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【关键词】 血液灌流并透析；急性重度有机磷农药/中毒；护理
文章编号：1003-1383(2011)05-0667-02 中图分类号：R595.4047文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.061
有机磷农药近年来在我县农村应用较广泛，口服中毒屡有发生，尤其是重度有机磷农药中毒病势凶险，病死率高，常并发多脏器衰竭(MOF)。目前尚无特效解毒药，单纯常规治疗效果极差。血液灌流并透析是近年来我院抢救中毒的有效治疗手段。2003年1月起，我们在常规治疗的基础上应用血液灌流联合透析(HP/HD)技术，救治115例急性重度有机磷中毒患者，疗效显著，提高了治愈率，现将救治方法及护理体会报道如下。
资料与方法
1.临床资料 115例均为我科2003年1月～2008年6月收治的口服有机磷农药中毒的住院患者，均符合卫生部的重症药物中毒的诊断标准［1］，均有明显口服药物史，其中男性55例，女性60例，年龄17～69岁。115例患者中有92例平均服毒量为(250±50)ml，服药剂量不清的23例，发病至就诊时间平均为(180±20)min。所有患者入院前均急诊给予洗胃，或在当地医院洗胃转来，入院时意识不清，时有躁动、呕吐，呼吸明显受抑制，伴有多脏器损害，病情危重。
2.方法 在常规治疗的基础上采用血液灌流联合透析治疗。所有中毒患者入院后即行股静脉单针双腔导管插管并留置，建立血管通路，材料为gambro单针双腔导管，血液透析机gambroAK-95S、灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA230一次性树脂血液灌流器，透析器采用费森尤斯聚砜膜空心纤维透析器，面积1.2 m2，碳酸氢盐透析液。治疗时灌流器串联在透析器之前，灌流器静脉端向上，透析器动脉端向上。常规肝素抗凝，采用全身肝素化法，首剂量为1～1.5 mg/kg体重，静脉推注20 min后才能上机，肝素追加量为10 mg/h，提前30 min停用肝素，治疗结束以1∶1比例用鱼精蛋白中和，预防出血。血流量180～200 ml/min［2］，每次净化时间2～2.5 h，机器温度调至37.5 ℃。
结果
血液灌流联合透析治疗效果明显优于单纯常规治疗及单纯血液灌流，与文献报道相近。115例中毒患者中，除2例因呼吸衰竭死亡外，其余均抢救成功。且采用灌流器串联透析器治疗，无一例出现灌流器凝血而中途更换灌流器现象。
护理措施
1.灌流前护理
(1)做好灌流准备：鉴于患者病情危重，生命体征不稳定，灌流前必须备好抢救器械和药物，给予心电监护，密切观察意识、心率、血压、血氧饱和度的变化，争取短时间内行血液灌流联合透析治疗。
(2)股静脉穿刺置双腔导管：充足的血流量是治疗顺利进行的保障，115例患者均采用股静脉穿刺置单针双腔导管，以保证充足的血流量，患者躁动时易于固定。同时做好灌流前后导管的护理，保持置管处敷料清洁干燥，灌流后用浓度2 mg/ml肝素盐水正压封管，防止导管堵塞［3］，每天封管及换药一次。
2.灌流中护理
(1)保证仪器运行良好：上机前认真检查灌流器、透析器、管路的安装、连接是否正确，导管有无滑脱、移位、扭曲或吸壁现象，及时调整位置，并妥善固定导管和血液管路，严防管路折叠、受压，确保治疗顺利进行。
(2)严格无菌操作：操作中严格执行无菌操作，特别是严防灌流器和透析器的连接端污染，同时要固定好，防止脱出而导致患者失血，有少数患者在血液灌流联合透析治疗1 h左右时，出现畏寒、发热、胸闷、呼吸困难等症状，可能与吸附剂生物相容有关，予地塞米松5～10 mg静脉推注后症状缓解，一般不需中断治疗。
(3)严密观察意外情况的发生：观察机器的运转，动静脉壶内血液的颜色有无发暗、发黑现象，机器的静脉压、跨膜压的变化；患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，如出现低血压时，立即减慢血流量，去枕平卧，泵前快速静滴低分子右旋糖酐500 ml，必要时根据医嘱应用血管活性药物，稳定血压，保证治疗顺利进行。待血压回升后再逐步恢复血流量。如患者在血液灌流前就有血容量不足的表现，可将动静脉两端同时连接，预充量全部输入体内，这样可以避免上机时出现低血压症状。
(4)保持呼吸道通畅：重度有机磷中毒患者多伴有不同程度呼吸衰竭和肺水肿，应保持呼吸道通畅，及时做好吸痰准备，严密监测血氧饱和度，观察呼吸节律、频率，保证氧气的供给。部分患者血液灌流过程中常有呕吐发生，应侧卧、头偏向一侧，及时吸净口腔分泌物，以免引起窒息。
3.灌流后护理
