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【摘要】目的：探讨跗骨窦入路微创切开复位结合普通工字钢板内固定治疗跟骨骨折的方法和疗效。方法：收集我院2015年10月至2020年4月采用该术式治疗的病例。男14例，女4例，年龄20～72岁，平均42.2岁。所有病例均为单侧闭合性骨折。Sanders分型Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。采用微创跗骨窦切口，牵引、撬撥恢复跟骨几何形态，直视复位关节面。记录术前，术后Bohler角、Gissane角进行统计学分析。应用AOFAS评分评定疗效。结果：18例患者均获得随访（7～22个月）平均14.5个月。切口均一期愈合。无皮缘坏死和感染、骨髓炎，未出现骨折再移位及内固定失效等情况。骨折愈合时间9～11周，平均10.5周。术后Bohler角、Gissane角较术前明显增大，差异有统计学意义。AOFAS评分优11例，良5例，可2例。结论：跗骨窦切口结合工字钢板治疗SandersⅡ，Ⅲ型骨折，创伤小，复位满意，固定坚实，切口并发症少，值得推广。
【关键词】跟骨骨折;跗骨窦;内固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.149
跟骨骨折是临床上常见的骨折。多由高处坠落伤或交通伤等高能量伤所致。治疗不佳会引起后足疼痛，步态异常，行走负重困难，致残率高[1-3]。因此对于移位，粉碎的跟骨骨折，手术治疗已成为临床上的共识[2，4-6]。我院采用跗骨窦切口，结合多种复位方法，达到良好的复位，插入普通工字钢板，实现坚强的固定，获得满意的疗效。
1 资料和方法
1.1一般资料
分析我院自2015年10月至2020年4月收治的采用跗骨窦切口治疗的跟骨骨折18例患者资料。其中男性14例，女性4例，年龄20～72岁，平均42.2岁。均为单侧闭合性骨折。致伤原因，高处坠落伤15例，车祸伤3例。合并腰椎骨折3例，合并对侧股骨干骨折1例。按Sanders分型方法，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。受伤距手术时间2～6d。所有患者术前均行跟骨侧位，轴位X线及三维CT扫描。术前完善各项常规检查。抬高患肢，冰敷，使用消肿药物。
1.2手术方法
患者应用连硬外麻醉或腰麻，体位采用侧卧位。患肢驱血，上止血带。以外踝尖下1.5cm，指向第四跖骨基底做5-6cm直切口，切口可根据需要向远端延长，甚至暴露至跟骰关节。切开皮肤、皮下组织，切开腓骨长短肌腱鞘。腓肠神经恰位于腓骨肌腱下方，术中可暴露直视，注意保护。切断跟腓韧带。经腓骨肌腱及跗骨窦脂肪垫间隙进入，即可显露跟骨后关节面。首先向跟骨结节内钻入Scanz钉或4.0mm斯氏针，向下，向后牵引，先恢复跟骨长度及高度。沿跟骨长轴内侧柱打入一枚2.0mm克氏针，维持内侧柱的复位，透视加以证实。如果复位欠佳，可于距骨侧打入一枚3.0mm克氏针做对抗牵开，协助复位。牵开腓骨肌腱即可直视跟骨后关节面。冲洗、清理后，撬开外侧壁，以内侧关节面为参考，将塌陷骨折块恢复平整。复位外侧壁，手法用力挤压跟骨两侧恢复跟骨宽度，克氏针临时固定。提起外侧皮肤，锋利的15号大刀片向下，向前，向后贴近骨膜剥离，制作皮下隧道。选一块工字钢板，沿皮下隧道插入。本组病例中有2例钢板插入困难，4例合并难以复位的跟骨后结节骨块。该6例患者在跟腱及跟骨结节前方附加一4cm纵行切口，辅助复位并沿此切口插入钢板。C臂透视钢板位置良好，并用注射器针头标记预计钉孔的位置。在跟骨前突，后结节，关节面下方各打入2枚全螺纹松质骨螺钉，一般需要6-7枚螺钉即可。一例患者术中发现钢板上螺钉距离后关节面偏下，经钢板外，向载距突方向打入一枚松质骨螺钉加强固定。所有病例均未植骨。皮肤切口采用Allgower-Donati缝合技术缝合。
1.3术后处理
术后棉垫均匀加压包扎，24hr内预防性应用抗生素。48hr拔除引流。术后麻醉失效后即进行足趾、踝关节活动。术后2周拆线。6周内患肢不负重，6-12周部分负重，12周后完全负重。
1.4观察指标
拔除引流管后即复查X光片及CT。3个月，6个与随访时再次复查。测量Bohler角、Gissane角。术后6个月AOFAS踝-后足评分标准评价患者活动度、稳定性及步态。
