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【摘 要】 放射性肺炎（Radiation Pneumonitis，RP）是胸部肿瘤放射治疗中常见的严重并发症，在胸部放射治疗后15%-36%的患者会发生放射性肺炎[1]，放射性肺炎不但影响着放射治疗效果，还严重威胁着患者的生命健康。
【关键词】 放射性肺炎 并发症
虽然近几年随着新技术进步和基础研究进展，放射性肺炎发病率有所减少，但仍然严重困扰着放射肿瘤专家，对它的研究一直未曾停止。
1 发病机制及病理生理
近年来由于分子生物学的进展，人们逐渐认识到细胞因子介导的多细胞间相互作用可能在放射性肺炎的起始和维持阶段发挥重要作用。Grave等[2]指出放射性肺炎的发生可能源自机体组织愈合反应，即损伤、反应、修复。肺泡为其主要损伤部位，前期基本病变为肺充血、水肿、肺间质增厚，后期以肺泡间隔的进行性纤维化为特征，逐步出现肺泡萎缩并由结缔组织填充。
2 相关预测因素
2.1 临床因素
宋浩等[3]通过对糖尿病与放射性肺炎发生的相关危险性分析报道糖尿病为NSCLC患者发生放射性肺炎的易感因素，其易感程度与血糖控制水平有关。韩蕾等[4]分析Ⅲb～Ⅳ期非小细胞肺癌同期放化疗临床因素与放射性肺炎相关性研究认为糖尿病及卡氏评分是NSCLC患者发生RP的相关危险因素，在优化放疗计划时应充分考虑该因素，可能有利于控制和降低放射性肺炎的发生。
2.2 肺功能因素
有关肺功能与放射性肺炎的研究很多，但二者的相关性并不强。Tsougos等[5]47例样本分析研究提示二者相关性无统计学意义。王澜[6]等认为患者基础肺功能参数对中重度ARP的发生具有一定的预测作用，FEVl.0、ls率和DLCO较低者接受放疗后中重度ARP的发生风险相对偏高，FEVl.0<70%时患者接受放疗时需严格限制其肺受量。
2.3 剂量-体积因素
关于剂量-体积因素的研究较多，Tsujinok等[7]研究认为放射性肺炎的发生与照射剂量有关。De Ruysscher等[8]报道放射性肺炎是胸部放射治疗最主要的剂量限制性不良暴露反应，其发生与双肺接受某照射剂量下的体积有关。
在早期的研究中MLD、V20、V30是被最多研究证实的RP相关剂量学因素，但近年越来越多的研究提示肺损伤的发生与低剂量区体积密切相关，认为对小体积的肺给予高剂量照射要优于对大体积的肺给予低剂量照射[9]。韩春等[10]报道剂量学因素（全肺平均剂量（MLD），肺NTCP，肺V20、V25、V30、V35）可以较好地预测放射性肺炎的发生，全肺平均剂量是放射性肺炎的独立影响因素。王澜等[11]则认为平均肺剂量（MLD）、正常组织并发症概率（NTCP）、V5～V30可较好预测放射性肺炎的发生，其中V5可能是最有价值的预测性指标。当V5>55%时≥2级的急性放射性肺炎的发生率可能会明显增加，制定治疗计划时除平均肺剂量、V20、V30外，还应需结合患者基础肺功能状况严格限制各项受量指标，将低剂量区体积限制在适当范围内。
综合分析各类研究数据，2010年临床正常组织效应定量分（QLANTEC）总结推荐：常规非小细胞肺癌放疗，如果要限制放射性肺炎发生率≤20%，则V20 ≤30%，MLD≤20Gy；同时指出目前尚无一个安全的MLD阈值能有效预防放射性肺炎的发生[12]。
2.4 化疗因素
很多化疗药物都被认为会增加放射性肺炎的发生率，较为熟知的有阿霉素、博莱霉素、氮芥等。有关肺癌的经典用药如顺铂、卡铂、紫杉醇、足叶乙甙是否会增加放射性肺炎的发生，尚无明确证据。但较多的现代化疗药如多西紫杉醇、吉西他滨在同步放化疗中显示了较大的肺毒性[13]。近年来综合治疗已逐渐成为肺癌的标准治疗模式，临床实践证明同步放化疗确实改善了肺癌患者的生存率，但也伴随发生更高的肺毒性[14]。
2.5 生物因素
随着分子生物学技术的迅速发展，人们在研究细胞因子致病作用的同时，亦不断地探讨细胞因子在放射性肺损伤的预测、监控、预防和治疗方面的意义。陆忠华等[15]通过前瞻性研究转化生长因子TGF-β1、V20及肺功能与放射性肺炎的关系，并建立放射性肺炎预测指数模型，得出结论：TGF-β1比率与放射物理因素的有机结合对放射性肺炎发生有一定预测作用。PI方程可定量确定发生放射性肺炎的高危人群，并在决定某种放疗方案时前瞻性地预测放射性肺炎发生概率及程度。
