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[摘要]目的：观察22MHz高频超声对中药治疗透明质酸注射局部并发症的疗效。方法：观察1例透明质酸注射局部并发症的患者，在其中药治疗前及治疗1个月后，分别运用22MHz高频超声对患者皮损相同部位进行检测，并与皮肤镜结果进行比较。结果：治疗前，22MHz高频超声发现皮下肿块定位在真皮浅层，直径（最大）0.6mm，皮肤密度15～18；治疗后，再次应用22MHz高频超声发现皮下肿块消失，真皮浅层的低回声带消失，皮肤密度恢复正常，与临床和皮肤镜观察结果相符合。结论：运用22MHz高频超声对中药治疗透明质酸注射局部并发症的疗效观察无创简便，安全可靠。
[关键词]高频超声；中药；透明质酸；注射；并发症
[中图分类号]R454.3 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）03-0034-03
天然透明质酸是一种高分子的酸性粘多糖，存在于细胞间质中，被广泛用作化妆品的保湿成分。注射用透明质酸也已被广泛应用于面部除皱，但注射透明质酸不慎，可能留下后遗症，其中以过度矫正、局部红肿最为常见。本文运用22MHz高频超声对1例透明质酸注射局部出现并发症的患者中药治疗前后进行观察，并与其临床和皮肤镜表现进行比较，现报道如下。
1临床资料
患者，女，62岁，退休。因“左颊部红肿、胀痛1月，加重7d”于2016年8月4日至笔者医院皮肤科就诊。患者1个月前在某美容整形医院注射透明质酸后，左颊部出现红肿，未予重视。次日症状加重，患者遂至该美容整形医院，医生嘱其冰敷，效果不显。后患者症状进一步加重，左颊部红肿、胀痛，偶有瘙痒，局部有糜烂。食欲睡眠较差，大小便正常。体格检查：系统检查未发现异常。皮肤科检查：左颊部肿胀，伴压痛，肤色红，肤温偏高，境界不清，局部有糜烂，无渗液（因患者隐私要求，未拍摄临床图片）。查血常规示：CRP 9.2mg/L（0～8mg/L），WBC 8.20（4.00～10.00）×109/L，N 56.4（50.0～70.0）%。肝、肾功能，血糖等指标未见明显异常。皮肤镜示：皮损处肿胀变薄，皮下毛细血管扩张，肤色偏红，有色素沉着，局部有糜烂，无渗液（见图1）。皮肤B超示：皮下肿块定位在真皮浅层，直径（最大）0.6mm，皮肤密度15～18。皮损部位皮肤密度明显低于周围正常皮肤密度，真皮浅层的声影密度显著降低，且真皮层厚度明显大于周围正常组织，这些变化主要归因于炎症和组织水肿（见图2）。
2治疗
患者为中老年女性，虚邪入身，日久化热，瘀滞肌肤，湿热蕴结，浸淫肌肤，继发感染，发为本病。结合患者舌质暗，苔薄白，脉细涩，辨证属气滞血瘀证。治则为活血化瘀，清热利湿，方以五味消毒饮加减（具体药方为：天葵子10g，紫花地丁15g，蒲公英15g，野菊花15g，金银花15g，麦冬10g，生地黄10g，丹参10g，郁金10g，延胡索6g），并用本院自制黄芩油膏（20%黄芩，80%凡士林）外涂，治疗先期予以口服头孢克肟1周。治疗1个月后症状明显缓解，皮肤镜示：皮肤肿胀明显好转，疼痛消失，瘙痒不显，肤色恢复正常，无毛细血管扩张，无糜烂渗液（见图3）。22MHz高频超声示：治疗后皮下肿块消失，真皮浅层的低回声带消失，皮肤密度恢复正常，无炎症和组织水肿的表现（见图4），目前仍在定期随访中。
3讨论