1.5统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料应用表示x±s，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术时间55～110min，平均70min。切口均甲级愈合。无浅表感染、皮肤坏死及骨髓炎病例。术后X线及CT显示跟骨外形恢复，后足力线恢复，距下关节面恢复良好。骨折愈合时间9～11周，平均10.5周。未出现骨折移位，内固定松动、断裂骨折不愈合、延迟愈合的病例。术前与术后随访时复查Bohler角、Gissane角明显增大，接近正常值。（见下表）
所有患者获得6～20个月随访，平均14.2月。功能采用AOFAS评分，优11例，良5例，可2例。优良率88.9%。
3 讨论
3.1跗骨窦入路临床评价
跟骨作为最大的跗骨，在人类负重、行走、运动中发挥着重要作用。1930年Bohler首先倡导切开复位治疗跟骨骨折。目前对于移位的跟骨骨折，实施手术治疗，业内已经达成了共识[2，4-6]。临床上经典的手术入路，常规外侧“L”形切口。该切口暴露充分，复位便利，利于调节钢板位置的安放。但存在的最大问题是皮肤坏死、感染风险很高。一旦出现此类并发症，则钢板外露，骨髓炎，处理起来非常棘手，给患者带来沉重负担。外侧“L”形切口术后距下关节僵硬发生率较高[7-9]。2000年Ebrahim首先报告跗骨窦切口治疗跟骨骨折。2010年Mostofa详细描述手术细节及术后功能评价。跗骨窦入路，不做皮肤直角切口，对皮瓣血供影响小，大大降低了软组织并发症的风险[10-12]。同时无需等待局部软组织肿胀完全消退而延迟手术，缩短了住院时间。本组病例均在伤后2-6d手术治疗，无切口并发症发生。笔者认为，只要局部无张力性水疱、严重擦伤均可手术。延迟至二周手术，反而可能增加术中复位难度。 3.2复位技术
跗骨窦入路与传统大“L”切口手术目的是一致的（1）恢复跟骨的几何形态，长、宽、高，内外翻力线。（2）移位的距下关节面解剖复位。（3）稳定的内固定实现三点支撑。（4）早期功能锻炼，更快的康复。跗骨窦入路与传统大“L”切口相比复位难度大，学习曲线长[1，5]。
术前必须仔细阅片，明确骨折四个基本部分结节骨折块，丘部骨折块，载距突骨折块，前外侧骨折块的大小及移位程度。复位的要点在于充分利用牵引和撬拨技术。首先在跟骨结节沿跟骨纵轴方向打入Scanz钉或4.0mm克氏针，在距骨上打入3.0mm克氏针做对抗牵引，恢复高度与长度，纠正内外翻力线不良。然后经跟骨纵轴内侧向载距突打入一枚2.0mm克氏针，即最先复位固定内侧柱。显露直视距下关节面，将塌陷骨块撬起，对合、恢复后关节面的平整。对于舌形骨折块亦可点状复位钳经皮钳夹复位。插入钢板后，打入螺钉前，手法挤压内外侧壁，恢复跟骨宽度。先打入跟骨前部及跟骨结节螺钉。再打入载距突螺钉，打载距突螺钉时，术者一只手食指定位内踝尖前下方1.0cm作为导航。术中透视判断复位质量。侧位上判断跟骨高度，长度及距下关节面平整度，轴位透视判断内外翻力线及宽度。
3.3内固定物的选择
大多数作者做跗骨窦入路治疗跟骨骨折时采用特制微型钢板，以便利于植入。该钢板的缺点是螺钉会聚固定，无法实现对跟骨前部及跟骨结节的有效固定。常常需要辅助内外侧柱长螺钉固定。笔者采用Sythes公司工字钢板固定。该钢板由Sanders发明设计，2002年应用于临床。多家国内公司生产同款产品，是目前应用最广泛的钢板之一。它可实现有效的三点固定，距下关节面的支撑固定。植入物不要预弯，经钢板打入螺钉时，可进一步协助恢复宽度，纠正残余内翻力线。缺点是钢板较长，制作皮下隧道时，需要耐心、细心。推荐使用15号大刀片贴骨膜锐性分离，术中需要多次更换刀片，切不可用骨膜剥离器钝分，以免破坏血供。钢板插入困难时，加用后侧4cm纵行切口，沿此切口插入钢板，方便，快捷，而且并不增加皮肤感染、坏死等软组织并发症的发生率。
骨科手术微创化，是医学发展的大趋势。微创意味着更小的创伤，更快的康复。跗骨窦入路治疗跟骨骨折大大降低切口并发症。并且取得很好的临床疗效，值得推广。但该入路，复位技术要求高，术中反复透视，X线暴露时间长。手术时间也会较传统切口时间长。
参考文献：
[1]徐浩，张小剑，黄晟，等.经跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2017，25（12）：1139-1142.