2.6 射野因素
早在2001年Nutting等[16]就比较了食管癌三维适形放疗计划与调强放疗计划，结果认为4个野调强放疗不但使肿瘤局部剂量提高，而且使放射性肺炎发生率显著降低；而9个野的凋强放疗并不优于三维适形放疗，认为随着照射野数增多肺组织接受的低剂量照射的体积明显增大。
2.7 位置因素
不同原发肿瘤部位与相应的放射性肺炎发生率之间可能具有差异，以原发于中下叶尤其是右肺中下叶肺癌的发生率最高，另外，下肺的血流比上肺丰富，血气交换因而较活跃，在肺的整体功能中相对处于较重要地位，受损伤后症状表现较明显[17]。
2.8 中药因素
中医认为，放疗是毒热燥邪、热毒灼肺、肺络瘀阻、伤阴耗气，中医治疗放射性肺炎的原则是清热解毒、生津润燥、养阴益气、活血化瘀。研究证明一些具有清热解毒、养阴益气、活血化瘀的中药具有不同程度的预防和治疗放射性肺炎的作用，同时有些中药还具有放射增敏作用。李君艳等[18]报道痰热清注射液能降低急性放射性肺炎的发生率，延迟发生时间。
综上所述，目前放射性肺炎的影响因素中比较被认可的有辐射剂量、肺受照射体积、同步放化疗、细胞因子以及肺基础状态，中药具有不同程度的预防功效。为了进一步防范放射性肺炎的发生，仍需在剂量-体积、生物预测及中药预防等方面进一步研究。 参考文献
[1] Monson JM，Stark P，Reilly JJ，et al.Clinical radiation pneumonitis and radiographic changes after thoracic radiation therapy for lung carcinoma.Cancer，1998，82（5）：842-850.
[2] Grave PR，Siddiqui F，Anseher，MS，et al.Radiation pulmonary toxicity：from mechanisms to management.Semin Radiat Oncol.2010，20（3）：201-207.
[3] 宋浩，于金明. 糖尿病与放射性肺炎发生的相关危险性分析[ J ].中华肿瘤杂志，2009，31（1）：45-47.
[4] 韩蕾，卢冰，付和谊，等.Ⅲb～Ⅳ期非小细胞肺癌同期放化疗临床因素与放射性肺炎相关性研究[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2011，20（1）：23-26.
[5] Tsongos I，Nillson P，Theodorou K，et al.NTCP modeling and pulmonary function tests evaluation for the prediction of radiation induced pneumonitis in non-small-cell lung cancer radiotherapy.Phys Med Biol，2007，52（4）：1055-1073.
[6] 胸部肿瘤同期放化疗患者肺功能及剂量学参数对急性肺损伤的预测价值[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2011，20（1）：40-44.
[7] Tsujinok，Hirota S，Kotani Y，et al.Radiation pneumonitis following cocurrent accelerate hyperfractionated radiotherapy and chemotherapy for limited- tage small cell lung cancer：Dose-Volume histogram analysis and comparison with conventional chemoradiation[ J ].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，64（4）：1100-1105.