透明质酸是一种透明的胶状物质，是由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰-D-葡萄糖糖氨组成的线性多糖。1981年，美国首次批准牛胶原用于皮膚填充剂，2003年透明质酸类注射美容产品上市，很快成为仅次于肉毒毒素的第二大注射美容产品及使用量第一的皮肤填充制剂。透明质酸的保湿效果是胶原蛋白的16倍，注入真皮下可使皮下组织直接容积增大，吸收周围组织的水分，使松弛、凹陷的皮肤重新饱满起来。这种注射疗法已经广泛地应用于修复与老化相关的皮肤皱褶和一些先天或后天疾病引起的凹陷或瘢痕。，还可用于艾滋病患者面部萎缩的修整，是一种理想的软组织填充剂。
但近年来随着面部美容注射的广泛开展，不断有严重并发症的报道，以透明质酸钠为代表的填充物注射的并发症包括透明质酸过早吸收、皮下硬结、填充不充分、过度矫正，最严重是血管阻塞，最易发生在眉间和鼻尖、鼻翼，同时也会导致视力严重受损甚至无光感，这种并发症最终临床诊断均为视网膜中央动脉阻塞或眼动脉阻塞。报道显示，透明质酸注射后严重并发症发生率为0.06%。现如今市场上售卖的透明质酸产品鱼龙混杂，非法注射在一些非医疗机构和网络上大行其道，甚至对消费者的健康造成不可逆转的伤害。如何减低或避免注射透明质酸的副作用，亦成为医疗工作者研究的难题和挑战。
本文首次运用22MHz高频超声对1例透明质酸注射局部并发症的患者中药治疗前后进行观察，并与其临床和皮肤镜表现进行比较。国外有学者尝试使用超声直接在未经修饰的皮肤上进行扫描，用于测量真表皮厚度，被认为是一种可靠的检测方法。目前，皮肤超声已在临床开始运用，Lacarrubba等通过20MHz高频超声观察表皮层和真皮层的厚度改变，结果与临床评分吻合。本文使用的是德国tpm公司的22MHz数码超声B-扫描系统（DUB），随着该系统的发展，高频超声成像目前已经广泛应用于皮肤学领域。同时高频超声还能为美容整形外科全程提供定性和定量的数据支持：①测量皮肤年龄（皱纹、表皮和真皮萎缩、角化过度等）；②真皮的胶原数量和质量的真皮声学密度测量；③在激光、磨削、射频、靶向化学换肤，光子嫩肤，密集红外等不同治疗因子的靶向治疗前测量表皮和真皮的厚度；④对药物、局部、物理治疗、电波疗法和手术治疗效果的定量评价；⑤填料和螺纹（threads）注射前后的皮肤测量；⑥诊断填料的副作用和检测填料和注射后的跟踪。
本文主要研究高频超声对透明质酸注射局部并发症中药治疗前后皮损厚度及形态特征的检测，并为其治疗的效果提供了一个直观、无创、简便的客观指标。皮下肿块定位在真皮浅层，皮内的低回声区就是肿块区域，直径（最大）0.6mm，皮损处皮肤密度15～18，显著小于该患者正常皮肤真皮层的声影密度，这是归因于内容物是同质性。真皮浅层的声影密度显著降低，且真皮层厚度明显大于周围正常组织，这些变化主要归因于炎症和组织水肿。治疗后，运用高频超声观察疗效发现，皮下肿块消失，真皮浅层的低回声带消失，皮肤密度恢复正常，与临床和皮肤镜表现相符合，提示高频超声对嗜酸性筋膜炎治疗效果的观察及辅助诊断有一定意义（厚度测量均采用的是设备自身的软件）。
为了减少和避免透明质酸注射的并发症，高频超声在整个手术过程中可以起到重要作用。注射治疗前，应嘱咐患者2周内避免服用抗凝和扩张血管类药物（阿司匹林，或维生素E及活血化瘀药），并在手术前为患者面部进行B超观察有无异常，以有效减少并发症的发生。注射过程中需注意：①均匀注射，且术后不可用力挤压；②不可在颧弓下方咬肌与咬肌前缘进行注射；③注射层次要清晰，不可剂量过大；④术后禁忌服用阿司匹林及各类抗生素药物。注射后，还需嘱患者在皮肤肿胀未消退前避免日光浴及与强光接触。术后6h内，患者自己不要去触碰注射部位，以免塑性的形态改变。有些患者注射后出现红肿现象，可以冰敷10min左右，并为患者立刻进行面部B超扫描，观察有无感染、组织水肿或皮下肿块。若红肿还未消退，可用一些药物治疗、药膏外抹。若术中出现感染，医生应立即将透明质酸全部从针眼中挤出，口服抗生素，对患者伤口清洗并进行处理。无论患者有无出现并发症，均可用皮肤B超简单直观地检测，并能观察术后透明质酸在皮肤的吸收状况及患者的恢复情况。本例患者考虑发生皮下感染，加之病程较长，遂运用中药辨证论治，治以活血化瘀，清热利湿，方用五味消毒饮加减，取得了满意疗效。
