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【摘 要】中国老年长期护理保險，存在有单一指标和综合指标两种评估体系。哪种体系更适合中国国情、效果更好？这牵涉到改革的方向和路径，亦是改革和新体系构建的首要问题。借鉴国际社会经验并结合我国实际情况，提出多指标综合评估体系应是改革的方向和目标。本文试图沿着这样的思路来助力改革，探索老年长期护理保险新评估体系的确立和理论支撑。
【关键词】老年长期护理；综合评估；改革思路；决策选择
我国老年人口长期护理保险试点运行4年来，大家解放思想、广泛实验，虽取得了一定的成绩，积累了不少经验，但时至今日，尚未拿出全国统一的顶层设计，各地的经验也需要认真总结，将有价值部分吸纳到改革中来，以推动改革和全国统一的新评估体系的形成。
当前，老年人口长期护理保险评估存在的突出问题，是各地区、各部门自行其事，呈“碎片化”分布格局，影响到社会公平和制度政策性能的发挥。一座城市一个政策，一个部门一套方案，在保险对象、覆盖率、资质印证、保险标准、给付水平、给付方式等方面，均出现较大差异。差异就是矛盾。在评估标准细则、覆盖对象、筹资标准、保障水平等方面矛盾比较突出，导致长期护理保险严重失衡。不仅全国不统一，而且同一座城市、同一个部门也不完全统一。职工和居民待遇有别，城乡居民待遇不同，公平原则在这里被打了折扣，消耗了利好福利政策的社会效益，必须进行有针对性的改革。改革的方向，是打破地方、部门各自为政的碎片化评估体系，建立健全全国统一的老年人口长期护理保险多指标综合评估体系，以及与之相应的体制机制。
为什么要摒弃单一指标评估体系，采取多指标综合评估体系？在我国老年人长期护理保险评估现状内容的介绍中，我已经做出了说明：运用长春市的经验，阐述两种指标比较得出多指标综合评估更适合我国基本国情，能够比较准确地界定被护理老年对象及护理等级，避免失于偏颇。日本、德国等的实践结果也说明：只有从生理健康、心理健康、包括家庭社会环境在内的多因素评价具体老年对象的健康状况，才能对症下药、有的放矢，实现个性化的高水平护理服务。
既然如此，我们就要以改革精神，努力构建老年人口长期护理综合评估新体系，以及相应的体制机制。现提出以下四点建议：
参考日本、德国的认定办法和标准，从中国实际出发，笔者认为：统一以65岁以上老年人口为认定的起始年龄为宜。众所周知，目前老年人口起始年龄界定不等，发达国家一般以65岁、发展中国家一般以60岁为起点，我国老龄化水平处于发达国家与发展中国家之间。然而，目前我国年人均GDP超过1万美元，人口预期寿命已达77岁，更接近发达国家水平。因此，以65岁以上老年人口界定老年长期护理资格起始年龄，是比较适当的。
改革构建老年人口长期护理保险制度体系，除统一起始年龄外，还要对符合老年人口长期护理保险的标准有明确的界定。各地试点经验表明，民政部《老年人能力评估标准》、人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》给出的标准，具有较高的权威性，取得较多的共识，可作为标准界定的基础。同时日本、德国等的做法和经验，以及我国各地试点的经验，均提供了有价值的借鉴。
综合起来，我国老年人口长期护理保险标准的认定，应摒弃单一标准思路，选择多指标综合评估改革路子。前已论及，单一标准容易发生偏差、有失公允。长春试点提供的情况表明，采用单一的评估办法，70岁以上老年人口轻度失能半失能容易被高估，中度和重度失能容易被低估。采取综合标准认定，可以兼顾到多方面的情况，冲淡单一认定可能导致的偏差，更接近实际，也更科学一些。
当下各地出现多种规模不等、水平不齐、标准不一、行为不规范的老年护理保险评估机构，评估结果质量不够高。保险服务机构设置、职责项目、执行标准、评估程序、费用筹集等方面很不统一，使评估工作出现某种乱象。如由于各评级机构人员素质和工作流程不同，导致同一申请人在不同机构评估结果出入很大；二次评估不规范，造成公共费用支出和个人费用支出增幅较大等。