[8] De Ruysscher D，Botterweek A，Dirx M，et al.Eligibility for concurrent chemotherapy and radiotherapy of locally advanced lung cancer patcients：a prospective， population -based study.Ann Oncol，2009，20（1）；98-102.
[9] Monson JM，Stark P，Reilly JJ，et al.Clinical radiation pneumonitis and radiographic changes after throcic radiation therapy for lung cancinoma.Cancer，1998，82（5）：842-850.
[10] 韩春，王澜，祝淑钗等.食管癌三维适形放疗中肺和食管损伤的相关因素分析[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（2）：103-107.
[11] 王澜，李晓宁，吕冬婕 ，等. 肺低剂量区体积预测急性放射性肺炎价值探讨[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2010，19（4）：296-300.
[12] Marks LB，Bentzen SM，Deasy IO，et al.Radiation dose-volume effects in the lung.Int J Radiat Biol Phys，2010，76（3Suple）： S70-76.
[13] 陈诚，李建成.放射性肺炎研究进展[ J ].国际肿瘤学杂志，2011，38（11）：849-851.
[14] Onishi H，Kuriama K，Yamaguchi M，et al.Concurrent two-dimentional radiotherapy and weekly docetexal in the treatment of stage III non-small cell lung cancer：A good local response but no good survival due to radiation pneumonitis Lung Cancer，2003，40：79-84.
[15] 陆忠华，周菊英，许锡元等. 放射性肺炎预测因素的相关性研究[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（4）：255-258.
[16] Nutting CM，Bedford JL，Losgrove VP，et al.A comparion of conformal and Intensity-modulated techniques for oesophageal radiotherapy.Radiother Oncol，2001，61：157-163.
[17] Hope AJ，Lindsay PE，EL Naqa I，et al.Modelling radiation pneumonotis risk with clinical dosimetric and spatial parameters.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65：112-124.
[18] 李君艳 ，陈国荣.痰热清注射液防治急性放射性肺炎的临床研究[ J ].中国实用医刊，2012，39（4）：21-22.
【关键词】 放射性肺炎 并发症
虽然近几年随着新技术进步和基础研究进展，放射性肺炎发病率有所减少，但仍然严重困扰着放射肿瘤专家，对它的研究一直未曾停止。
1 发病机制及病理生理
近年来由于分子生物学的进展，人们逐渐认识到细胞因子介导的多细胞间相互作用可能在放射性肺炎的起始和维持阶段发挥重要作用。Grave等[2]指出放射性肺炎的发生可能源自机体组织愈合反应，即损伤、反应、修复。肺泡为其主要损伤部位，前期基本病变为肺充血、水肿、肺间质增厚，后期以肺泡间隔的进行性纤维化为特征，逐步出现肺泡萎缩并由结缔组织填充。
2 相关预测因素
2.1 临床因素
宋浩等[3]通过对糖尿病与放射性肺炎发生的相关危险性分析报道糖尿病为NSCLC患者发生放射性肺炎的易感因素，其易感程度与血糖控制水平有关。韩蕾等[4]分析Ⅲb～Ⅳ期非小细胞肺癌同期放化疗临床因素与放射性肺炎相关性研究认为糖尿病及卡氏评分是NSCLC患者发生RP的相关危险因素，在优化放疗计划时应充分考虑该因素，可能有利于控制和降低放射性肺炎的发生。
