为6 个月～2 年，平均（10.0±2.5）个月。平均手术时间（42±3）min，术后复查X线示骨折块复位满意，术后3个月复查X线示骨折愈合，关节面平整，末次随访检查，13例患者前抽屉试验、Lachman试验检查均为阴性，1例患者前抽屉试验阴性，Lachman试验弱阳性，所有患者膝关节活动度与健侧对比无差别（图3、4），未出现关节僵硬、关节感染。
3讨论
前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折主要由创伤引起，其受伤机制与前交叉韧带断裂相似，当膝关节处于过伸位时，受到一个外翻的应力，股骨外旋将导致前交叉韧带的实质部或者止点撕脱骨折。前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折早期进行及时恰当的治疗，能够使膝关节的活动度和稳定性得到满意的恢复；如果未得到及时恰当的治疗则可能因为骨折畸形愈合、韧带松弛导致膝关节屈伸功能受限和膝关节不稳定[10]，二期治疗膝关节屈伸功能受限需通过去除阻挡骨块或髁间窝成形，治疗膝关节不稳则需要通过前交叉韧带重建，因此大部分医生认为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型骨折是绝对的手术适应证[4、11、12]。随着关节镜技术的发展和普及，关节镜下骨折块的复位及固定技术较之前明顯提升，提示关节镜治疗ACL胫骨止点撕脱骨折具有明显优势[13-15]。 很多内固定材料可用于固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，但目前国内外缺乏相关基础研究证明何种材料更加可靠。国内夏春等[16]报道在关节内应用钢丝捆扎固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折块，由于钢丝不容易折弯，故关节内钢丝难以穿过韧带胫骨止点实质部，且反复折弯容易出现钢丝断裂，骨折块固定不稳定。为了减少关节内前交叉韧带胫骨止点捆扎的难度，缩短手术时间，本试验采用关节内容易折弯的钛缆结合克氏针对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折形成张力带捆扎固定。普通钢丝具有较强的刚度，是骨科医生最常使用的一种内固定材料，早年常用来捆扎固定骨折，也可结合克氏针形成张力带固定骨折，如髌骨骨折、鹰嘴骨折、内踝尖撕脱骨折。但由于普通钢丝弹性较差，若捆扎过紧容易出现钢丝断裂，导致钢丝固定作用消失，若捆扎力度不够，又可能因为钢丝滑动，导致钢丝固定作用消失。强生公司生产的5号爱惜邦缝线是由聚丁酯材料制成的非吸收性无菌外科缝线，因为其具有很好的柔韧性，也常被用于骨折块固定，但由于其本身的延展性，不能够对骨折块进行强有力的固定。钛缆是由多股钛丝组成，具有很好的柔韧度，而且强度比传统钢丝更强，钛缆表面平滑可避免对前交叉处韧带及骨质的切割，由于钛缆捆扎固定时力量均衡，且配合专用工具能达到统一的收紧力度；与强生公司生产的爱惜邦丝线相比，钛缆具有较强的刚度，配合专用的钛缆收紧器，能够对骨折块进行强有力的加压，且加压的力量可以控制，不会因为压力不够导致骨折断端松动或压力过大破坏骨质，单纯应用钛缆捆扎容易导致部分力量对韧带的牵拉，前交叉韧带胫骨止点处出现折角变形，若配合克氏针使用，利用张力带原理可使力量完全分布在骨块上，避免线缆对前交叉韧带的牵拉。国内学者等[17]在猪的膝关节上进行生物力学试验也提示钢丝克氏针张力带固定前交叉韧带止点撕脱比单纯钢丝捆扎固定能耐受更大的张力，且发生较小的骨块位移。
在采用什么手术方式治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折方面，Senekovic等[18]主张应用空心螺钉在较大的撕脱骨块上固定。即在关节镜下首先清理骨折部位的凝血塊及嵌入的软组织，然后复位骨折块，借助定位器引导，在胫骨结节内侧由下斜向内上直至骨折块中央部钻入导向克氏针，最后通过导向克氏针钻入空心的螺钉固定骨折块。空心螺钉因为其直径较大，容易损伤青少年的骨骺， 故不适宜在骨骺尚未闭合的青少年患者膝关节使用。直径较大的空心钉也无法在粉碎性前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的患者膝关节上使用。因空心螺钉的钉帽较大，固定后容易出现股骨髁间窝撞击钉帽导致伸膝困难，且单枚螺钉固定容易出现骨折块旋转移位。关节镜下复位骨折块并应用线缆捆扎固定骨折块可避免出现较粗的螺钉骨道损伤骨骺，并且可以捆扎较碎的骨折块。术中应注意撕脱骨折块的解剖复位和坚强固定，以利于术后早期功能锻炼。
在术后膝关节运动功能上，Montgomery等[19]报道 了17例镜下手术，经过5.4年平均随访时间，发现约53%发生运动功能恢复困难。本试验采用钛缆克氏针张力带固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者中，未出现膝关节僵硬或膝关节屈伸功能受限，这可能是术后过长的制动导致膝关节纤维化和关节运动受限，故应更早进行患膝功能锻炼。本试验患者术后2周开始在医师指导下进行被动屈膝功能练习，因此，术后应加强与患者沟通，增加患者对术后康复的信心，配合止痛治疗，术后即可开始屈伸功能锻炼。在术后膝关节稳定性方面，本试验中钛缆克氏针张力带固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者中，仅有1例术后末次随访存在Lachman试验弱阳性，与受伤当时前交叉韧带纤维损伤延伸有关。
