论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：为治疗成人出血性内痔伴轻度脱垂、Ⅲ～Ⅳ度混合痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂探寻有效的治疗方法。方法：采用吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH），对460余例内痔伴轻度脱垂、Ⅲ～Ⅳ度混合痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂患者环形切除2～3 cm直肠黏膜。治疗后第2、4、12、24周随访。结果：患者术后3 d内出院，手术时间、住院日明显缩短。临床症状基本消失。排便规律，大便粗细正常，肛门自主收缩有力、持久，做排便动作时无黏膜脱出。无明显手术并发症。结论： PPH治疗成人内痔伴轻度脱垂、Ⅲ～Ⅳ度混合痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂，手术操作方法简便、易掌握，使用安全，术后并发症少，恢复快，如操作得当，不会出现严重的并发症，应成为经肛门治疗内痔伴轻度脱垂、Ⅲ～Ⅳ度混合痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂的理想方法。
【关键词】 痔上黏膜环形切除钉合术 疗效 环状脱垂内痔
【Abstract】 Objective： To explore an effective treatment for adult mild bleeding hemorrhoids prolapse， Ⅲ ～ Ⅳ degree mixed hemorrhoids， incarcerated， rectal prolapse.Methods： 460 patients with mild hemorrhoids prolapse， Ⅲ ～ Ⅳ degree mixed hemorrhoids， incarcerated， circular resection underwent procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH） using circular stapler.The patients were followed up at 2，4，12 and 24 weeks after operation.Results： patients were discharged within 3 days after operation.The operative duration and the hospital stay were shortened. The preoperative clinical symptoms disappeared. Defecation became regular with normal circumference of stool， vigorous and sustained anal autonomic contract， and no mucosal prolapse during defecation. No postoperative complication occured.Conclusion： PPH is safe and easy to perform in the treatment of adult rectal mucosal prolapse， Ⅲ ～ Ⅳ degree mixed hemorrhoids， incarcerated， rectal prolapse. The procedure is simple， easy to learn and safe to use. That will not appear serious complications with proper operation. PPH should be the preferred method of he treatment for hemorrhoids with mild anal prolapse， Ⅲ ～Ⅳdegree mixed hemorrhoids， incarcerated and rectal prolapse.
【Key words】 procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）， Circumferential hemorrhoids prolaps.
PPH（procedure for prolapse and hemorrhoid）即吻合器痔上黏膜环形切除术。具有疗效可靠、操作简单、术后疼痛轻微、恢复迅速、术后并发症少、符合肛门生理特点。我院从2011年开展此手术至今有460余例。现就PPH手术操作的基础上对其临床疗效经观察分析后报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本研究患者460例，男256例，女204例；年龄25～72岁，平均（44.2±3.2）岁；病程1.5～38年，平均（15.3 4-2.5）年；其中出血性内痔伴轻度脱垂125例，直肠黏膜内脱垂58例，重度环状脱垂痔（Ⅲ～Ⅳ度混合痔）126例， 嵌顿痔49例。有25例患者曾有内痔结扎手术史，32例曾有内痔手术切除史，另有45例患者曾有内痔硬化剂治疗史。
1.2 器械：国产34mm一次性吻合器组件，包括吻合器套件。肛门扩张器、带线器、2-0的带针丝线等。
1.3 方法：
1.3.1 术前详细检查排除肠道疾患。术前晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道。
1.3.2 PPH术选用鞍麻、截石位。碘伏消毒肛门内及肛周15cm皮肤，铺无菌巾，扩肛至4指，并维持扩肛状态2min以上。充分扩肛后应再次探查并确认PPH适应证。将脱垂的痔及黏膜尽量向肛管内送入，齿状线可用龙胆紫或亚甲蓝标记，便于术中确认吻合口与齿状线的距离。