要改变这种状况，迫切需要建立起统一规范化的老年长期护理保险评估管理服务机构。规范受理、评审、项目、标准、程序，以及二次评估等各项流程、要求和结果。不同地方和部门可有一定的弹性，依据具体情况设置有弹性的分数和等级；但是基本的规则必须统一，要求和做法必须统一，基本的管理和服务标准必须统一。
开展老年长期护理保险的目的，是为了减轻家庭等护理人员的负担，对被护理者实施自立援助，整合老年人福祉与医疗相分割的制度，建立综合性、一体化的护理服务体系。这就需要统一认识，保障全体老年人口平安走过人生最后阶段，是社会、企业、家庭、个人的共同责任，是建设人人共享社会的一项系统工程，需要社会各方面力量同心合力完成。过去4年试点中，已有颇受欢迎、运行流畅的缴费标准。日本依法行事，按照《介护保险法》规定，政府财政补贴占50%（市町村支付占12.5%，都道府县负支付占12.5%，国家支付占25%），保险基金支付占50%（第1保险人支付23%，由年金扣缴；第2保险人支付27%，由工资扣缴）。我国没有第1保险人和第2保险人之分，但支付占比和定期调整的做法，具有一定的借鉴意义。
参考文献
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[3]Campbell， J. C.， Ikegami， N.， & Gibson， M. J. （2010）. Lessons from Public Long-Term Care Insurance In Germany and Japan. Health Affairs， 29（1）， 87-95.
[4]Hawes， Catherine， et al. （1997）. The OBRA-87 nursing home regulations and implementation of the Resident Assessment Instrument： effects on process quality. Journal of the American Geriatrics Society， 45（8）， 977-985.
[5] Kane， R. L.， and R. A. Kane， （2000）. Assessment in Long-Term Care. Annual Review of Public Health， 3： 659-86.
[6] Stuck， Andreas E et al. （1993）. Comprehensive Geriatric Assessment： a Meta-Analysis of Controlled Trials. The Lancet， 342（8878）， 1032-1036.
[7]王君平、董蕊：长期护理保险试点覆盖5700万人，环球网，2019年11月2日。https：//3w. huanqiu.com/a/22b871/9CaKrnKnVp0
[8]陈诚诚：老年人长期照护等级评估工具的发展综述，中国医疗保险，2016；4：8-11。
[9]何帆等：国际化居民评估工具及其在长期照护中的应用，协和医学杂志， 2016；5：132-135。
[10]宋平等：社区失能老年人长期照护需求的调查研究，护理研究，2019；3：381-385。
[11]唐钧：创建长期照护保险制度需把握的若干问题，中国医疗保险，2018；9：5-8。
[12]汪群龙、金卉：城市失能老人照护需求、偏好及长期照护服务体系建设，中国老年学杂志， 2017；11：2805-2807。
[13]谢海雁等：国际居民评估工具（interRAI）在老年学和老年医学中的应用，中国护理管理，2019；2：165-167.
