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【摘要】目的：探讨CT扫描在胃肠穿孔中的诊断价值。方法：选择我院18例胃肠穿孔患者的病例，对其CT及X线的结果进行总结分析。结果：18例胃肠穿孔患者中，胃十二指肠溃疡穿孔者7例，外伤所致十二指肠、空肠、回肠及乙状结肠穿孔者6例，胃癌穿孔2例，肠缺血坏死致回、结肠穿孔3例。CT表现为上腹部剑突下隐窝、肝裂、胆囊窝及肝肾隐窝游离气体或散在游离气泡影，并同时发现腹腔内积液存在12例，后腹膜（右肾周）有游离气体，并有积液及腹膜后组织水肿6例。结论：CT为断层图像，克服了X线影像重叠的缺点，同时CT图像密度分辨率高，可发现位于脏器间的少量气体，在诊断少量气腹上的优势CT更为明显。
【关键词】CT检查 胃肠道穿孔；立位腹部平片
X线腹部平片检查有膈下游离气体时则可确诊，但部分胃肠穿孔受穿孔部位、大小、时间及合并症等因素的影响，有20%～30％溃疡穿孔病人发现不了膈下游离气体，而CT对膈下游离气体有更高的发现率［1］。本文收集了18例胃肠道穿孔患者，对其X线平片及CT进行回顾性分析，探讨CT的游离气体征在胃肠穿孔中的诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料本组18例胃肠穿孔患者，男10例（55.56%），女8例（44.44%），年龄平均在22~68岁，平均年龄为42.2岁。每例胃肠穿孔患者均有腹痛症状，例表现为局限性右上腹或弥漫性全腹膜炎体征，4例（22.22%）十二指肠后腹膜穿孔及1例（5.56%）十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔，仅单纯表现为右上腹轻度压痛及右下腹压痛，及右肾区叩击痛阳性。
经手术或病理证实18例胃肠穿孔患者中，胃十二指肠溃疡穿孔者7例（38.89%），外伤所致十二指肠、空肠、回肠及乙状结肠穿孔者6例（33.33%），胃癌穿孔2例（11.11%），肠缺血坏死致回、结肠穿孔3例（16.67%）。所有18例胃肠穿孔患者在行CT扫描同时均行立位腹平片检查。
1.2检查方法18例患者均使用SIEMENS双排螺旋CT机，采用仰卧位，常规上腹部CT扫描，扫描范围从膈面连续扫描至耻骨联合。层厚6 mm ，层距6 mm。采用常规腹部窗(WW：130～200HU；WL：40～80HU)和宽窗宽、较低窗位(WW：500～800HU；WL：-60～10HU)两种窗技术进行观察照相。所有病例均未行增强扫描及口服水溶性碘对比剂。X线机为500mA岛津BSX-300型［2］。
1.3统计学方法Excel建立数据库，采用Spss18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示,采用t检验。计数资料采用率表示,进行χ2检验，P < 0.05为具有统计学意义。
2结果
本文的18例患者，其中4例表现为剑突下隐窝新月形多量游离气体征，3例表现均有剑突下隐窝小囊泡状游离气体征，其中2例同时在肝下肝圆韧带间隙出现小囊泡状游离气体征。3例同期立位腹平片中2例未发现膈下游离气体征，经手术证实3例均为十二指肠球部前壁溃疡0.3～0.6cm大小穿孔。
与立位腹平片对比在7例胃肠穿孔中，立位腹平片发现膈下游离气体征6例，CT发现游离气体征7例。CT发现有游离气体征的胃肠穿孔中，穿孔口最小0.3cm，最长裂口4cm。CT及立位腹部平片两种手段对胃肠穿孔膈下游离气体的检出率分别为98.12%和84.98%，差异有显著性（P<0.05）有统计学意义。
3讨论
CT对游离气体检出率高，不但能清晰地显示气体，而且能同时多层次地显示腹腔内的脂肪、积液、空腔器官壁及实质性脏器的边界。本组确诊率达98.12％与X线腹部平片84.98%比较差异有非常显著性。CT对游离气体的检出率明显高于腹部平片，是由于CT为断层图像，克服了X线影像重叠的缺点，同时CT图像密度分辨率高，可发现位于脏器间的少量气体，并且随着螺旋CT的普及，螺旋CT具有连续无间断的扫描能力，在诊断少量气腹上的优势更为明显［3］。气体是腹腔内密度最低的物质，为清晰显示气体必须采用较宽的窗宽和合适的窗位，以将气体与腹内脂肪明确地区分开来。