2.2 肺功能因素
有关肺功能与放射性肺炎的研究很多，但二者的相关性并不强。Tsougos等[5]47例样本分析研究提示二者相关性无统计学意义。王澜[6]等认为患者基础肺功能参数对中重度ARP的发生具有一定的预测作用，FEVl.0、ls率和DLCO较低者接受放疗后中重度ARP的发生风险相对偏高，FEVl.0<70%时患者接受放疗时需严格限制其肺受量。
2.3 剂量-体积因素
关于剂量-体积因素的研究较多，Tsujinok等[7]研究认为放射性肺炎的发生与照射剂量有关。De Ruysscher等[8]报道放射性肺炎是胸部放射治疗最主要的剂量限制性不良暴露反应，其发生与双肺接受某照射剂量下的体积有关。
在早期的研究中MLD、V20、V30是被最多研究证实的RP相关剂量学因素，但近年越来越多的研究提示肺损伤的发生与低剂量区体积密切相关，认为对小体积的肺给予高剂量照射要优于对大体积的肺给予低剂量照射[9]。韩春等[10]报道剂量学因素（全肺平均剂量（MLD），肺NTCP，肺V20、V25、V30、V35）可以较好地预测放射性肺炎的发生，全肺平均剂量是放射性肺炎的独立影响因素。王澜等[11]则认为平均肺剂量（MLD）、正常组织并发症概率（NTCP）、V5～V30可较好预测放射性肺炎的发生，其中V5可能是最有价值的预测性指标。当V5>55%时≥2级的急性放射性肺炎的发生率可能会明显增加，制定治疗计划时除平均肺剂量、V20、V30外，还应需结合患者基础肺功能状况严格限制各项受量指标，将低剂量区体积限制在适当范围内。
综合分析各类研究数据，2010年临床正常组织效应定量分（QLANTEC）总结推荐：常规非小细胞肺癌放疗，如果要限制放射性肺炎发生率≤20%，则V20 ≤30%，MLD≤20Gy；同时指出目前尚无一个安全的MLD阈值能有效预防放射性肺炎的发生[12]。
2.4 化疗因素
很多化疗药物都被认为会增加放射性肺炎的发生率，较为熟知的有阿霉素、博莱霉素、氮芥等。有关肺癌的经典用药如顺铂、卡铂、紫杉醇、足叶乙甙是否会增加放射性肺炎的发生，尚无明确证据。但较多的现代化疗药如多西紫杉醇、吉西他滨在同步放化疗中显示了较大的肺毒性[13]。近年来综合治疗已逐渐成为肺癌的标准治疗模式，临床实践证明同步放化疗确实改善了肺癌患者的生存率，但也伴随发生更高的肺毒性[14]。
2.5 生物因素
随着分子生物学技术的迅速发展，人们在研究细胞因子致病作用的同时，亦不断地探讨细胞因子在放射性肺损伤的预测、监控、预防和治疗方面的意义。陆忠华等[15]通过前瞻性研究转化生长因子TGF-β1、V20及肺功能与放射性肺炎的关系，并建立放射性肺炎预测指数模型，得出结论：TGF-β1比率与放射物理因素的有机结合对放射性肺炎发生有一定预测作用。PI方程可定量确定发生放射性肺炎的高危人群，并在决定某种放疗方案时前瞻性地预测放射性肺炎发生概率及程度。
2.6 射野因素
早在2001年Nutting等[16]就比较了食管癌三维适形放疗计划与调强放疗计划，结果认为4个野调强放疗不但使肿瘤局部剂量提高，而且使放射性肺炎发生率显著降低；而9个野的凋强放疗并不优于三维适形放疗，认为随着照射野数增多肺组织接受的低剂量照射的体积明显增大。
2.7 位置因素
不同原发肿瘤部位与相应的放射性肺炎发生率之间可能具有差异，以原发于中下叶尤其是右肺中下叶肺癌的发生率最高，另外，下肺的血流比上肺丰富，血气交换因而较活跃，在肺的整体功能中相对处于较重要地位，受损伤后症状表现较明显[17]。
2.8 中药因素
中医认为，放疗是毒热燥邪、热毒灼肺、肺络瘀阻、伤阴耗气，中医治疗放射性肺炎的原则是清热解毒、生津润燥、养阴益气、活血化瘀。研究证明一些具有清热解毒、养阴益气、活血化瘀的中药具有不同程度的预防和治疗放射性肺炎的作用，同时有些中药还具有放射增敏作用。李君艳等[18]报道痰热清注射液能降低急性放射性肺炎的发生率，延迟发生时间。
综上所述，目前放射性肺炎的影响因素中比较被认可的有辐射剂量、肺受照射体积、同步放化疗、细胞因子以及肺基础状态，中药具有不同程度的预防功效。为了进一步防范放射性肺炎的发生，仍需在剂量-体积、生物预测及中药预防等方面进一步研究。 参考文献
[1] Monson JM，Stark P，Reilly JJ，et al.Clinical radiation pneumonitis and radiographic changes after thoracic radiation therapy for lung carcinoma.Cancer，1998，82（5）：842-850.
