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【摘 要】 呃逆是恶性肿瘤化疗后常见的不良反应之一，严重者不仅影响休息、饮食等日常生活，降低生活质量，还会造成精神上的负担和痛苦，影响后续化疗效果。随着对中医药研究的逐步推进，发现中医药在治疗恶性肿瘤化疗后所致呃逆方面具有显著的疗效，且其不良反应少。文章介绍李艺主任采用针药结合方法治疗恶性肿瘤化疗后所致呃逆的临床经验。
【关键词】 恶性肿瘤;化疗;呃逆
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）17-0096-02
据统计，2014年全国恶性肿瘤新发病例数380.4万例[1]，严重威胁人类生命健康。化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，但是化疗常常造成较大的不良反应，呃逆是最为常见的不良反应之一。临床上西医治疗化疗后呃逆常用5-HT3受体拮抗剂，如格拉司琼、昂丹司琼等，但经临床观察实际效果不佳，且由于患者免疫力低下，该类药物独立使用改善呃逆症状效果缓慢，极易复发。
李艺主任医师是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，长期从事中医肿瘤学的防治研究，对恶性肿瘤化疗后各种不良反应的治疗具有较为丰富的临床经验。笔者跟随李艺主任医师学习，现将其治疗恶性肿瘤化疗后所致呃逆临床经验总结如下。
1 病因病机
呃逆古称“哕”“哕逆”，直至元朝才出现了“呃逆”之名，明朝正式确定其称作“呃逆”，并沿用至今。本病病位在膈，病机关键在胃，并与肝、脾密切相关。当代医家普遍认同呃逆与饮食不当、情志不遂或正气亏虚等相关，而目前对于恶性肿瘤化疗后呃逆的病因尚缺乏较为统一的说法。李艺主任医师针对化疗后呃逆指出，化疗药物属寒凉攻邪之物，易耗气伤阳，恶性肿瘤患者多为久病，正虚已久，又行化疗，大伤人体正气，可致脾气虚，脾虚则易生痰湿，湿浊之气上逆动膈，最终呃逆不止;或阳气大伤，脾胃阳虚而生寒，寒凝气机，气机升降失司，而致呃逆;或肝气郁结，失于疏泄，则木不疏土，出现脾失健运或胃失和降，遂生呃逆;抑或化疗药物及肿瘤坏死物对脾胃、膈形成了直接的刺激，诱发呃逆。
2 治则治法
李艺主任医师分析脾、胃、肝三者与化疗后呃逆之间的关系，总结了临床上常见的三种证型：脾胃虚寒证、肝气郁结证、脾虚痰湿证，分证论治，施以不同方药。
2.1 温中散寒法 李艺主任医师将化疗药物视作“寒凉之邪”，认为化疗药物易伤脾胃、易损阳气，脾胃虚寒，失于温煦，则气机升降失调，发为呃逆。对于此证，李艺主任医师常应用丁香散加减以温中散寒、降逆止呃。寒气较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药;气逆较重者，加旋覆花、代赭石。
2.2 顺气解郁法 恶性肿瘤患者常伴情志不畅，肝气郁结、横逆犯胃以致胃气上逆而见呃逆连声。李艺主任医师认为此证需顺气解郁、和胃降逆，常以五磨饮子加减。若肝郁者，加川楝子、郁金;若气郁化热，心烦口苦者，加栀子、黄连。
2.3 健脾理气化痰法 化疗药物易耗伤脾气，脾气虚而失其健运，则易生痰湿，痰湿中阻，浊气上逆，呃逆不止，治宜健脾理气、化痰止呃。李艺主任医师常予自拟化痰止呃方，此方以六君子汤及旋覆代赭汤为基础方加减。若久病伤及脾胃阳气，加吴茱萸、干姜;若痰郁生热伤阴，加沙参、麦冬、玉竹。
2.4 随证加减 若日久成瘀者，加桃仁、红花、当归活血化瘀;若病久及肾，腰膝酸软，呃声难续者，加枸杞子、炒杜仲、山茱萸补肾纳气;若不寐，伴头晕目眩，神疲食少，加远志、酸枣仁、合欢皮、龙眼肉。
