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【摘 要】 膝关节是人体重要的活动关节，承担着上身的重力与行走的需要。随着我国进入老年化的社会，中老年人日益增加，特别是老年人，重症膝关节的疼痛、畸形与疾病逐渐增加。影响着老年人的日常生活和基本的需求，由于人们的生活质量及要求不断的提高，骨关节治疗技术的不断发展。全膝关节置换术成为治疗中老年人最有效的、最成功的手术之一。主要为解除其疼痛、畸形、切除病灶，重新建一个新的稳定的关节。而置换术的护理、康复锻炼、伤口引流管的护理及预防并发症等各项指标，必须客观的评估。根据患者的情况采取有效的护理措施。对以后的恢复和改善关节的运动功能从而提高生活质量。
【关键词】 全膝关节置换术 护理 健康教育
【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0218-01
1 前言
随着我国进入老年化社会，重症膝关节的疼痛、畸形逐渐增加，影响着老年人的日常生活，使病人的家庭及本人承受着巨大的身体痛苦及精神压力。采取膝关节置换术改善病人家属及本人的生活质量。由于老年的身体状况较虚弱而置换术对身体是一个极大的创伤，如何术后身体及时康复，术后患肢如何护理、预防哪些疾病，需要我们仔细的观察及细微的照顾，使患者在出院前恢复到良好的状态。
全膝关节置换术：是目前比较常用的以改善膝关节活动和矫正畸形为目的的手术，但术后康复护理和早期的功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意。通过口头讲解、资料的发放等一些措施，使患者增强自我保健能力提高生活质量
2 术前的护理
患者由于长期的疼痛，情绪的不稳定，担心手术的效果不理想，及术后的并发症而产生焦虑的心理。要与患者多交流，取得患者的信任与合作，告知患者手术的目的及解决的问题。完善术前所必须完成的各项检查（如抽血、照片、心电图等），预防性的应用抗生素，术前1日用肥皂水清洗手术部位，剃掉毛发，注意不可损伤皮肤防止感染[1]。更换消毒衣服，术前常规禁食、禁饮，术前连续三班测量体温变化情况。老年患者讲解咳嗽、排痰的重要性，告之翻身、拍背的方法。如吸烟的患者告之术前需戒烟2周。由于术后的疼痛及卧床时间较长患者练习在床上解大小便，指导患者作股四头肌及腘绳肌的等长练习，教患者在床上练习直腿抬高运动，讲解习步架、拐杖的使用方法。
3 术后的护理
3.1 严密监测生命体征
患者术后还回病房移至消毒的床位，必须去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道的通畅。于心电监测、血氧饱和度检测每小时一次，吸氧，生命体征平稳后该1-2小时测量一次。并用垫枕抬高患者的患肢，可以促进血液循环，以防下肢的水肿，保持伤口引流管的通畅，严密观察其引流的量及颜色，正常为每日引流的量< 400ML，色淡红，若24小时引流的量>400ML应加强观察并及时的告诉医生，予及时的处理，告之家属注意伤口引流管不可打折、受压、扭曲。翻身时注意防止脱出，必要时挤压引流管每小时1次。保持伤口敷料的干燥，如有浸湿及时的通知医生予以更换。
3.2 饮食的护理
患者麻醉清醒6小时后，在未呕吐不适的情况下，可进流质（如稀饭、面条）等食物，术后第二天可进普食，给予高蛋，高热量，高维生素，高钙易消化饮食，营养必须充足少量多餐，有利于伤口的愈合，每日的饮水量在1500-2000ML左右，老年患者由于卧床肠蠕动功能减慢，易发生便秘，告之多食用水果，多饮用蜂蜜水，此外定时按摩腹部，由右上腹逆时针按摩，以促进肠蠕动。
3.3 疼痛护理
术后的疼痛常见的症状，常给患者造成情绪的不稳定、焦虑、烦躁，也可影响其手术关节的恢复，采取有效的镇痛措施，术后早期由于创伤的疼痛，可用哌替啶50-100mg肌肉注射或者曲马多注射液100mg肌注[2]，均可起到良好的效果。
3.4 预防并发症
3.4.1 感染
是外科手术中最常见的并发症最严重的结果可使手术失败，需要再次手术，手术后的伤口保持干燥，及时地更换伤口敷料，观察伤口敷料渗血，渗液情况。负压引流是否通畅，提高患者自身的免疫力，观察患者体温变化，遵医嘱及时准确地执行抗生素的使用时间。保证其血液药物浓度的半衰期。