近些年来，关节镜技术的应用不断得到发展，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折在关节镜下复位、固定的治疗方式已成为一种常见的手术方法。国内外学者对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的损伤机制、治疗方法及手术前后功能评估等方面做了大量的相关研究工作，目前对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型撕脱骨折的不同固定方式及其术后疗效的争议比较大。本方法采用钛缆克氏针固定形成张力带可避免单纯捆扎固定在膝关节屈曲时前交叉韧带张力增加，导致骨块发生位移，手术技术难度不高，具备关节镜手术技术的医生均能完成。术中应注意对骨折断端及骨床的清理，特别是血凝块和纤维组织的清除，否则容易骨折复位补准确，影响术后膝关节功能恢复。本试验发现关节镜下复位固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折并使用钛缆克氏针张力带固定骨折块，创伤小、恢复快、方法可靠易行，是一种值得推广的手术方式。
[参考文献]
[1] Panni AS，Milano G，Tartarone M，et al. Arthroscopic treatment of malunited and nonunited avulsion fractures of the anterior tibial spine[J].Arthroscopy，1998，14（3）：233-240.
[2] Meyers MH，McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg Am，1970，52（8）：1677-1684.
[3] Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence：Treatment by open reduction and pinning[J]. J Bone Joint Surg Am，1977，59（8）：1111-1114.
[4] Vargas B，Lutz N，utoit M，et al. Nonunion after fracture of the anterior tibial spine：case report and review of the literature[J].J Pediatr Orthop B，2009，18（2）：90-92. [5] Berg EE.Comminuted tibial eminence anterior cruciate ligam ent avulsion fractures：Failure of arthroscopic treatment[J].Arthroscopy，1993，9（4）：446-450.
[6] Yuan Y，Huang X，Zhang Y，et al. Treatment of tibial eminence fractures with arthroscopic suture fixation technique：A retrospective study[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13797-13803.
[7] Osti L，Merlo F，Liu SH，et al. A simple modified arthroscopic procedure for fixation of displaced tibial eminence fractures[J].Arthroscopy，2000，16（4）：379-382.
[8] Oohashi YA. Simple technique for arthroscopic suture fixation of displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibia using folded surgical steels[J]. Arthros-copy，2001，17（9）：1007-1011.
[9] 刘忠国，陈青植，邱必成，等. 线缆与丝线捆扎固定前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J]. 中国组织工程研究，2012，16（51）：9684-9690.
[10] Atsumi S，Arai Y，Nakagawa S，et al. A Case of nonunion avulsion fracture of the anterior tibial eminence[J]. Case Rep Orthop，2016，（2016）：9648473.
[11] Chouhan DK，Dhillon MS，John R，et al. Management of neglected ACL？avulsion fractures：A case series and systematic review[J]. Injury，2017，48（Suppl 2）：S54-S60.
[12] Gamboa JT，Durrant BA，Pathare NP，et al. Arthroscopic reduction of tibial spine avulsion：Suture lever reduction technique[J]. Arthrosc Tech，2017，6（1）：e121-e126.
[13] Loriaut P，Moreau PE，Loriaut P，et al. Arthroscopic treatment of displaced tibial eminence fractures using a suspensory fixation[J]. Indian J Orthop，2017，51（2）：187-191.
[14] Osti L，Buda M，Soldati F，Del Buono A，et al.Arthroscopic treatment of tibial eminence fracture：A systematic review of different fixation methods[J]. Br Med Bull，2016，118（1）：73-90.