总之，高频超声作为新兴的皮肤影像学检查手段，对美容注射前后的效果检测以及出现并发症的疗效观察都有着一定的意义，值得进一步推广应用。
[关键词]高频超声；中药；透明质酸；注射；并发症
[中图分类号]R454.3 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）03-0034-03
天然透明质酸是一种高分子的酸性粘多糖，存在于细胞间质中，被广泛用作化妆品的保湿成分。注射用透明质酸也已被广泛应用于面部除皱，但注射透明质酸不慎，可能留下后遗症，其中以过度矫正、局部红肿最为常见。本文运用22MHz高频超声对1例透明质酸注射局部出现并发症的患者中药治疗前后进行观察，并与其临床和皮肤镜表现进行比较，现报道如下。
1临床资料
患者，女，62岁，退休。因“左颊部红肿、胀痛1月，加重7d”于2016年8月4日至笔者医院皮肤科就诊。患者1个月前在某美容整形医院注射透明质酸后，左颊部出现红肿，未予重视。次日症状加重，患者遂至该美容整形医院，医生嘱其冰敷，效果不显。后患者症状进一步加重，左颊部红肿、胀痛，偶有瘙痒，局部有糜烂。食欲睡眠较差，大小便正常。体格检查：系统检查未发现异常。皮肤科检查：左颊部肿胀，伴压痛，肤色红，肤温偏高，境界不清，局部有糜烂，无渗液（因患者隐私要求，未拍摄临床图片）。查血常规示：CRP 9.2mg/L（0～8mg/L），WBC 8.20（4.00～10.00）×109/L，N 56.4（50.0～70.0）%。肝、肾功能，血糖等指标未见明显异常。皮肤镜示：皮损处肿胀变薄，皮下毛细血管扩张，肤色偏红，有色素沉着，局部有糜烂，无渗液（见图1）。皮肤B超示：皮下肿块定位在真皮浅层，直径（最大）0.6mm，皮肤密度15～18。皮损部位皮肤密度明显低于周围正常皮肤密度，真皮浅层的声影密度显著降低，且真皮层厚度明显大于周围正常组织，这些变化主要归因于炎症和组织水肿（见图2）。
2治疗
患者为中老年女性，虚邪入身，日久化热，瘀滞肌肤，湿热蕴结，浸淫肌肤，继发感染，发为本病。结合患者舌质暗，苔薄白，脉细涩，辨证属气滞血瘀证。治则为活血化瘀，清热利湿，方以五味消毒饮加减（具体药方为：天葵子10g，紫花地丁15g，蒲公英15g，野菊花15g，金银花15g，麦冬10g，生地黄10g，丹参10g，郁金10g，延胡索6g），并用本院自制黄芩油膏（20%黄芩，80%凡士林）外涂，治疗先期予以口服头孢克肟1周。治疗1个月后症状明显缓解，皮肤镜示：皮肤肿胀明显好转，疼痛消失，瘙痒不显，肤色恢复正常，无毛细血管扩张，无糜烂渗液（见图3）。22MHz高频超声示：治疗后皮下肿块消失，真皮浅层的低回声带消失，皮肤密度恢复正常，无炎症和组织水肿的表现（见图4），目前仍在定期随访中。
3讨论
透明质酸是一种透明的胶状物质，是由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰-D-葡萄糖糖氨组成的线性多糖。1981年，美国首次批准牛胶原用于皮膚填充剂，2003年透明质酸类注射美容产品上市，很快成为仅次于肉毒毒素的第二大注射美容产品及使用量第一的皮肤填充制剂。透明质酸的保湿效果是胶原蛋白的16倍，注入真皮下可使皮下组织直接容积增大，吸收周围组织的水分，使松弛、凹陷的皮肤重新饱满起来。这种注射疗法已经广泛地应用于修复与老化相关的皮肤皱褶和一些先天或后天疾病引起的凹陷或瘢痕。，还可用于艾滋病患者面部萎缩的修整，是一种理想的软组织填充剂。