1.3.3 荷包缝合：该步骤几乎关系到手术成败。（1）缝线的选择：我们在临床上选2.0带圆针丝线线，这种线可以减少荷包缝合时粘膜下血腫的发生几率及对粘膜下层的损伤。（2）缝合荷包的高度一般在齿状线上2～3cm为宜，这样可以确保吻合口位于齿状线上l～2cm；。（3）荷包缝合的深度以黏膜下层为标准，过深容易导致粘膜下血肿影响手术疗效。（4）荷包缝合的数量均采用单荷包缝合。单荷包缝合有70%出现搏动性出血，需在直视下8字缝合止血。而双荷包缝合者仅有30%需缝合止血。（4）吻合口高度高于齿状线2cm有回缩不完全，而距齿状线1～2cm、者一般回缩完全。（5）荷包缝合每针距离0.5cm，则不会导致吻合口裂开或漏，缝合完毕应手指探查，若有大裂隙应加强1～2针。（6）荷包缝合线打结不宜过紧.以免捆绑于吻合圈中心杆上，影响脱垂的黏膜被下拉至套管中.且两线结应在左中和右中处。女性病人在吻合前常规检查阴道后壁。适当牵拉荷包线，旋紧吻合器后击发，并保持关闭状态约120s以上。（7）退出吻合器时先旋松吻合器，轻轻旋转并退出，以免撕裂吻合口。（8）止血：用电刀电凝轻点吻合口渗血点，搏动性出血可以4号丝线8字缝扎，作者认为渗血处最好亦用缝扎，止血效果确切。术毕退出肛门镜，检查吻合口距齿状线距离，痔块回缩情况，吻合圈的完整性、宽度，是否均匀对称光滑，有无伤及肌层，同时若有外痔皮赘或回缩不全则追加局部切除术。 2 结果
手术时间平均15（9-20）min，术后住院时间平均4（3-5）d，所有患者吻合1次成功，无麻醉意外及大出血的情况发生。术后早期常见的并发症有短暂的下腹不适及坠痛74例（16%），术后疼痛92例（20%）主要是因外痔皮赘切除过多引起。尿潴留69例（15%），肛門切口水肿17例（0.3%），术后随访1-10个月，其中13例偶有手纸带血（0.28%）；5例便时感到肛门有肿物脱出（0.1%），便后可自行还纳；8例久坐后感到肛门坠胀（0.17%）；4例大便习惯改变（0.08%）。患者对手术结果满意451例（98.1%）。
3 讨论
PPH手术在治疗重度痔的应用中取得了很好的疗效。由于PPH的手术原理符合肛门局部解剖生理和痔的现代概念。它不仅能环形切除并拉紧松弛的直肠黏膜，而且使黏膜与肌层粘连及收缩，从而达到治疗直肠黏膜脱垂及痔脱垂的目的。手术的优点是避免进行痔核的进一步损伤，从而减少术后疼痛，并且保留了肛垫的完整性，避免术后出现精细控便障碍。手术疗效可靠的关键在于荷包缝合的高度及深度。我们体会并总结PPH术有如下优点：①术后无疼痛或微疼。②手术时间短，连同鞍麻的时间只需25分钟。③住院时间短，3-5天出院。④损伤小、恢复快。⑤不损伤肛门括约肌。⑥无大便失禁、肛门狭窄。⑦痔复发率低。⑧肛门外形美观。
总之，PPH通过痔上黏膜可控性有效性的切除，保护了肛垫，最大限度保留肛门功能，避免肛门失禁、精细控便障碍等并发症的发生，减少术后出血，肛门狭窄等并发症的发生，缩短了疗程，是比较理想的治疗方法。
参考文献
[1] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure.Italy：Rome.Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998.3.
[2] 姚礼庆，唐竞，孙益红，等.经吻合器治疗鼋度痔的临床应用价值（附36例报告）[J].中国实用外科杂志，2001，21（5）：288—289.
[3] 裴国良，李爱军.痔上黏膜环切术+直肠周围硬化剂注射治疗重度内痔伴直肠黏膜内脱垂26例疗效观察[J].疑难病杂志，2007，6（11）：686.
[4] Wexner SD. The quest for painless snrgicat treatment of hemorrhoids continues.J Am Coil Surg，2001，193：174—178.
[5] 湖南省外科学会译.腹部外科手术学.Ⅱ.长沙：湖南科学技术出版社，1986.1771—1783.
【关键词】 痔上黏膜环形切除钉合术 疗效 环状脱垂内痔
【Abstract】 Objective： To explore an effective treatment for adult mild bleeding hemorrhoids prolapse， Ⅲ ～ Ⅳ degree mixed hemorrhoids， incarcerated， rectal prolapse.Methods： 460 patients with mild hemorrhoids prolapse， Ⅲ ～ Ⅳ degree mixed hemorrhoids， incarcerated， circular resection underwent procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH） using circular stapler.The patients were followed up at 2，4，12 and 24 weeks after operation.Results： patients were discharged within 3 days after operation.The operative duration and the hospital stay were shortened. The preoperative clinical symptoms disappeared. Defecation became regular with normal circumference of stool， vigorous and sustained anal autonomic contract， and no mucosal prolapse during defecation. No postoperative complication occured.Conclusion： PPH is safe and easy to perform in the treatment of adult rectal mucosal prolapse， Ⅲ ～ Ⅳ degree mixed hemorrhoids， incarcerated， rectal prolapse. The procedure is simple， easy to learn and safe to use. That will not appear serious complications with proper operation. PPH should be the preferred method of he treatment for hemorrhoids with mild anal prolapse， Ⅲ ～Ⅳdegree mixed hemorrhoids， incarcerated and rectal prolapse.
【Key words】 procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）， Circumferential hemorrhoids prolaps.