[2] Grave PR，Siddiqui F，Anseher，MS，et al.Radiation pulmonary toxicity：from mechanisms to management.Semin Radiat Oncol.2010，20（3）：201-207.
[3] 宋浩，于金明. 糖尿病与放射性肺炎发生的相关危险性分析[ J ].中华肿瘤杂志，2009，31（1）：45-47.
[4] 韩蕾，卢冰，付和谊，等.Ⅲb～Ⅳ期非小细胞肺癌同期放化疗临床因素与放射性肺炎相关性研究[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2011，20（1）：23-26.
[5] Tsongos I，Nillson P，Theodorou K，et al.NTCP modeling and pulmonary function tests evaluation for the prediction of radiation induced pneumonitis in non-small-cell lung cancer radiotherapy.Phys Med Biol，2007，52（4）：1055-1073.
[6] 胸部肿瘤同期放化疗患者肺功能及剂量学参数对急性肺损伤的预测价值[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2011，20（1）：40-44.
[7] Tsujinok，Hirota S，Kotani Y，et al.Radiation pneumonitis following cocurrent accelerate hyperfractionated radiotherapy and chemotherapy for limited- tage small cell lung cancer：Dose-Volume histogram analysis and comparison with conventional chemoradiation[ J ].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，64（4）：1100-1105.
[8] De Ruysscher D，Botterweek A，Dirx M，et al.Eligibility for concurrent chemotherapy and radiotherapy of locally advanced lung cancer patcients：a prospective， population -based study.Ann Oncol，2009，20（1）；98-102.
[9] Monson JM，Stark P，Reilly JJ，et al.Clinical radiation pneumonitis and radiographic changes after throcic radiation therapy for lung cancinoma.Cancer，1998，82（5）：842-850.
[10] 韩春，王澜，祝淑钗等.食管癌三维适形放疗中肺和食管损伤的相关因素分析[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（2）：103-107.
[11] 王澜，李晓宁，吕冬婕 ，等. 肺低剂量区体积预测急性放射性肺炎价值探讨[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2010，19（4）：296-300.
[12] Marks LB，Bentzen SM，Deasy IO，et al.Radiation dose-volume effects in the lung.Int J Radiat Biol Phys，2010，76（3Suple）： S70-76.
[13] 陈诚，李建成.放射性肺炎研究进展[ J ].国际肿瘤学杂志，2011，38（11）：849-851.
[14] Onishi H，Kuriama K，Yamaguchi M，et al.Concurrent two-dimentional radiotherapy and weekly docetexal in the treatment of stage III non-small cell lung cancer：A good local response but no good survival due to radiation pneumonitis Lung Cancer，2003，40：79-84.
[15] 陆忠华，周菊英，许锡元等. 放射性肺炎预测因素的相关性研究[ J ].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（4）：255-258.
[16] Nutting CM，Bedford JL，Losgrove VP，et al.A comparion of conformal and Intensity-modulated techniques for oesophageal radiotherapy.Radiother Oncol，2001，61：157-163.
[17] Hope AJ，Lindsay PE，EL Naqa I，et al.Modelling radiation pneumonotis risk with clinical dosimetric and spatial parameters.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65：112-124.
[18] 李君艳 ，陈国荣.痰热清注射液防治急性放射性肺炎的临床研究[ J ].中国实用医刊，2012，39（4）：21-22.