但近年来随着面部美容注射的广泛开展，不断有严重并发症的报道，以透明质酸钠为代表的填充物注射的并发症包括透明质酸过早吸收、皮下硬结、填充不充分、过度矫正，最严重是血管阻塞，最易发生在眉间和鼻尖、鼻翼，同时也会导致视力严重受损甚至无光感，这种并发症最终临床诊断均为视网膜中央动脉阻塞或眼动脉阻塞。报道显示，透明质酸注射后严重并发症发生率为0.06%。现如今市场上售卖的透明质酸产品鱼龙混杂，非法注射在一些非医疗机构和网络上大行其道，甚至对消费者的健康造成不可逆转的伤害。如何减低或避免注射透明质酸的副作用，亦成为医疗工作者研究的难题和挑战。
本文首次运用22MHz高频超声对1例透明质酸注射局部并发症的患者中药治疗前后进行观察，并与其临床和皮肤镜表现进行比较。国外有学者尝试使用超声直接在未经修饰的皮肤上进行扫描，用于测量真表皮厚度，被认为是一种可靠的检测方法。目前，皮肤超声已在临床开始运用，Lacarrubba等通过20MHz高频超声观察表皮层和真皮层的厚度改变，结果与临床评分吻合。本文使用的是德国tpm公司的22MHz数码超声B-扫描系统（DUB），随着该系统的发展，高频超声成像目前已经广泛应用于皮肤学领域。同时高频超声还能为美容整形外科全程提供定性和定量的数据支持：①测量皮肤年龄（皱纹、表皮和真皮萎缩、角化过度等）；②真皮的胶原数量和质量的真皮声学密度测量；③在激光、磨削、射频、靶向化学换肤，光子嫩肤，密集红外等不同治疗因子的靶向治疗前测量表皮和真皮的厚度；④对药物、局部、物理治疗、电波疗法和手术治疗效果的定量评价；⑤填料和螺纹（threads）注射前后的皮肤测量；⑥诊断填料的副作用和检测填料和注射后的跟踪。
本文主要研究高频超声对透明质酸注射局部并发症中药治疗前后皮损厚度及形态特征的检测，并为其治疗的效果提供了一个直观、无创、简便的客观指标。皮下肿块定位在真皮浅层，皮内的低回声区就是肿块区域，直径（最大）0.6mm，皮损处皮肤密度15～18，显著小于该患者正常皮肤真皮层的声影密度，这是归因于内容物是同质性。真皮浅层的声影密度显著降低，且真皮层厚度明显大于周围正常组织，这些变化主要归因于炎症和组织水肿。治疗后，运用高频超声观察疗效发现，皮下肿块消失，真皮浅层的低回声带消失，皮肤密度恢复正常，与临床和皮肤镜表现相符合，提示高频超声对嗜酸性筋膜炎治疗效果的观察及辅助诊断有一定意义（厚度测量均采用的是设备自身的软件）。
为了减少和避免透明质酸注射的并发症，高频超声在整个手术过程中可以起到重要作用。注射治疗前，应嘱咐患者2周内避免服用抗凝和扩张血管类药物（阿司匹林，或维生素E及活血化瘀药），并在手术前为患者面部进行B超观察有无异常，以有效减少并发症的发生。注射过程中需注意：①均匀注射，且术后不可用力挤压；②不可在颧弓下方咬肌与咬肌前缘进行注射；③注射层次要清晰，不可剂量过大；④术后禁忌服用阿司匹林及各类抗生素药物。注射后，还需嘱患者在皮肤肿胀未消退前避免日光浴及与强光接触。术后6h内，患者自己不要去触碰注射部位，以免塑性的形态改变。有些患者注射后出现红肿现象，可以冰敷10min左右，并为患者立刻进行面部B超扫描，观察有无感染、组织水肿或皮下肿块。若红肿还未消退，可用一些药物治疗、药膏外抹。若术中出现感染，医生应立即将透明质酸全部从针眼中挤出，口服抗生素，对患者伤口清洗并进行处理。无论患者有无出现并发症，均可用皮肤B超简单直观地检测，并能观察术后透明质酸在皮肤的吸收状况及患者的恢复情况。本例患者考虑发生皮下感染，加之病程较长，遂运用中药辨证论治，治以活血化瘀，清热利湿，方用五味消毒饮加减，取得了满意疗效。
总之，高频超声作为新兴的皮肤影像学检查手段，对美容注射前后的效果检测以及出现并发症的疗效观察都有着一定的意义，值得进一步推广应用。