2.5 结合针刺 针刺治疗是我国传统的特色医疗手段之一，具有操作简便，价格低廉，无明显毒副反应的特点。针刺治疗通过作用在经络-穴位上，以达到疏通经络、调和气血、调和阴阳、协调脏腑的目的，使机体恢复阴平阳秘的状态。针对化疗后呃逆，李艺主任医师常以双膈腧、攒竹、内关为主穴。若肝郁气滞，加行间、太冲以疏肝行气;若伴痰湿，加丰隆、阴陵泉以祛痰化湿;若脾胃气虚，加足三里、中脘以益气、健脾胃;若胸闷心悸，加膻中、神门以调理气机。
3 病案举例
患者郑某，女，58岁，于2019年6月15日至云南中医药大学第一附属医院住院治疗。患者于2019年2月13日在外院因胃癌行“经腹腔镜胃癌根治术”，术后病检示：中低分化胃腺癌，T3N2M0（ⅢA期）。术后计划于外院行XELOX方案化疗6个疗程，在第4 个疗程化疗后第2天，患者开始出现喉间呃呃连声，曾口服“甲氧氯普胺片”、“盐酸格拉司琼片”，症状未见明显好转，来我院就诊。症见：喉间呃呃连声，痰多难咯，神疲乏力，气短，食欲较差，食后易腹胀，眠可，大便质稀，小便调。舌质淡苔滑腻，脉濡缓。西医诊断为膈肌痉挛，中医诊断为呃逆，辨证属脾虚痰湿证，治以健脾理气、化痰止呃。处方：太子参30 g，黄芪30 g，白术15 g，丁香10 g，柿蒂15 g，法半夏15 g，炒白扁豆20 g，山药20 g，陈皮10 g，炒厚朴15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，莱菔子15 g，煅瓦楞子15 g，代赭石15 g，甘草5 g。2剂，水煎内服，每剂2日，每日3次。在患者服药的同时，每天予针刺双攒竹、内关、足三里、丰隆、阴陵泉、膈俞及中脘（选用0.30 mm×65 mm无菌不锈钢针灸针，垂直进针，行提插捻转平补平泻手法，得气后留针20～30 min，每日治疗1次）。2020年6月20日二诊：患者自诉口服上方配合针刺呃逆频次减少，食欲较前好转，腹胀减轻，大便可成形，仍诉精神体力稍差，偶有气短。于上方基础上将黄芪加至60 g，加炙升麻15 g，继予3剂（服用法与前相同），配合针刺6天。2020年6月26日三诊：患者自诉呃逆未发，上述症状皆较前明显好转。
按语：脾失健运，痰湿中阻，浊气上逆犯胃为引起本案的根本原因，治以健脾理气、化痰止呃。方中太子参与黄芪相须为用，共奏健脾益气之功;白术、薏苡仁、茯苓健脾利湿、燥湿;代赭石、柿蒂、丁香降逆止呃;法半夏、厚朴、陈皮健脾理氣化痰;炒谷芽、炒麦芽、炒白扁豆、山药补健脾胃;莱菔子消食除胀、降气化痰;煅瓦楞子祛痰护胃;甘草调和诸药。针刺膻中可调理人之一身气机、活血通络;攒竹、内关为止呃要穴，另内关有宽胸理气之功;针刺足三里、中脘具有和胃健脾的功用;丰隆为治痰要穴、擅治多种痰疾，阴陵泉善化水湿。针药合用，共奏健脾理气、化痰止呃之功。随证加减，力求诸症皆得以改善。
4 讨论
当呃逆持续发作的时间超过48 h即为顽固性呃逆，不仅对患者的日常生活造成影响，还会削减患者坚持治疗的信心，影响后续化疗效果[2]。针对恶性肿瘤化疗后出现的顽固性呃逆，李艺主任医师结合多年临床观察，总结出以下经验：①首先需把握辨证要点，以求个体化精准治疗;②无论辨为何种证型，切不可忘记顾护脾胃，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所云： “四季脾旺不受邪”，脾胃功能旺盛则机体不易为外邪所伤;③治疗此类疾病时，应当兼顾标本，最好针药结合，内服外治，协同起效。掌握以上几点方可助患者达到改善体质、提高生存质量、延长生存期等目的。
参考文献
[1]陈万青，李贺，孙可欣，等.2014年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中华肿瘤杂志， 2018，40（1）：5-13.