3.4.2 血栓的形成与栓塞
下肢深静脉栓塞和肺栓塞是术后最常见的并发症，同时是术后早期死亡的主要原因，术后早期需预防性用药，如低分子量肝素钠，阿司匹林，下肢早期的CPM，冰敷于局部等，及时的观察其患肢的颜色，皮温，表浅静脉是否充盈，足背动脉的搏动，早期可借助彩超检查等检查，及时准确预防措施可使发生的机率降低。
4 术后的康复锻炼
4.1 术后的1～3日
患者麻醉清醒后，即可进行患肢的锻炼，由于疼痛及精神状态欠佳，可先进行足趾及踝关节，股四头肌，腘绳肌的等长收缩的活动，促进血液的循环。
4.2 术后的4～14日
患者术后3天伤口引流管的液体少于50ML，即可拔除伤口引流管，且疼痛已减轻，则已继续康复锻炼，并且增加膝部锻炼的强度及关节活动的范围，可使用关节持续被动活动器，以膝关节屈曲40度开始，每天增加10度，每日二次，每次30分钟，以患者耐受疼痛为主，其CPM机训练的频率可根据其情况逐渐增加，使膝关节在出院后恢复一个良好的状态，在进行CPM机训练后还可以指导患者在床上自行训练，如：第一，平躺于床上向勾脚直腿抬高，每次锻炼100次，每次持续10分钟，第二，在床的边缘微向上沟脚抬小腿。第三，压膝关节被动伸直。第四，床上把小腿曲关节等运动[3]，其运动的量及强度因每个人对疼痛的耐受力不同，康复锻炼得应人而异，需在医生的指导下进行，可配合活血，消肿止痛，中药薰蒸等理疗方法，锻炼后于冰敷在关节部位15分钟，可防止患肢的水肿。由于伤口的疼痛及锻炼的枯燥，无味，而使患者焦虑，烦躁，医护人员要耐心的讲解康复训练重要性，及时鼓励他们，肯定他们的锻炼，使患者自觉的锻炼，每日了解其锻炼的情况，如关节的活动情况，直腿抬高情况，膝关节的弯曲度数的情况，做好其家属的情况，使家属与患者一同参与锻炼有利于出院后家里的康复效果。 4.3 习步架站立训练
患者术后在床上休息时间较长，在站立时需要缓慢，注意预防体位性低血压，不可操之过急，由于患肢关节不稳定，肌肉力量较弱，主要是以患者的主观感知为主，不可勉强患者过久时间的站立。
4.4 习步架步态训练
患者经过习步架站立训练逐渐适应，可行走须注意用手握住习步架的把手，身体站直，两眼望住前方，先向前小步的移动习步架，再移动键肢，使身体站稳后再移动患肢，在移动时要注意习步架不可向前推移太远，宜使人站立不稳而摔倒。
4.5 双腋杖步行走
患者可以下地行走时必须要有陪人陪同，以防发生意外。适用于一侧下肢功能正常。而另一侧无法负重的患者使用双拐行走时要根据病人的身高调适，一般高度是病人双手扶拐拐顶距离腋宽5-10cm，两腋拐与患肢同步与键肢交替行走，开始每次10-20分钟，每日两次，以后每日逐渐增加至两次，20-30分钟每日3-4次，使用双拐时应手持重拐杖腋横把与腋离保持两指的距离[4]。
4.6 注意事项
患者步行无感觉不适，能耐受时可进行上、下楼梯的锻炼，上下楼梯需要力量与协调能力，是增强肢体力量和耐力最好的锻炼的方法，刚开始锻炼时需要有陪人帮助直到自己有足够的耐力和平衡时可自行活动。全髋置换术患者的康复要因人而异，由于各自的体质、年龄、手术过程的时间、心理素质、耐受力的不同，还有患病实时间的长短、腿部的畸形状态不同，要循序渐进，不可操之过急，以免发生术后的不必要损伤。但是术后如果锻炼不及时或方法不适当，膝部关节的恢复不满意，因此，要调动患者的积极性针对不同的情况制定不同的康复计划，使膝关节恢复到最好的活动度。
5 健康教育
5.1 出院时制定康复计划
经过住院期间的恢复，膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在家中自行锻炼，出院时要给患者制定康复锻炼计划，根据其文化层次的不同讲解训练方法，要耐心，通俗，易懂，教会患者及家属训练方法，患者坐在床旁，主动伸小腿或膝关节下垫一枕头，使膝关节屈曲，然后伸直，每日多训练，促进其腿部的血液循环，减轻水肿，每日增加其运动量，以自己最大的耐受力为主，同时配合全身关节的运动如散步，上下楼梯等，这样不仅使膝关节得到锻炼，同时可使全身得到锻炼，增强体质，训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节扭伤。
5.2 饮食指导