[15] XU WL，Liu H. Spinal cord biological safety of image-guided radiation therapy versus conventional radiation therapy[J]. Neural Regen Res，2012，7（35）：2755-2760.
[16] 夏春，董平，張祥生，等. 关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折的临床研究[J]. 中华骨科杂志，1998（18）：203-205.
[17] Gan Y，Xu D，Ding J，Xu Y.Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture： Biomechanical comparison of four fixation techniques[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy，2012，20（5）：909-915.
[18] Senekovic V，Veselko M. Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw：Five year results[J].Arthroscopy，2003，19（1）：54-61.
[19] Montgomery KD，Cavanaugh J，Cohen S，et al. Motion complications after arthroscopic repair of anterior cruciate ligament avulsion fractures in the adult[J].Arthros-copy，2002，18（2）：171-176.
（收稿日期：2017-10-16）
[關键词] 关节镜；钛缆；克氏针；张力带；前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0071-04
Therapeutic effect of arthroscopic titanium cable Kirschner wire tension
band on the fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture
YU Yuewei LIU Zhongguo CHEN Qingzhi CAI Heguo
Department of Orthopedics， Xiamen Third Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361100， China
[Abstract] Objective To observe the efficacy of titanium cable Kirschner wire tension band under knee arthroscopy in the fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture. Methods 14 patients with anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture treated by knee arthroscopic titanium cable Kirschner wire tension band from June 2013 to June 2016 were selected. The fracture fragments were reset， the bone tunnel was drilled by anterior cruciate ligament tibial guide and titanium cable Kirschner wire tension band was used to fix the bone under arthroscopic monitoring. Results After treatment， the patients were followed up for 6 months to 2 years with an average of （10.0±2.5） months. The postoperative X-ray showed satisfactory fracture reduction and the X-ray review at 3 months after surgery showed fracture healing.The final follow-up found that the front drawer test， Lachman test of the 13 patients were negative. And one patient was negative in the front drawer test， and weakly positive in Lachman test. All patients had normal knee activity without joint stiffness and joint infection. Conclusion Under the arthroscopy， it is a worthy generalized surgical method to reposition and fix the anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture and to use the titanium cable Kirschner wire tension band to fix the fracture mass. The reduction， fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures and the use of titanium cable Kirschner wire tension band under arthroscopic monitoring is a surgery way worthy of promotion， with small trauma， fast recovery， reliable and easy way.