(1)灌流结束后采用空气压力回血法，不宜用生理盐水回血，否则易将吸附在灌流器上的毒物再冲回体内，影响效果。如有出血现象，治疗结束时静脉滴注鱼精蛋白中和肝素，肝素与鱼精蛋白比例 1∶1，同时压迫穿刺处。如敷料潮湿及时更换，防止感染。患者神志清醒，生命体征稳定，即可拔出导管，再按压30分钟，以防渗血。
(2)重视心理护理：此类患者存在着不同程度心理异常，多因遇到挫折或与家人怄气而服药，表现出极度的无奈、悲观和绝望，厌世轻生，对生活失去信心。护理人员要多与患者沟通，耐心劝导，针对每位患者的心理问题进行安慰，指导家属正确对待中毒事件，关心体贴患者，使其打消自杀念头，重新鼓起生活的勇气，树立战胜疾病的信心，配合治疗。
护理体会
在基层医院，每年都有大量自服药物中毒的患者需要抢救，血液灌流联合透析应用于药物中毒的救治，优势明显，具有重要的临床价值［4］。血液灌流是利用树脂的吸附作用，直接迅速地清除已吸收入血的药物与有毒物质，避免进一步组织损伤。但灌流器本身阻力大，又不能保持体外循环的温度，极易造成灌流器凝血，影响治疗。而联合透析器时，解决了单行血液灌流过程中的保温问题，当血液进入透析器时，由透析液保温以保持温度恒定，患者无发冷现象，同时防止灌流器凝血。且联合透析器中的透析液，通过扩散和对流进一步清除毒物，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。二者的联合相互取长补短，即能较短时清除血中的毒物又可维护内环境稳定，保护重要脏器，减少多脏器衰竭发生，降低死亡率［5］，因此血液灌流联合透析更能提高疗效。血液净化技术在急救护理中被广泛应用，这对血液净化工作的护士提出了更高的要求，必须熟练掌握血液灌流联合透析治疗的技术操作，严密观察病情变化，遇到问题能及时采取恰当的护理措施，以提高抢救中毒患者的成功率。
参考文献
［1］陈灏珠.实用内科学［M］.10版.北京:人民卫生出版社，1998：672.
［2］王质刚.血液净化学［M］.北京:北京科学技术出版社，2003：9.
［3］应佩秀.股静脉置管术的应用体会［J］.护士进修杂志，2003，18（9）：861.
［4］顾国丽.血液灌流/血液透析联合治疗的临床应用及护理［J］.中国血液净化，2004，3（3）：171-172.
［5］王树芳.血液净化治疗重度急性中毒386例临床分析［J］.中国血液净化，2004，3（7）：400-401.
(收稿日期：2011-06-21 修回日期：2011-09-24)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2011)05-0667-02 中图分类号：R595.4047文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.061
有机磷农药近年来在我县农村应用较广泛，口服中毒屡有发生，尤其是重度有机磷农药中毒病势凶险，病死率高，常并发多脏器衰竭(MOF)。目前尚无特效解毒药，单纯常规治疗效果极差。血液灌流并透析是近年来我院抢救中毒的有效治疗手段。2003年1月起，我们在常规治疗的基础上应用血液灌流联合透析(HP/HD)技术，救治115例急性重度有机磷中毒患者，疗效显著，提高了治愈率，现将救治方法及护理体会报道如下。
资料与方法
1.临床资料 115例均为我科2003年1月～2008年6月收治的口服有机磷农药中毒的住院患者，均符合卫生部的重症药物中毒的诊断标准［1］，均有明显口服药物史，其中男性55例，女性60例，年龄17～69岁。115例患者中有92例平均服毒量为(250±50)ml，服药剂量不清的23例，发病至就诊时间平均为(180±20)min。所有患者入院前均急诊给予洗胃，或在当地医院洗胃转来，入院时意识不清，时有躁动、呕吐，呼吸明显受抑制，伴有多脏器损害，病情危重。
2.方法 在常规治疗的基础上采用血液灌流联合透析治疗。所有中毒患者入院后即行股静脉单针双腔导管插管并留置，建立血管通路，材料为gambro单针双腔导管，血液透析机gambroAK-95S、灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA230一次性树脂血液灌流器，透析器采用费森尤斯聚砜膜空心纤维透析器，面积1.2 m2，碳酸氢盐透析液。治疗时灌流器串联在透析器之前，灌流器静脉端向上，透析器动脉端向上。常规肝素抗凝，采用全身肝素化法，首剂量为1～1.5 mg/kg体重，静脉推注20 min后才能上机，肝素追加量为10 mg/h，提前30 min停用肝素，治疗结束以1∶1比例用鱼精蛋白中和，预防出血。血流量180～200 ml/min［2］，每次净化时间2～2.5 h，机器温度调至37.5 ℃。
结果