[2]POPELKA V.Current concepts in the treatment of intra-articular c-alcaneal fractures[J].Acta Chir Orthop Traumaol Cech，2019，86（1）：58-64.
[3]WERNRAUB GM，DAVID MS.Sinus tarsi approach with subcutaneo-usly delivered plate fixation for displaced intra-articular calcaneal f-ractures[J].Clin Podiatr Med Surg，2019，36（2）：225-231.
[4]ROUKIS TS.Closed manipulation，intraosseous reduction，and rigid i-nternal fixation for displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. Cl-in Podiatr Med Surg，2019，36（2）：197-210.
[5]伍凱，林健，黄建华，等.经跗骨窦切口与外侧“L”型切口治疗SandersⅢ型骨折的疗效比较[J].中华骨科杂志，2015，35（8）：825-832.
[6]Schepers T. The sinus tarsi approach in displaced intra-articular c-alcaneal fractures：a systematic review [J].Int Orthop，2011，35（5）：697-703.
[7]Zhang T，Su Y，Chen W，et al.Diaplaced intra-articular calcaneal frac-tures treated in a minimally invasive fashion：longitudinal approach versus sinus tarsi approach[J].J Bone Joint Sury Am，2014，96（4）：302-309.
[8]Weber M，Lehmann O，Sagesser D，et al.Limited open reduction an-d internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calca-neum[J].J Bone Joint Sury Br，2008，90（12）：1608-1616.
[9]夏胜利，王秀会，陆耀刚，等.经跗骨窦切口插钢板与经外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折临床疗效的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（8）：701-704.
[10]陈明，邓葵，曾晓辉，等.微创跗骨窦小切口手法复位内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中华外科杂志，2017，55（3）220-223.
[11]陈志军，朱东波，王树金，等.跗骨窦切口钢板螺钉治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2017，20（2）：220-220.
[12]武勇.跟骨骨折的治疗进展[J].中国骨伤，2017，30（12）：1077-1079.
【关键词】跟骨骨折;跗骨窦;内固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.149
跟骨骨折是临床上常见的骨折。多由高处坠落伤或交通伤等高能量伤所致。治疗不佳会引起后足疼痛，步态异常，行走负重困难，致残率高[1-3]。因此对于移位，粉碎的跟骨骨折，手术治疗已成为临床上的共识[2，4-6]。我院采用跗骨窦切口，结合多种复位方法，达到良好的复位，插入普通工字钢板，实现坚强的固定，获得满意的疗效。
1 资料和方法
1.1一般资料
分析我院自2015年10月至2020年4月收治的采用跗骨窦切口治疗的跟骨骨折18例患者资料。其中男性14例，女性4例，年龄20～72岁，平均42.2岁。均为单侧闭合性骨折。致伤原因，高处坠落伤15例，车祸伤3例。合并腰椎骨折3例，合并对侧股骨干骨折1例。按Sanders分型方法，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。受伤距手术时间2～6d。所有患者术前均行跟骨侧位，轴位X线及三维CT扫描。术前完善各项常规检查。抬高患肢，冰敷，使用消肿药物。
1.2手术方法