[Key words] Arthroscopy； Titanium cable； Kirschner wire； Tension band； Anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture 前交叉韧带止点撕脱骨折大部分发生在胫骨止点，常由急速减速致膝关节猛烈过伸所致[1]，并且好发于儿童和青少年。根据Meyers和McKeever分型[2]，膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折被分为3型：撕脱骨折块没有移位为Ⅰ型；骨折块前缘移位，后缘无移位的为Ⅱ型；骨折块完全移位为Ⅲ型。Zaricznyj随后增加骨折块粉碎并完全移位为Ⅳ型[3]。Ⅰ型撕脱骨折通过保守治疗可得到满意的固定，但对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型撕脱骨折，大部分外科医生认为保守治疗是不够的，往往需要坚强内固定，以避免膝关节前后向及旋转不稳定进而导致骨不连、伸膝时畸形愈合的骨折块与股骨髁撞击导致伸膝受限[4]。随着关节镜技术的普及，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折在关节镜下治疗已被大部分医生所采用，但不同的医生采用不同的内固方式，各有优缺点。
Berg[5]最早报道采用丝线对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折进行捆扎固定，因为固定不够坚强，术后需要一段时间伸直位固定膝关节，结果发现大部分丝线捆扎固定的患者出现关节活动度差的并发症。为了能够达到坚强内固定避免术后膝关节制动，以利于进行早期功能锻炼，减少关节粘连可能性，学者们对捆扎固定进行改进。其中主要包括捆扎的固定方式和捆扎材质。在材质方面的改进，Yuan Y等[6]的研究中，选择强度更强的2号爱惜邦缝线；Osti L等[7]和Oohashi YA等[8]研究中，选择能够提供更大强度的直径0.6 mm的金属丝线进行固定，术中操作较为困难。随着材料力学的发展，刘忠国[9]等首次在关节镜下应用钛缆捆扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，因钛缆不仅能提供比丝线更大强度，而且由于钛缆较金属丝线柔软，术中容易操作。由于膝关节屈伸活动过程中前交叉韧带对撕脱骨折块的作用力方向是变化的，故撕脱骨折块具有一定的位移。为解决撕脱骨折块位移的问题，2013年6月～2016年6月间采用钛缆克氏针张力带对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折进行固定14例，获得了满意的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者14 例，其中男9例，女5例；年龄15～42岁，平均（24.0±3.3）岁。损伤原因包括摔伤、运动损伤和车祸伤，按照Meyers-McKeever的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折分型方法，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例；均为急性创伤，伤后至手术时间3～12 d，平均（6.0±2.1）d。伴有膝关节内半月板损伤4例，伴有膝关节伸直受限9例。所有患者均在复位满意后采用钛缆克氏针张力带方法进行骨折块固定。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，常规消毒、铺巾后，常规取膝关节前内侧纵行切口和前外侧横行切口，关节镜下清理关节腔内的积血，同时探查是否合并关节内其他损伤并予以相应处理。因为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的骨床处常常有游离的骨碎片、膝横韧带及血凝块嵌入，若不彻底清除将影响骨折块的准确复位。所以要掀开前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折块后彻底清理骨床。然后把骨折块放入骨床并用弯钳进行预复位，此时观察前交叉韧带松紧度已基本恢复正常，如果发现前交叉韧带仍松弛，则需要在前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的骨床进一步加深，恢复前交叉韧带的松紧度。取髌腱正中入路并插入关节镜监视，利用定位器引导钻入直径2.0 mm的钛克氏针对骨折块进行临时固定。从髌腱正中入路进关节镜监视，将硬膜外穿刺针从膝关节前外侧插入关节腔，穿过骨折块上方克氏针后方的前交叉韧带胫骨端，拔出穿刺针针芯，穿入普迪丝线，用抓线钳将普迪丝线拉出体外，然后普迪丝线将5号爱惜邦缝线拉穿过克氏针后方前交叉韧带胫骨止点后半部，此时爱惜邦缝线的线圈位于前内侧切口外，爱惜邦缝线的线头两端位于前外切口外。将钛缆穿入爱惜邦缝线的线圈中，牵拉爱惜邦缝线的线头两端，钛缆遂沿爱惜邦缝线的路径穿过骨折块上方克氏针后方的前交叉韧带胫骨端。髌腱正中入路监视下，利用定位器引导从胫骨结节内侧切口向关节内前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折块前内（右膝4：30；左膝7：30）、前外（左膝4：30；右膝7：30）处钻入2.0克氏针，用直径为4.5 mm的钻头，套入克氏针钻取骨隧道。缝线抓钳经骨隧道进入关节腔交叉抓取钛缆至关节外，此时，钛缆成“8”字形压住骨折块并与克氏针形成张力带，伸膝15°位下锁紧钛缆，穿出骨道的钛缆与另一头相向穿入锁扣，将线缆收紧器收紧至满意的力度，术中关节镜下见骨折块完全复位，前交叉韧带胫骨端走形正常（图1），避免了单纯线缆捆扎时出现的线缆对前交叉韧带的牵拉（图2），嵌紧锁扣固定，折弯克氏针于锁扣处，剪断多余线缆及钛克氏针。
1.3 术后处理
术后24 h内伤口加压包扎，术后第2天开始进行髌骨内推活动以预防膝关节僵硬，术后2周开始进行膝关节屈伸被动训练，术后6周膝关节屈伸活动达到120°，术后12周膝关节屈伸活动达到基本正常。术后每个月复查一次膝关节X线片，观察是否出现骨折块进一步移位。AO钛缆克氏针可在1年后拔除。
2 结果
本组患者均获得随访，时间为6 个月～2 年，平均（10.0±2.5）个月。平均手术时间（42±3）min，术后复查X线示骨折块复位满意，术后3个月复查X线示骨折愈合，关节面平整，末次随访检查，13例患者前抽屉试验、Lachman试验检查均为阴性，1例患者前抽屉试验阴性，Lachman试验弱阳性，所有患者膝关节活动度与健侧对比无差别（图3、4），未出现关节僵硬、关节感染。
3讨论