供给高热量，高蛋白质饮食，在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物，以参与蛋白质内源性代谢，可减轻水肿，防止感染，供给富含胶原的猪皮或猪蹄等食物，可为患者提供外源性蛋白质，以合成胶原纤维和蛋白多糖，同时也可获得多量的锌及甘氮，辅酶酸，供给富含酶的食：瘦肉，肝，水产，虾类等，供给富含多种维生素及矿物质的食物[5]。
5.3 生活起居指导
患者在家中应尽量完成康复师制定的康复训练计划，行走时患者应每天增加行走的次数，其次增加行走的距离，行走时患者应使用拐杖或可步架来保护膝关节，并应注意以小步走动来转身避免扭转膝关节，在家中选择一个牢固还有靠背扶手的椅子，有利于患者站立或坐下，不要坐在低软的沙发或躺下，在家洗浴时避免滑倒，避免感冒，遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。
5.4 人工膝关节置换术
目前比较常用的改善膝关节功能活动和矫正畸形为目的的手术，但如果术后康复护理和早期功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意，早期锻炼可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，为防关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕是术后膝关节康复的重要因素。康复锻炼应遵循个别对待原则，全面训练原则及循序渐进原则。一定要在病情允许的情况下进行肢体功能锻炼，并患肢处于功能位，掌握膝关节活动的角度，避免意外发生，并且还要通过耐心细致的心理护理，解除患者的焦虑和抑郁心理，提高战胜疾病的信心，促其关节早日恢复。
6 结论
患者通过手术治疗、健康教育和护理措施，关节畸形、活动度均有不同程度的改变、疼痛感消失，切口愈合好。通过实施护理能以良好的心态迎接手术，有针对性的健康教育。随访3个月至1年的时间里无并发症。
参考文献
[1]. 王小藕.人工全膝关节置换术的护理.中国医学导报.2009，12（6）：256-257
[2].李艳菊.膝关节置换术后的护理及康复训练.中华临床医学杂志.2004，2（4）：465-466
[3].冉春燕.人工全膝关节术后的护理.中华现代护理杂志.2007，4（12）：64-65
[4].吴新军.人工膝关节置换术后的护理.实用骨科学杂志.2003，14（2）：352-353
[5].原国斌.全膝关节置换术的康复锻炼. 实用骨科学杂志.2004，11（1）：78-79
【关键词】 全膝关节置换术 护理 健康教育
【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0218-01
1 前言
随着我国进入老年化社会，重症膝关节的疼痛、畸形逐渐增加，影响着老年人的日常生活，使病人的家庭及本人承受着巨大的身体痛苦及精神压力。采取膝关节置换术改善病人家属及本人的生活质量。由于老年的身体状况较虚弱而置换术对身体是一个极大的创伤，如何术后身体及时康复，术后患肢如何护理、预防哪些疾病，需要我们仔细的观察及细微的照顾，使患者在出院前恢复到良好的状态。
全膝关节置换术：是目前比较常用的以改善膝关节活动和矫正畸形为目的的手术，但术后康复护理和早期的功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意。通过口头讲解、资料的发放等一些措施，使患者增强自我保健能力提高生活质量
2 术前的护理
患者由于长期的疼痛，情绪的不稳定，担心手术的效果不理想，及术后的并发症而产生焦虑的心理。要与患者多交流，取得患者的信任与合作，告知患者手术的目的及解决的问题。完善术前所必须完成的各项检查（如抽血、照片、心电图等），预防性的应用抗生素，术前1日用肥皂水清洗手术部位，剃掉毛发，注意不可损伤皮肤防止感染[1]。更换消毒衣服，术前常规禁食、禁饮，术前连续三班测量体温变化情况。老年患者讲解咳嗽、排痰的重要性，告之翻身、拍背的方法。如吸烟的患者告之术前需戒烟2周。由于术后的疼痛及卧床时间较长患者练习在床上解大小便，指导患者作股四头肌及腘绳肌的等长练习，教患者在床上练习直腿抬高运动，讲解习步架、拐杖的使用方法。
3 术后的护理
3.1 严密监测生命体征