血液灌流联合透析治疗效果明显优于单纯常规治疗及单纯血液灌流，与文献报道相近。115例中毒患者中，除2例因呼吸衰竭死亡外，其余均抢救成功。且采用灌流器串联透析器治疗，无一例出现灌流器凝血而中途更换灌流器现象。
护理措施
1.灌流前护理
(1)做好灌流准备：鉴于患者病情危重，生命体征不稳定，灌流前必须备好抢救器械和药物，给予心电监护，密切观察意识、心率、血压、血氧饱和度的变化，争取短时间内行血液灌流联合透析治疗。
(2)股静脉穿刺置双腔导管：充足的血流量是治疗顺利进行的保障，115例患者均采用股静脉穿刺置单针双腔导管，以保证充足的血流量，患者躁动时易于固定。同时做好灌流前后导管的护理，保持置管处敷料清洁干燥，灌流后用浓度2 mg/ml肝素盐水正压封管，防止导管堵塞［3］，每天封管及换药一次。
2.灌流中护理
(1)保证仪器运行良好：上机前认真检查灌流器、透析器、管路的安装、连接是否正确，导管有无滑脱、移位、扭曲或吸壁现象，及时调整位置，并妥善固定导管和血液管路，严防管路折叠、受压，确保治疗顺利进行。
(2)严格无菌操作：操作中严格执行无菌操作，特别是严防灌流器和透析器的连接端污染，同时要固定好，防止脱出而导致患者失血，有少数患者在血液灌流联合透析治疗1 h左右时，出现畏寒、发热、胸闷、呼吸困难等症状，可能与吸附剂生物相容有关，予地塞米松5～10 mg静脉推注后症状缓解，一般不需中断治疗。
(3)严密观察意外情况的发生：观察机器的运转，动静脉壶内血液的颜色有无发暗、发黑现象，机器的静脉压、跨膜压的变化；患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，如出现低血压时，立即减慢血流量，去枕平卧，泵前快速静滴低分子右旋糖酐500 ml，必要时根据医嘱应用血管活性药物，稳定血压，保证治疗顺利进行。待血压回升后再逐步恢复血流量。如患者在血液灌流前就有血容量不足的表现，可将动静脉两端同时连接，预充量全部输入体内，这样可以避免上机时出现低血压症状。
(4)保持呼吸道通畅：重度有机磷中毒患者多伴有不同程度呼吸衰竭和肺水肿，应保持呼吸道通畅，及时做好吸痰准备，严密监测血氧饱和度，观察呼吸节律、频率，保证氧气的供给。部分患者血液灌流过程中常有呕吐发生，应侧卧、头偏向一侧，及时吸净口腔分泌物，以免引起窒息。
3.灌流后护理
(1)灌流结束后采用空气压力回血法，不宜用生理盐水回血，否则易将吸附在灌流器上的毒物再冲回体内，影响效果。如有出血现象，治疗结束时静脉滴注鱼精蛋白中和肝素，肝素与鱼精蛋白比例 1∶1，同时压迫穿刺处。如敷料潮湿及时更换，防止感染。患者神志清醒，生命体征稳定，即可拔出导管，再按压30分钟，以防渗血。
(2)重视心理护理：此类患者存在着不同程度心理异常，多因遇到挫折或与家人怄气而服药，表现出极度的无奈、悲观和绝望，厌世轻生，对生活失去信心。护理人员要多与患者沟通，耐心劝导，针对每位患者的心理问题进行安慰，指导家属正确对待中毒事件，关心体贴患者，使其打消自杀念头，重新鼓起生活的勇气，树立战胜疾病的信心，配合治疗。
护理体会
在基层医院，每年都有大量自服药物中毒的患者需要抢救，血液灌流联合透析应用于药物中毒的救治，优势明显，具有重要的临床价值［4］。血液灌流是利用树脂的吸附作用，直接迅速地清除已吸收入血的药物与有毒物质，避免进一步组织损伤。但灌流器本身阻力大，又不能保持体外循环的温度，极易造成灌流器凝血，影响治疗。而联合透析器时，解决了单行血液灌流过程中的保温问题，当血液进入透析器时，由透析液保温以保持温度恒定，患者无发冷现象，同时防止灌流器凝血。且联合透析器中的透析液，通过扩散和对流进一步清除毒物，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。二者的联合相互取长补短，即能较短时清除血中的毒物又可维护内环境稳定，保护重要脏器，减少多脏器衰竭发生，降低死亡率［5］，因此血液灌流联合透析更能提高疗效。血液净化技术在急救护理中被广泛应用，这对血液净化工作的护士提出了更高的要求，必须熟练掌握血液灌流联合透析治疗的技术操作，严密观察病情变化，遇到问题能及时采取恰当的护理措施，以提高抢救中毒患者的成功率。
参考文献
［1］陈灏珠.实用内科学［M］.10版.北京:人民卫生出版社，1998：672.
［2］王质刚.血液净化学［M］.北京:北京科学技术出版社，2003：9.
［3］应佩秀.股静脉置管术的应用体会［J］.护士进修杂志，2003，18（9）：861.
［4］顾国丽.血液灌流/血液透析联合治疗的临床应用及护理［J］.中国血液净化，2004，3（3）：171-172.
［5］王树芳.血液净化治疗重度急性中毒386例临床分析［J］.中国血液净化，2004，3（7）：400-401.
(收稿日期：2011-06-21 修回日期：2011-09-24)
(编辑：潘明志)