[14]谢世麒、周建荣：老年健康综合评估量表的研制，护理学杂志，2016；13：28-31。
[15]張艳、顾艳荭：老年人综合评估相关工具研究进展，中国全科医学，2017；17：2150-2154。
[16]赵元萍等：长期照护保险失能评估工具的研究进展，中国护理管理，2019；1：113-119。
[17]“中国长期照护保障需求研究”课题组：长期照护：概念框架、研究发现与政策建议，河海大学学报（哲学社会科学版）， 2018；1：8-16。
[18]朱凯怡、陶红：国内外老年综合健康评估工具及应用，中国全科医学， 2018；22：2760-2766。
【关键词】老年长期护理；综合评估；改革思路；决策选择
综合评估新体系构建重在改革
我国老年人口长期护理保险试点运行4年来，大家解放思想、广泛实验，虽取得了一定的成绩，积累了不少经验，但时至今日，尚未拿出全国统一的顶层设计，各地的经验也需要认真总结，将有价值部分吸纳到改革中来，以推动改革和全国统一的新评估体系的形成。
当前，老年人口长期护理保险评估存在的突出问题，是各地区、各部门自行其事，呈“碎片化”分布格局，影响到社会公平和制度政策性能的发挥。一座城市一个政策，一个部门一套方案，在保险对象、覆盖率、资质印证、保险标准、给付水平、给付方式等方面，均出现较大差异。差异就是矛盾。在评估标准细则、覆盖对象、筹资标准、保障水平等方面矛盾比较突出，导致长期护理保险严重失衡。不仅全国不统一，而且同一座城市、同一个部门也不完全统一。职工和居民待遇有别，城乡居民待遇不同，公平原则在这里被打了折扣，消耗了利好福利政策的社会效益，必须进行有针对性的改革。改革的方向，是打破地方、部门各自为政的碎片化评估体系，建立健全全国统一的老年人口长期护理保险多指标综合评估体系，以及与之相应的体制机制。
为什么要摒弃单一指标评估体系，采取多指标综合评估体系？在我国老年人长期护理保险评估现状内容的介绍中，我已经做出了说明：运用长春市的经验，阐述两种指标比较得出多指标综合评估更适合我国基本国情，能够比较准确地界定被护理老年对象及护理等级，避免失于偏颇。日本、德国等的实践结果也说明：只有从生理健康、心理健康、包括家庭社会环境在内的多因素评价具体老年对象的健康状况，才能对症下药、有的放矢，实现个性化的高水平护理服务。
既然如此，我们就要以改革精神，努力构建老年人口长期护理综合评估新体系，以及相应的体制机制。现提出以下四点建议：
统一全国对长期护理老年人口保险准入年龄的认定
参考日本、德国的认定办法和标准，从中国实际出发，笔者认为：统一以65岁以上老年人口为认定的起始年龄为宜。众所周知，目前老年人口起始年龄界定不等，发达国家一般以65岁、发展中国家一般以60岁为起点，我国老龄化水平处于发达国家与发展中国家之间。然而，目前我国年人均GDP超过1万美元，人口预期寿命已达77岁，更接近发达国家水平。因此，以65岁以上老年人口界定老年长期护理资格起始年龄，是比较适当的。
统一全国老年长期护理保险标准
改革构建老年人口长期护理保险制度体系，除统一起始年龄外，还要对符合老年人口长期护理保险的标准有明确的界定。各地试点经验表明，民政部《老年人能力评估标准》、人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》给出的标准，具有较高的权威性，取得较多的共识，可作为标准界定的基础。同时日本、德国等的做法和经验，以及我国各地试点的经验，均提供了有价值的借鉴。
综合起来，我国老年人口长期护理保险标准的认定，应摒弃单一标准思路，选择多指标综合评估改革路子。前已论及，单一标准容易发生偏差、有失公允。长春试点提供的情况表明，采用单一的评估办法，70岁以上老年人口轻度失能半失能容易被高估，中度和重度失能容易被低估。采取综合标准认定，可以兼顾到多方面的情况，冲淡单一认定可能导致的偏差，更接近实际，也更科学一些。
统一规范全国老年长期护理保险评估管理服务机构
当下各地出现多种规模不等、水平不齐、标准不一、行为不规范的老年护理保险评估机构，评估结果质量不够高。保险服务机构设置、职责项目、执行标准、评估程序、费用筹集等方面很不统一，使评估工作出现某种乱象。如由于各评级机构人员素质和工作流程不同，导致同一申请人在不同机构评估结果出入很大；二次评估不规范，造成公共费用支出和个人费用支出增幅较大等。
要改变这种状况，迫切需要建立起统一规范化的老年长期护理保险评估管理服务机构。规范受理、评审、项目、标准、程序，以及二次评估等各项流程、要求和结果。不同地方和部门可有一定的弹性，依据具体情况设置有弹性的分数和等级；但是基本的规则必须统一，要求和做法必须统一，基本的管理和服务标准必须统一。
统一规范缴费标准
