关键词 护理文件 缺陷 原因 对策
　　
　　原因分析
　　
　　完整性缺陷：由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其存在纠纷隐患。①体温单描记不完整，主要表现体重、血压缺项，大小便记录不全，药物过敏不显示。②护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2 h翻身、口腔护理、皮肤护理，但护理记录单无记录，不能反映措施落实与否，更无皮肤、口腔、的观察和评估记录。其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。如疼痛患者使用止痛药后没记录用药后的效果，疼痛是否缓解等。③静脉输液记录不完整，主要表现无输液滴数、无执行时间记录。
　　客观性和真实性缺陷：由于护理人员素质参差不齐，加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。①体温单描记不真实，主要表现是体温单上写“患者外出”，护理记录单上记录病人在接受治疗和护理。其次是在体重栏写“平车”或“卧床”，而入院评估时描述“患者步行入病房”。②护理记录不真实，主要表现是护理记录与医生记录不一致。③医嘱单签字不真实，主要表现是执行医嘱的时间与医生开医嘱的时间有矛盾。④静脉输液记录不真实，主要表现是输液滴数与实际速度不吻合。
　　及时性和准确性缺陷：由于护理记录不准确、不及时而存在纠纷隐患。①执行医嘱时间不准确。②护理记录不准确不及时，如患者入院时间、病情变化抢救时间、死亡时间等与医生记录不吻合。
　　
　　规范书写的对策
　　
　　加強法律法规学习，规范医疗护理行为：①认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文书，因记录缺陷，在纠纷和事故中就必将承担法律责任^[1]，坚决取消只要做了就行，没必要钻研护理记录如何书写的错误意识^[2]。②有计划组织护理人员学习相关卫生法规，如《传染病防治法》、《医疗机构病历书写基本规范》等，通过学习使广大护理人员知法、懂法、守法，从而使其护理行为合法，这样才能提高护理质量，保障患者的安全。
　　制定护理文件书写质量标准，使护理工作有章可循：①由护理部按照《河南省医疗文书规范与管理》要求，修订我院的护理文件书写规范。②定期组织全院护理人员学习相关的护理书写规范和制度。③加强病区护理文件检查力度，将检查出来的问题及时在科内反馈，强化正确的书写内容和格式。
　　建立完善的护理文件检查制度：①院内成立护理文件管理委员会，制订护理文件书写质控标准，院科两级质控组织。根据质控标准每月对护理文件书写质量加以考核，每季度进行分析总结，从而达到持续改进、不断完善和规范的作用。②相关质控护士长定期到院内各科室检查护理记录的书写情况并提出指导意见，并在全院护理月工作质量分析会上反馈，进行原因分析，提出改正措施。③科室质控小组有责任对护理记录书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观的原则事实。
　　加强专业基础知识的学习：①护理部组织学习“三基”理论与护理操作的学习，使临床护士都能掌握常见疾病的临床表现、临床观察及相关护理要点。②各科室针对本科常见病、危重病及特殊病种进行专科授课讨论，先从主管护师以上的高年资护士开始，轮流讲课以巩固专业理论知识。
　　
　　小 结
　　
　　通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，逐渐规范和提高了我院的护理文件书写质量。在一些医疗官司中，护理文件提供了重要依据。达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。
　　
　　参考文献
　　1 卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编，2002，8：3.
　　2 别春鹃.新形势下护理记录缺陷分析与管理思考.吉林医学，2004，25(1)：83.