PPH（procedure for prolapse and hemorrhoid）即吻合器痔上黏膜环形切除术。具有疗效可靠、操作简单、术后疼痛轻微、恢复迅速、术后并发症少、符合肛门生理特点。我院从2011年开展此手术至今有460余例。现就PPH手术操作的基础上对其临床疗效经观察分析后报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本研究患者460例，男256例，女204例；年龄25～72岁，平均（44.2±3.2）岁；病程1.5～38年，平均（15.3 4-2.5）年；其中出血性内痔伴轻度脱垂125例，直肠黏膜内脱垂58例，重度环状脱垂痔（Ⅲ～Ⅳ度混合痔）126例， 嵌顿痔49例。有25例患者曾有内痔结扎手术史，32例曾有内痔手术切除史，另有45例患者曾有内痔硬化剂治疗史。
1.2 器械：国产34mm一次性吻合器组件，包括吻合器套件。肛门扩张器、带线器、2-0的带针丝线等。
1.3 方法：
1.3.1 术前详细检查排除肠道疾患。术前晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道。
1.3.2 PPH术选用鞍麻、截石位。碘伏消毒肛门内及肛周15cm皮肤，铺无菌巾，扩肛至4指，并维持扩肛状态2min以上。充分扩肛后应再次探查并确认PPH适应证。将脱垂的痔及黏膜尽量向肛管内送入，齿状线可用龙胆紫或亚甲蓝标记，便于术中确认吻合口与齿状线的距离。
1.3.3 荷包缝合：该步骤几乎关系到手术成败。（1）缝线的选择：我们在临床上选2.0带圆针丝线线，这种线可以减少荷包缝合时粘膜下血腫的发生几率及对粘膜下层的损伤。（2）缝合荷包的高度一般在齿状线上2～3cm为宜，这样可以确保吻合口位于齿状线上l～2cm；。（3）荷包缝合的深度以黏膜下层为标准，过深容易导致粘膜下血肿影响手术疗效。（4）荷包缝合的数量均采用单荷包缝合。单荷包缝合有70%出现搏动性出血，需在直视下8字缝合止血。而双荷包缝合者仅有30%需缝合止血。（4）吻合口高度高于齿状线2cm有回缩不完全，而距齿状线1～2cm、者一般回缩完全。（5）荷包缝合每针距离0.5cm，则不会导致吻合口裂开或漏，缝合完毕应手指探查，若有大裂隙应加强1～2针。（6）荷包缝合线打结不宜过紧.以免捆绑于吻合圈中心杆上，影响脱垂的黏膜被下拉至套管中.且两线结应在左中和右中处。女性病人在吻合前常规检查阴道后壁。适当牵拉荷包线，旋紧吻合器后击发，并保持关闭状态约120s以上。（7）退出吻合器时先旋松吻合器，轻轻旋转并退出，以免撕裂吻合口。（8）止血：用电刀电凝轻点吻合口渗血点，搏动性出血可以4号丝线8字缝扎，作者认为渗血处最好亦用缝扎，止血效果确切。术毕退出肛门镜，检查吻合口距齿状线距离，痔块回缩情况，吻合圈的完整性、宽度，是否均匀对称光滑，有无伤及肌层，同时若有外痔皮赘或回缩不全则追加局部切除术。 2 结果
手术时间平均15（9-20）min，术后住院时间平均4（3-5）d，所有患者吻合1次成功，无麻醉意外及大出血的情况发生。术后早期常见的并发症有短暂的下腹不适及坠痛74例（16%），术后疼痛92例（20%）主要是因外痔皮赘切除过多引起。尿潴留69例（15%），肛門切口水肿17例（0.3%），术后随访1-10个月，其中13例偶有手纸带血（0.28%）；5例便时感到肛门有肿物脱出（0.1%），便后可自行还纳；8例久坐后感到肛门坠胀（0.17%）；4例大便习惯改变（0.08%）。患者对手术结果满意451例（98.1%）。
3 讨论
PPH手术在治疗重度痔的应用中取得了很好的疗效。由于PPH的手术原理符合肛门局部解剖生理和痔的现代概念。它不仅能环形切除并拉紧松弛的直肠黏膜，而且使黏膜与肌层粘连及收缩，从而达到治疗直肠黏膜脱垂及痔脱垂的目的。手术的优点是避免进行痔核的进一步损伤，从而减少术后疼痛，并且保留了肛垫的完整性，避免术后出现精细控便障碍。手术疗效可靠的关键在于荷包缝合的高度及深度。我们体会并总结PPH术有如下优点：①术后无疼痛或微疼。②手术时间短，连同鞍麻的时间只需25分钟。③住院时间短，3-5天出院。④损伤小、恢复快。⑤不损伤肛门括约肌。⑥无大便失禁、肛门狭窄。⑦痔复发率低。⑧肛门外形美观。
总之，PPH通过痔上黏膜可控性有效性的切除，保护了肛垫，最大限度保留肛门功能，避免肛门失禁、精细控便障碍等并发症的发生，减少术后出血，肛门狭窄等并发症的发生，缩短了疗程，是比较理想的治疗方法。
参考文献
[1] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure.Italy：Rome.Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998.3.
[2] 姚礼庆，唐竞，孙益红，等.经吻合器治疗鼋度痔的临床应用价值（附36例报告）[J].中国实用外科杂志，2001，21（5）：288—289.
[3] 裴国良，李爱军.痔上黏膜环切术+直肠周围硬化剂注射治疗重度内痔伴直肠黏膜内脱垂26例疗效观察[J].疑难病杂志，2007，6（11）：686.
[4] Wexner SD. The quest for painless snrgicat treatment of hemorrhoids continues.J Am Coil Surg，2001，193：174—178.
[5] 湖南省外科学会译.腹部外科手术学.Ⅱ.长沙：湖南科学技术出版社，1986.1771—1783.