开展老年长期护理保险的目的，是为了减轻家庭等护理人员的负担，对被护理者实施自立援助，整合老年人福祉与医疗相分割的制度，建立综合性、一体化的护理服务体系。这就需要统一认识，保障全体老年人口平安走过人生最后阶段，是社会、企业、家庭、个人的共同责任，是建设人人共享社会的一项系统工程，需要社会各方面力量同心合力完成。过去4年试点中，已有颇受欢迎、运行流畅的缴费标准。日本依法行事，按照《介护保险法》规定，政府财政补贴占50%（市町村支付占12.5%，都道府县负支付占12.5%，国家支付占25%），保险基金支付占50%（第1保险人支付23%，由年金扣缴；第2保险人支付27%，由工资扣缴）。我国没有第1保险人和第2保险人之分，但支付占比和定期调整的做法，具有一定的借鉴意义。
参考文献
[1]Bernabei， Roberto， et al. （2008）. Second and Third Generation Assessment Instruments： The Birth of Standardization in Geriatric Care. Journals of Gerontology Series A-biological Sciences and Medical Sciences， 63（3）， 308-313. [2]Büscher， A.， Wingenfeld， K.， & Schaeffer， D. （2011）. Determining eligibility for longterm care-lessons from Germany. International journal of integrated care， 11： 1-9.
[3]Campbell， J. C.， Ikegami， N.， & Gibson， M. J. （2010）. Lessons from Public Long-Term Care Insurance In Germany and Japan. Health Affairs， 29（1）， 87-95.
[4]Hawes， Catherine， et al. （1997）. The OBRA-87 nursing home regulations and implementation of the Resident Assessment Instrument： effects on process quality. Journal of the American Geriatrics Society， 45（8）， 977-985.
[5] Kane， R. L.， and R. A. Kane， （2000）. Assessment in Long-Term Care. Annual Review of Public Health， 3： 659-86.
[6] Stuck， Andreas E et al. （1993）. Comprehensive Geriatric Assessment： a Meta-Analysis of Controlled Trials. The Lancet， 342（8878）， 1032-1036.
[7]王君平、董蕊：长期护理保险试点覆盖5700万人，环球网，2019年11月2日。https：//3w. huanqiu.com/a/22b871/9CaKrnKnVp0
[8]陈诚诚：老年人长期照护等级评估工具的发展综述，中国医疗保险，2016；4：8-11。
[9]何帆等：国际化居民评估工具及其在长期照护中的应用，协和医学杂志， 2016；5：132-135。
[10]宋平等：社区失能老年人长期照护需求的调查研究，护理研究，2019；3：381-385。
[11]唐钧：创建长期照护保险制度需把握的若干问题，中国医疗保险，2018；9：5-8。
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[13]谢海雁等：国际居民评估工具（interRAI）在老年学和老年医学中的应用，中国护理管理，2019；2：165-167.
[14]谢世麒、周建荣：老年健康综合评估量表的研制，护理学杂志，2016；13：28-31。
[15]張艳、顾艳荭：老年人综合评估相关工具研究进展，中国全科医学，2017；17：2150-2154。
[16]赵元萍等：长期照护保险失能评估工具的研究进展，中国护理管理，2019；1：113-119。
[17]“中国长期照护保障需求研究”课题组：长期照护：概念框架、研究发现与政策建议，河海大学学报（哲学社会科学版）， 2018；1：8-16。
[18]朱凯怡、陶红：国内外老年综合健康评估工具及应用，中国全科医学， 2018；22：2760-2766。