患者应用连硬外麻醉或腰麻，体位采用侧卧位。患肢驱血，上止血带。以外踝尖下1.5cm，指向第四跖骨基底做5-6cm直切口，切口可根据需要向远端延长，甚至暴露至跟骰关节。切开皮肤、皮下组织，切开腓骨长短肌腱鞘。腓肠神经恰位于腓骨肌腱下方，术中可暴露直视，注意保护。切断跟腓韧带。经腓骨肌腱及跗骨窦脂肪垫间隙进入，即可显露跟骨后关节面。首先向跟骨结节内钻入Scanz钉或4.0mm斯氏针，向下，向后牵引，先恢复跟骨长度及高度。沿跟骨长轴内侧柱打入一枚2.0mm克氏针，维持内侧柱的复位，透视加以证实。如果复位欠佳，可于距骨侧打入一枚3.0mm克氏针做对抗牵开，协助复位。牵开腓骨肌腱即可直视跟骨后关节面。冲洗、清理后，撬开外侧壁，以内侧关节面为参考，将塌陷骨折块恢复平整。复位外侧壁，手法用力挤压跟骨两侧恢复跟骨宽度，克氏针临时固定。提起外侧皮肤，锋利的15号大刀片向下，向前，向后贴近骨膜剥离，制作皮下隧道。选一块工字钢板，沿皮下隧道插入。本组病例中有2例钢板插入困难，4例合并难以复位的跟骨后结节骨块。该6例患者在跟腱及跟骨结节前方附加一4cm纵行切口，辅助复位并沿此切口插入钢板。C臂透视钢板位置良好，并用注射器针头标记预计钉孔的位置。在跟骨前突，后结节，关节面下方各打入2枚全螺纹松质骨螺钉，一般需要6-7枚螺钉即可。一例患者术中发现钢板上螺钉距离后关节面偏下，经钢板外，向载距突方向打入一枚松质骨螺钉加强固定。所有病例均未植骨。皮肤切口采用Allgower-Donati缝合技术缝合。
1.3术后处理
术后棉垫均匀加压包扎，24hr内预防性应用抗生素。48hr拔除引流。术后麻醉失效后即进行足趾、踝关节活动。术后2周拆线。6周内患肢不负重，6-12周部分负重，12周后完全负重。
1.4观察指标
拔除引流管后即复查X光片及CT。3个月，6个与随访时再次复查。测量Bohler角、Gissane角。术后6个月AOFAS踝-后足评分标准评价患者活动度、稳定性及步态。
1.5统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料应用表示x±s，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术时间55～110min，平均70min。切口均甲级愈合。无浅表感染、皮肤坏死及骨髓炎病例。术后X线及CT显示跟骨外形恢复，后足力线恢复，距下关节面恢复良好。骨折愈合时间9～11周，平均10.5周。未出现骨折移位，内固定松动、断裂骨折不愈合、延迟愈合的病例。术前与术后随访时复查Bohler角、Gissane角明显增大，接近正常值。（见下表）
所有患者获得6～20个月随访，平均14.2月。功能采用AOFAS评分，优11例，良5例，可2例。优良率88.9%。
3 讨论
3.1跗骨窦入路临床评价
跟骨作为最大的跗骨，在人类负重、行走、运动中发挥着重要作用。1930年Bohler首先倡导切开复位治疗跟骨骨折。目前对于移位的跟骨骨折，实施手术治疗，业内已经达成了共识[2，4-6]。临床上经典的手术入路，常规外侧“L”形切口。该切口暴露充分，复位便利，利于调节钢板位置的安放。但存在的最大问题是皮肤坏死、感染风险很高。一旦出现此类并发症，则钢板外露，骨髓炎，处理起来非常棘手，给患者带来沉重负担。外侧“L”形切口术后距下关节僵硬发生率较高[7-9]。2000年Ebrahim首先报告跗骨窦切口治疗跟骨骨折。2010年Mostofa详细描述手术细节及术后功能评价。跗骨窦入路，不做皮肤直角切口，对皮瓣血供影响小，大大降低了软组织并发症的风险[10-12]。同时无需等待局部软组织肿胀完全消退而延迟手术，缩短了住院时间。本组病例均在伤后2-6d手术治疗，无切口并发症发生。笔者认为，只要局部无张力性水疱、严重擦伤均可手术。延迟至二周手术，反而可能增加术中复位难度。 3.2复位技术
跗骨窦入路与传统大“L”切口手术目的是一致的（1）恢复跟骨的几何形态，长、宽、高，内外翻力线。（2）移位的距下关节面解剖复位。（3）稳定的内固定实现三点支撑。（4）早期功能锻炼，更快的康复。跗骨窦入路与传统大“L”切口相比复位难度大，学习曲线长[1，5]。
术前必须仔细阅片，明确骨折四个基本部分结节骨折块，丘部骨折块，载距突骨折块，前外侧骨折块的大小及移位程度。复位的要点在于充分利用牵引和撬拨技术。首先在跟骨结节沿跟骨纵轴方向打入Scanz钉或4.0mm克氏针，在距骨上打入3.0mm克氏针做对抗牵引，恢复高度与长度，纠正内外翻力线不良。然后经跟骨纵轴内侧向载距突打入一枚2.0mm克氏针，即最先复位固定内侧柱。显露直视距下关节面，将塌陷骨块撬起，对合、恢复后关节面的平整。对于舌形骨折块亦可点状复位钳经皮钳夹复位。插入钢板后，打入螺钉前，手法挤压内外侧壁，恢复跟骨宽度。先打入跟骨前部及跟骨结节螺钉。再打入载距突螺钉，打载距突螺钉时，术者一只手食指定位内踝尖前下方1.0cm作为导航。术中透视判断复位质量。侧位上判断跟骨高度，长度及距下关节面平整度，轴位透视判断内外翻力线及宽度。