患者术后还回病房移至消毒的床位，必须去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道的通畅。于心电监测、血氧饱和度检测每小时一次，吸氧，生命体征平稳后该1-2小时测量一次。并用垫枕抬高患者的患肢，可以促进血液循环，以防下肢的水肿，保持伤口引流管的通畅，严密观察其引流的量及颜色，正常为每日引流的量< 400ML，色淡红，若24小时引流的量>400ML应加强观察并及时的告诉医生，予及时的处理，告之家属注意伤口引流管不可打折、受压、扭曲。翻身时注意防止脱出，必要时挤压引流管每小时1次。保持伤口敷料的干燥，如有浸湿及时的通知医生予以更换。
3.2 饮食的护理
患者麻醉清醒6小时后，在未呕吐不适的情况下，可进流质（如稀饭、面条）等食物，术后第二天可进普食，给予高蛋，高热量，高维生素，高钙易消化饮食，营养必须充足少量多餐，有利于伤口的愈合，每日的饮水量在1500-2000ML左右，老年患者由于卧床肠蠕动功能减慢，易发生便秘，告之多食用水果，多饮用蜂蜜水，此外定时按摩腹部，由右上腹逆时针按摩，以促进肠蠕动。
3.3 疼痛护理
术后的疼痛常见的症状，常给患者造成情绪的不稳定、焦虑、烦躁，也可影响其手术关节的恢复，采取有效的镇痛措施，术后早期由于创伤的疼痛，可用哌替啶50-100mg肌肉注射或者曲马多注射液100mg肌注[2]，均可起到良好的效果。
3.4 预防并发症
3.4.1 感染
是外科手术中最常见的并发症最严重的结果可使手术失败，需要再次手术，手术后的伤口保持干燥，及时地更换伤口敷料，观察伤口敷料渗血，渗液情况。负压引流是否通畅，提高患者自身的免疫力，观察患者体温变化，遵医嘱及时准确地执行抗生素的使用时间。保证其血液药物浓度的半衰期。
3.4.2 血栓的形成与栓塞
下肢深静脉栓塞和肺栓塞是术后最常见的并发症，同时是术后早期死亡的主要原因，术后早期需预防性用药，如低分子量肝素钠，阿司匹林，下肢早期的CPM，冰敷于局部等，及时的观察其患肢的颜色，皮温，表浅静脉是否充盈，足背动脉的搏动，早期可借助彩超检查等检查，及时准确预防措施可使发生的机率降低。
4 术后的康复锻炼
4.1 术后的1～3日
患者麻醉清醒后，即可进行患肢的锻炼，由于疼痛及精神状态欠佳，可先进行足趾及踝关节，股四头肌，腘绳肌的等长收缩的活动，促进血液的循环。
4.2 术后的4～14日
患者术后3天伤口引流管的液体少于50ML，即可拔除伤口引流管，且疼痛已减轻，则已继续康复锻炼，并且增加膝部锻炼的强度及关节活动的范围，可使用关节持续被动活动器，以膝关节屈曲40度开始，每天增加10度，每日二次，每次30分钟，以患者耐受疼痛为主，其CPM机训练的频率可根据其情况逐渐增加，使膝关节在出院后恢复一个良好的状态，在进行CPM机训练后还可以指导患者在床上自行训练，如：第一，平躺于床上向勾脚直腿抬高，每次锻炼100次，每次持续10分钟，第二，在床的边缘微向上沟脚抬小腿。第三，压膝关节被动伸直。第四，床上把小腿曲关节等运动[3]，其运动的量及强度因每个人对疼痛的耐受力不同，康复锻炼得应人而异，需在医生的指导下进行，可配合活血，消肿止痛，中药薰蒸等理疗方法，锻炼后于冰敷在关节部位15分钟，可防止患肢的水肿。由于伤口的疼痛及锻炼的枯燥，无味，而使患者焦虑，烦躁，医护人员要耐心的讲解康复训练重要性，及时鼓励他们，肯定他们的锻炼，使患者自觉的锻炼，每日了解其锻炼的情况，如关节的活动情况，直腿抬高情况，膝关节的弯曲度数的情况，做好其家属的情况，使家属与患者一同参与锻炼有利于出院后家里的康复效果。 4.3 习步架站立训练
患者术后在床上休息时间较长，在站立时需要缓慢，注意预防体位性低血压，不可操之过急，由于患肢关节不稳定，肌肉力量较弱，主要是以患者的主观感知为主，不可勉强患者过久时间的站立。
4.4 习步架步态训练
患者经过习步架站立训练逐渐适应，可行走须注意用手握住习步架的把手，身体站直，两眼望住前方，先向前小步的移动习步架，再移动键肢，使身体站稳后再移动患肢，在移动时要注意习步架不可向前推移太远，宜使人站立不稳而摔倒。
4.5 双腋杖步行走