[2]STEGER M，SCHNEEMANN M，FOX M. Systemic review： the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups[J].Aliment Pharmacol Ther，2015，42（9）：1037-1050.
（收稿日期：2020-04-30 编辑：罗 苑）
【关键词】 恶性肿瘤;化疗;呃逆
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）17-0096-02
据统计，2014年全国恶性肿瘤新发病例数380.4万例[1]，严重威胁人类生命健康。化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，但是化疗常常造成较大的不良反应，呃逆是最为常见的不良反应之一。临床上西医治疗化疗后呃逆常用5-HT3受体拮抗剂，如格拉司琼、昂丹司琼等，但经临床观察实际效果不佳，且由于患者免疫力低下，该类药物独立使用改善呃逆症状效果缓慢，极易复发。
李艺主任医师是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，长期从事中医肿瘤学的防治研究，对恶性肿瘤化疗后各种不良反应的治疗具有较为丰富的临床经验。笔者跟随李艺主任医师学习，现将其治疗恶性肿瘤化疗后所致呃逆临床经验总结如下。
1 病因病机
呃逆古称“哕”“哕逆”，直至元朝才出现了“呃逆”之名，明朝正式确定其称作“呃逆”，并沿用至今。本病病位在膈，病机关键在胃，并与肝、脾密切相关。当代医家普遍认同呃逆与饮食不当、情志不遂或正气亏虚等相关，而目前对于恶性肿瘤化疗后呃逆的病因尚缺乏较为统一的说法。李艺主任医师针对化疗后呃逆指出，化疗药物属寒凉攻邪之物，易耗气伤阳，恶性肿瘤患者多为久病，正虚已久，又行化疗，大伤人体正气，可致脾气虚，脾虚则易生痰湿，湿浊之气上逆动膈，最终呃逆不止;或阳气大伤，脾胃阳虚而生寒，寒凝气机，气机升降失司，而致呃逆;或肝气郁结，失于疏泄，则木不疏土，出现脾失健运或胃失和降，遂生呃逆;抑或化疗药物及肿瘤坏死物对脾胃、膈形成了直接的刺激，诱发呃逆。
2 治则治法
李艺主任医师分析脾、胃、肝三者与化疗后呃逆之间的关系，总结了临床上常见的三种证型：脾胃虚寒证、肝气郁结证、脾虚痰湿证，分证论治，施以不同方药。
2.1 温中散寒法 李艺主任医师将化疗药物视作“寒凉之邪”，认为化疗药物易伤脾胃、易损阳气，脾胃虚寒，失于温煦，则气机升降失调，发为呃逆。对于此证，李艺主任医师常应用丁香散加减以温中散寒、降逆止呃。寒气较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药;气逆较重者，加旋覆花、代赭石。
2.2 顺气解郁法 恶性肿瘤患者常伴情志不畅，肝气郁结、横逆犯胃以致胃气上逆而见呃逆连声。李艺主任医师认为此证需顺气解郁、和胃降逆，常以五磨饮子加减。若肝郁者，加川楝子、郁金;若气郁化热，心烦口苦者，加栀子、黄连。
2.3 健脾理气化痰法 化疗药物易耗伤脾气，脾气虚而失其健运，则易生痰湿，痰湿中阻，浊气上逆，呃逆不止，治宜健脾理气、化痰止呃。李艺主任医师常予自拟化痰止呃方，此方以六君子汤及旋覆代赭汤为基础方加减。若久病伤及脾胃阳气，加吴茱萸、干姜;若痰郁生热伤阴，加沙参、麦冬、玉竹。
2.4 随证加减 若日久成瘀者，加桃仁、红花、当归活血化瘀;若病久及肾，腰膝酸软，呃声难续者，加枸杞子、炒杜仲、山茱萸补肾纳气;若不寐，伴头晕目眩，神疲食少，加远志、酸枣仁、合欢皮、龙眼肉。
2.5 结合针刺 针刺治疗是我国传统的特色医疗手段之一，具有操作简便，价格低廉，无明显毒副反应的特点。针刺治疗通过作用在经络-穴位上，以达到疏通经络、调和气血、调和阴阳、协调脏腑的目的，使机体恢复阴平阳秘的状态。针对化疗后呃逆，李艺主任医师常以双膈腧、攒竹、内关为主穴。若肝郁气滞，加行间、太冲以疏肝行气;若伴痰湿，加丰隆、阴陵泉以祛痰化湿;若脾胃气虚，加足三里、中脘以益气、健脾胃;若胸闷心悸，加膻中、神门以调理气机。