前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折主要由创伤引起，其受伤机制与前交叉韧带断裂相似，当膝关节处于过伸位时，受到一个外翻的应力，股骨外旋将导致前交叉韧带的实质部或者止点撕脱骨折。前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折早期进行及时恰当的治疗，能够使膝关节的活动度和稳定性得到满意的恢复；如果未得到及时恰当的治疗则可能因为骨折畸形愈合、韧带松弛导致膝关节屈伸功能受限和膝关节不稳定[10]，二期治疗膝关节屈伸功能受限需通过去除阻挡骨块或髁间窝成形，治疗膝关节不稳则需要通过前交叉韧带重建，因此大部分医生认为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型骨折是绝对的手术适应证[4、11、12]。随着关节镜技术的发展和普及，关节镜下骨折块的复位及固定技术较之前明顯提升，提示关节镜治疗ACL胫骨止点撕脱骨折具有明显优势[13-15]。 很多内固定材料可用于固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，但目前国内外缺乏相关基础研究证明何种材料更加可靠。国内夏春等[16]报道在关节内应用钢丝捆扎固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折块，由于钢丝不容易折弯，故关节内钢丝难以穿过韧带胫骨止点实质部，且反复折弯容易出现钢丝断裂，骨折块固定不稳定。为了减少关节内前交叉韧带胫骨止点捆扎的难度，缩短手术时间，本试验采用关节内容易折弯的钛缆结合克氏针对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折形成张力带捆扎固定。普通钢丝具有较强的刚度，是骨科医生最常使用的一种内固定材料，早年常用来捆扎固定骨折，也可结合克氏针形成张力带固定骨折，如髌骨骨折、鹰嘴骨折、内踝尖撕脱骨折。但由于普通钢丝弹性较差，若捆扎过紧容易出现钢丝断裂，导致钢丝固定作用消失，若捆扎力度不够，又可能因为钢丝滑动，导致钢丝固定作用消失。强生公司生产的5号爱惜邦缝线是由聚丁酯材料制成的非吸收性无菌外科缝线，因为其具有很好的柔韧性，也常被用于骨折块固定，但由于其本身的延展性，不能够对骨折块进行强有力的固定。钛缆是由多股钛丝组成，具有很好的柔韧度，而且强度比传统钢丝更强，钛缆表面平滑可避免对前交叉处韧带及骨质的切割，由于钛缆捆扎固定时力量均衡，且配合专用工具能达到统一的收紧力度；与强生公司生产的爱惜邦丝线相比，钛缆具有较强的刚度，配合专用的钛缆收紧器，能够对骨折块进行强有力的加压，且加压的力量可以控制，不会因为压力不够导致骨折断端松动或压力过大破坏骨质，单纯应用钛缆捆扎容易导致部分力量对韧带的牵拉，前交叉韧带胫骨止点处出现折角变形，若配合克氏针使用，利用张力带原理可使力量完全分布在骨块上，避免线缆对前交叉韧带的牵拉。国内学者等[17]在猪的膝关节上进行生物力学试验也提示钢丝克氏针张力带固定前交叉韧带止点撕脱比单纯钢丝捆扎固定能耐受更大的张力，且发生较小的骨块位移。
在采用什么手术方式治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折方面，Senekovic等[18]主张应用空心螺钉在较大的撕脱骨块上固定。即在关节镜下首先清理骨折部位的凝血塊及嵌入的软组织，然后复位骨折块，借助定位器引导，在胫骨结节内侧由下斜向内上直至骨折块中央部钻入导向克氏针，最后通过导向克氏针钻入空心的螺钉固定骨折块。空心螺钉因为其直径较大，容易损伤青少年的骨骺， 故不适宜在骨骺尚未闭合的青少年患者膝关节使用。直径较大的空心钉也无法在粉碎性前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的患者膝关节上使用。因空心螺钉的钉帽较大，固定后容易出现股骨髁间窝撞击钉帽导致伸膝困难，且单枚螺钉固定容易出现骨折块旋转移位。关节镜下复位骨折块并应用线缆捆扎固定骨折块可避免出现较粗的螺钉骨道损伤骨骺，并且可以捆扎较碎的骨折块。术中应注意撕脱骨折块的解剖复位和坚强固定，以利于术后早期功能锻炼。
在术后膝关节运动功能上，Montgomery等[19]报道 了17例镜下手术，经过5.4年平均随访时间，发现约53%发生运动功能恢复困难。本试验采用钛缆克氏针张力带固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者中，未出现膝关节僵硬或膝关节屈伸功能受限，这可能是术后过长的制动导致膝关节纤维化和关节运动受限，故应更早进行患膝功能锻炼。本试验患者术后2周开始在医师指导下进行被动屈膝功能练习，因此，术后应加强与患者沟通，增加患者对术后康复的信心，配合止痛治疗，术后即可开始屈伸功能锻炼。在术后膝关节稳定性方面，本试验中钛缆克氏针张力带固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者中，仅有1例术后末次随访存在Lachman试验弱阳性，与受伤当时前交叉韧带纤维损伤延伸有关。
近些年来，关节镜技术的应用不断得到发展，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折在关节镜下复位、固定的治疗方式已成为一种常见的手术方法。国内外学者对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的损伤机制、治疗方法及手术前后功能评估等方面做了大量的相关研究工作，目前对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型撕脱骨折的不同固定方式及其术后疗效的争议比较大。本方法采用钛缆克氏针固定形成张力带可避免单纯捆扎固定在膝关节屈曲时前交叉韧带张力增加，导致骨块发生位移，手术技术难度不高，具备关节镜手术技术的医生均能完成。术中应注意对骨折断端及骨床的清理，特别是血凝块和纤维组织的清除，否则容易骨折复位补准确，影响术后膝关节功能恢复。本试验发现关节镜下复位固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折并使用钛缆克氏针张力带固定骨折块，创伤小、恢复快、方法可靠易行，是一种值得推广的手术方式。
[参考文献]
[1] Panni AS，Milano G，Tartarone M，et al. Arthroscopic treatment of malunited and nonunited avulsion fractures of the anterior tibial spine[J].Arthroscopy，1998，14（3）：233-240.