患者可以下地行走时必须要有陪人陪同，以防发生意外。适用于一侧下肢功能正常。而另一侧无法负重的患者使用双拐行走时要根据病人的身高调适，一般高度是病人双手扶拐拐顶距离腋宽5-10cm，两腋拐与患肢同步与键肢交替行走，开始每次10-20分钟，每日两次，以后每日逐渐增加至两次，20-30分钟每日3-4次，使用双拐时应手持重拐杖腋横把与腋离保持两指的距离[4]。
4.6 注意事项
患者步行无感觉不适，能耐受时可进行上、下楼梯的锻炼，上下楼梯需要力量与协调能力，是增强肢体力量和耐力最好的锻炼的方法，刚开始锻炼时需要有陪人帮助直到自己有足够的耐力和平衡时可自行活动。全髋置换术患者的康复要因人而异，由于各自的体质、年龄、手术过程的时间、心理素质、耐受力的不同，还有患病实时间的长短、腿部的畸形状态不同，要循序渐进，不可操之过急，以免发生术后的不必要损伤。但是术后如果锻炼不及时或方法不适当，膝部关节的恢复不满意，因此，要调动患者的积极性针对不同的情况制定不同的康复计划，使膝关节恢复到最好的活动度。
5 健康教育
5.1 出院时制定康复计划
经过住院期间的恢复，膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在家中自行锻炼，出院时要给患者制定康复锻炼计划，根据其文化层次的不同讲解训练方法，要耐心，通俗，易懂，教会患者及家属训练方法，患者坐在床旁，主动伸小腿或膝关节下垫一枕头，使膝关节屈曲，然后伸直，每日多训练，促进其腿部的血液循环，减轻水肿，每日增加其运动量，以自己最大的耐受力为主，同时配合全身关节的运动如散步，上下楼梯等，这样不仅使膝关节得到锻炼，同时可使全身得到锻炼，增强体质，训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节扭伤。
5.2 饮食指导
供给高热量，高蛋白质饮食，在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物，以参与蛋白质内源性代谢，可减轻水肿，防止感染，供给富含胶原的猪皮或猪蹄等食物，可为患者提供外源性蛋白质，以合成胶原纤维和蛋白多糖，同时也可获得多量的锌及甘氮，辅酶酸，供给富含酶的食：瘦肉，肝，水产，虾类等，供给富含多种维生素及矿物质的食物[5]。
5.3 生活起居指导
患者在家中应尽量完成康复师制定的康复训练计划，行走时患者应每天增加行走的次数，其次增加行走的距离，行走时患者应使用拐杖或可步架来保护膝关节，并应注意以小步走动来转身避免扭转膝关节，在家中选择一个牢固还有靠背扶手的椅子，有利于患者站立或坐下，不要坐在低软的沙发或躺下，在家洗浴时避免滑倒，避免感冒，遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。
5.4 人工膝关节置换术
目前比较常用的改善膝关节功能活动和矫正畸形为目的的手术，但如果术后康复护理和早期功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意，早期锻炼可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，为防关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕是术后膝关节康复的重要因素。康复锻炼应遵循个别对待原则，全面训练原则及循序渐进原则。一定要在病情允许的情况下进行肢体功能锻炼，并患肢处于功能位，掌握膝关节活动的角度，避免意外发生，并且还要通过耐心细致的心理护理，解除患者的焦虑和抑郁心理，提高战胜疾病的信心，促其关节早日恢复。
6 结论
患者通过手术治疗、健康教育和护理措施，关节畸形、活动度均有不同程度的改变、疼痛感消失，切口愈合好。通过实施护理能以良好的心态迎接手术，有针对性的健康教育。随访3个月至1年的时间里无并发症。
参考文献
[1]. 王小藕.人工全膝关节置换术的护理.中国医学导报.2009，12（6）：256-257
[2].李艳菊.膝关节置换术后的护理及康复训练.中华临床医学杂志.2004，2（4）：465-466
[3].冉春燕.人工全膝关节术后的护理.中华现代护理杂志.2007，4（12）：64-65
[4].吴新军.人工膝关节置换术后的护理.实用骨科学杂志.2003，14（2）：352-353
[5].原国斌.全膝关节置换术的康复锻炼. 实用骨科学杂志.2004，11（1）：78-79