3 病案举例
患者郑某，女，58岁，于2019年6月15日至云南中医药大学第一附属医院住院治疗。患者于2019年2月13日在外院因胃癌行“经腹腔镜胃癌根治术”，术后病检示：中低分化胃腺癌，T3N2M0（ⅢA期）。术后计划于外院行XELOX方案化疗6个疗程，在第4 个疗程化疗后第2天，患者开始出现喉间呃呃连声，曾口服“甲氧氯普胺片”、“盐酸格拉司琼片”，症状未见明显好转，来我院就诊。症见：喉间呃呃连声，痰多难咯，神疲乏力，气短，食欲较差，食后易腹胀，眠可，大便质稀，小便调。舌质淡苔滑腻，脉濡缓。西医诊断为膈肌痉挛，中医诊断为呃逆，辨证属脾虚痰湿证，治以健脾理气、化痰止呃。处方：太子参30 g，黄芪30 g，白术15 g，丁香10 g，柿蒂15 g，法半夏15 g，炒白扁豆20 g，山药20 g，陈皮10 g，炒厚朴15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，莱菔子15 g，煅瓦楞子15 g，代赭石15 g，甘草5 g。2剂，水煎内服，每剂2日，每日3次。在患者服药的同时，每天予针刺双攒竹、内关、足三里、丰隆、阴陵泉、膈俞及中脘（选用0.30 mm×65 mm无菌不锈钢针灸针，垂直进针，行提插捻转平补平泻手法，得气后留针20～30 min，每日治疗1次）。2020年6月20日二诊：患者自诉口服上方配合针刺呃逆频次减少，食欲较前好转，腹胀减轻，大便可成形，仍诉精神体力稍差，偶有气短。于上方基础上将黄芪加至60 g，加炙升麻15 g，继予3剂（服用法与前相同），配合针刺6天。2020年6月26日三诊：患者自诉呃逆未发，上述症状皆较前明显好转。
按语：脾失健运，痰湿中阻，浊气上逆犯胃为引起本案的根本原因，治以健脾理气、化痰止呃。方中太子参与黄芪相须为用，共奏健脾益气之功;白术、薏苡仁、茯苓健脾利湿、燥湿;代赭石、柿蒂、丁香降逆止呃;法半夏、厚朴、陈皮健脾理氣化痰;炒谷芽、炒麦芽、炒白扁豆、山药补健脾胃;莱菔子消食除胀、降气化痰;煅瓦楞子祛痰护胃;甘草调和诸药。针刺膻中可调理人之一身气机、活血通络;攒竹、内关为止呃要穴，另内关有宽胸理气之功;针刺足三里、中脘具有和胃健脾的功用;丰隆为治痰要穴、擅治多种痰疾，阴陵泉善化水湿。针药合用，共奏健脾理气、化痰止呃之功。随证加减，力求诸症皆得以改善。
4 讨论
当呃逆持续发作的时间超过48 h即为顽固性呃逆，不仅对患者的日常生活造成影响，还会削减患者坚持治疗的信心，影响后续化疗效果[2]。针对恶性肿瘤化疗后出现的顽固性呃逆，李艺主任医师结合多年临床观察，总结出以下经验：①首先需把握辨证要点，以求个体化精准治疗;②无论辨为何种证型，切不可忘记顾护脾胃，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所云： “四季脾旺不受邪”，脾胃功能旺盛则机体不易为外邪所伤;③治疗此类疾病时，应当兼顾标本，最好针药结合，内服外治，协同起效。掌握以上几点方可助患者达到改善体质、提高生存质量、延长生存期等目的。
参考文献
[1]陈万青，李贺，孙可欣，等.2014年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中华肿瘤杂志， 2018，40（1）：5-13.
[2]STEGER M，SCHNEEMANN M，FOX M. Systemic review： the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups[J].Aliment Pharmacol Ther，2015，42（9）：1037-1050.
（收稿日期：2020-04-30 编辑：罗 苑）