3.3内固定物的选择
大多数作者做跗骨窦入路治疗跟骨骨折时采用特制微型钢板，以便利于植入。该钢板的缺点是螺钉会聚固定，无法实现对跟骨前部及跟骨结节的有效固定。常常需要辅助内外侧柱长螺钉固定。笔者采用Sythes公司工字钢板固定。该钢板由Sanders发明设计，2002年应用于临床。多家国内公司生产同款产品，是目前应用最广泛的钢板之一。它可实现有效的三点固定，距下关节面的支撑固定。植入物不要预弯，经钢板打入螺钉时，可进一步协助恢复宽度，纠正残余内翻力线。缺点是钢板较长，制作皮下隧道时，需要耐心、细心。推荐使用15号大刀片贴骨膜锐性分离，术中需要多次更换刀片，切不可用骨膜剥离器钝分，以免破坏血供。钢板插入困难时，加用后侧4cm纵行切口，沿此切口插入钢板，方便，快捷，而且并不增加皮肤感染、坏死等软组织并发症的发生率。
骨科手术微创化，是医学发展的大趋势。微创意味着更小的创伤，更快的康复。跗骨窦入路治疗跟骨骨折大大降低切口并发症。并且取得很好的临床疗效，值得推广。但该入路，复位技术要求高，术中反复透视，X线暴露时间长。手术时间也会较传统切口时间长。
参考文献：
[1]徐浩，张小剑，黄晟，等.经跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2017，25（12）：1139-1142.
[2]POPELKA V.Current concepts in the treatment of intra-articular c-alcaneal fractures[J].Acta Chir Orthop Traumaol Cech，2019，86（1）：58-64.
[3]WERNRAUB GM，DAVID MS.Sinus tarsi approach with subcutaneo-usly delivered plate fixation for displaced intra-articular calcaneal f-ractures[J].Clin Podiatr Med Surg，2019，36（2）：225-231.
[4]ROUKIS TS.Closed manipulation，intraosseous reduction，and rigid i-nternal fixation for displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. Cl-in Podiatr Med Surg，2019，36（2）：197-210.
[5]伍凱，林健，黄建华，等.经跗骨窦切口与外侧“L”型切口治疗SandersⅢ型骨折的疗效比较[J].中华骨科杂志，2015，35（8）：825-832.
[6]Schepers T. The sinus tarsi approach in displaced intra-articular c-alcaneal fractures：a systematic review [J].Int Orthop，2011，35（5）：697-703.
[7]Zhang T，Su Y，Chen W，et al.Diaplaced intra-articular calcaneal frac-tures treated in a minimally invasive fashion：longitudinal approach versus sinus tarsi approach[J].J Bone Joint Sury Am，2014，96（4）：302-309.
[8]Weber M，Lehmann O，Sagesser D，et al.Limited open reduction an-d internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calca-neum[J].J Bone Joint Sury Br，2008，90（12）：1608-1616.
[9]夏胜利，王秀会，陆耀刚，等.经跗骨窦切口插钢板与经外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折临床疗效的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（8）：701-704.
[10]陈明，邓葵，曾晓辉，等.微创跗骨窦小切口手法复位内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中华外科杂志，2017，55（3）220-223.
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[12]武勇.跟骨骨折的治疗进展[J].中国骨伤，2017，30（12）：1077-1079.