[2] Meyers MH，McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg Am，1970，52（8）：1677-1684.
[3] Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence：Treatment by open reduction and pinning[J]. J Bone Joint Surg Am，1977，59（8）：1111-1114.
[4] Vargas B，Lutz N，utoit M，et al. Nonunion after fracture of the anterior tibial spine：case report and review of the literature[J].J Pediatr Orthop B，2009，18（2）：90-92. [5] Berg EE.Comminuted tibial eminence anterior cruciate ligam ent avulsion fractures：Failure of arthroscopic treatment[J].Arthroscopy，1993，9（4）：446-450.
[6] Yuan Y，Huang X，Zhang Y，et al. Treatment of tibial eminence fractures with arthroscopic suture fixation technique：A retrospective study[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13797-13803.
[7] Osti L，Merlo F，Liu SH，et al. A simple modified arthroscopic procedure for fixation of displaced tibial eminence fractures[J].Arthroscopy，2000，16（4）：379-382.
[8] Oohashi YA. Simple technique for arthroscopic suture fixation of displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibia using folded surgical steels[J]. Arthros-copy，2001，17（9）：1007-1011.
[9] 刘忠国，陈青植，邱必成，等. 线缆与丝线捆扎固定前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J]. 中国组织工程研究，2012，16（51）：9684-9690.
[10] Atsumi S，Arai Y，Nakagawa S，et al. A Case of nonunion avulsion fracture of the anterior tibial eminence[J]. Case Rep Orthop，2016，（2016）：9648473.
[11] Chouhan DK，Dhillon MS，John R，et al. Management of neglected ACL？avulsion fractures：A case series and systematic review[J]. Injury，2017，48（Suppl 2）：S54-S60.
[12] Gamboa JT，Durrant BA，Pathare NP，et al. Arthroscopic reduction of tibial spine avulsion：Suture lever reduction technique[J]. Arthrosc Tech，2017，6（1）：e121-e126.
[13] Loriaut P，Moreau PE，Loriaut P，et al. Arthroscopic treatment of displaced tibial eminence fractures using a suspensory fixation[J]. Indian J Orthop，2017，51（2）：187-191.
[14] Osti L，Buda M，Soldati F，Del Buono A，et al.Arthroscopic treatment of tibial eminence fracture：A systematic review of different fixation methods[J]. Br Med Bull，2016，118（1）：73-90.
[15] XU WL，Liu H. Spinal cord biological safety of image-guided radiation therapy versus conventional radiation therapy[J]. Neural Regen Res，2012，7（35）：2755-2760.
[16] 夏春，董平，張祥生，等. 关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折的临床研究[J]. 中华骨科杂志，1998（18）：203-205.
[17] Gan Y，Xu D，Ding J，Xu Y.Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture： Biomechanical comparison of four fixation techniques[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy，2012，20（5）：909-915.
[18] Senekovic V，Veselko M. Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw：Five year results[J].Arthroscopy，2003，19（1）：54-61.
[19] Montgomery KD，Cavanaugh J，Cohen S，et al. Motion complications after arthroscopic repair of anterior cruciate ligament avulsion fractures in the adult[J].Arthros-copy，2002，18（2）：171-176.
（收稿日期：2017-10-16）