腹部平片的检出率较低，假阴性较多，其原因可能与穿孔小、气体少、气体的自然吸收以及胃肠道生理特性及解剖结构有关。如胃肠内含气少，溢出腹腔的气体也少，特别是当胃后壁穿孔，网膜囊不通畅，气体局限于網膜囊，此外还有技术方面的原因，所以提倡多体位观察。
胃十二指肠后壁穿孔，气体局限于后腹膜、小网膜囊腔及肠系膜间，平片不易显示，CT检查可确诊，同时CT还可以根据游离气体的分布部位及其与周围组织的关系提示可能的穿孔部位，有利于临床制定手术方案。鉴别诊断需考虑以下情况：女性生殖道与腹腔相通，当阴道冲洗、腹内压改变等情况可使气体进入腹腔；腹腔内产气杆菌感染；医源性因素，如人工气腹、腹腔穿刺术后等［4］。
总之，由于CT的更高的密度分辨率，其发现游离气体征的敏感度较立位腹平片高，加之CT检查一般采用平卧位，避免了X线腹部平片检查的站立位或因多体位投照而反复搬动给患者带来的痛苦。所以广泛应用与临床。
参考文献
［1］尚克中主编.中华影像医学（消化系统卷）.北京：人民卫生出版社，2002.150．
［2］王荣华，张勇刚，陈军，等.剑突下隐窝积气在早期胃肠穿孔中的CT诊断价值.中华放射学杂志，2004，38：759-761.
［3］周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，227-229.
［4］胡军. 胃十二指肠溃疡性穿孔的早期CT诊断［J］.放射学实践，2000，15（4）：254-256.
【关键词】CT检查 胃肠道穿孔；立位腹部平片
X线腹部平片检查有膈下游离气体时则可确诊，但部分胃肠穿孔受穿孔部位、大小、时间及合并症等因素的影响，有20%～30％溃疡穿孔病人发现不了膈下游离气体，而CT对膈下游离气体有更高的发现率［1］。本文收集了18例胃肠道穿孔患者，对其X线平片及CT进行回顾性分析，探讨CT的游离气体征在胃肠穿孔中的诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料本组18例胃肠穿孔患者，男10例（55.56%），女8例（44.44%），年龄平均在22~68岁，平均年龄为42.2岁。每例胃肠穿孔患者均有腹痛症状，例表现为局限性右上腹或弥漫性全腹膜炎体征，4例（22.22%）十二指肠后腹膜穿孔及1例（5.56%）十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔，仅单纯表现为右上腹轻度压痛及右下腹压痛，及右肾区叩击痛阳性。
经手术或病理证实18例胃肠穿孔患者中，胃十二指肠溃疡穿孔者7例（38.89%），外伤所致十二指肠、空肠、回肠及乙状结肠穿孔者6例（33.33%），胃癌穿孔2例（11.11%），肠缺血坏死致回、结肠穿孔3例（16.67%）。所有18例胃肠穿孔患者在行CT扫描同时均行立位腹平片检查。
1.2检查方法18例患者均使用SIEMENS双排螺旋CT机，采用仰卧位，常规上腹部CT扫描，扫描范围从膈面连续扫描至耻骨联合。层厚6 mm ，层距6 mm。采用常规腹部窗(WW：130～200HU；WL：40～80HU)和宽窗宽、较低窗位(WW：500～800HU；WL：-60～10HU)两种窗技术进行观察照相。所有病例均未行增强扫描及口服水溶性碘对比剂。X线机为500mA岛津BSX-300型［2］。
1.3统计学方法Excel建立数据库，采用Spss18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示,采用t检验。计数资料采用率表示,进行χ2检验，P < 0.05为具有统计学意义。
2结果
本文的18例患者，其中4例表现为剑突下隐窝新月形多量游离气体征，3例表现均有剑突下隐窝小囊泡状游离气体征，其中2例同时在肝下肝圆韧带间隙出现小囊泡状游离气体征。3例同期立位腹平片中2例未发现膈下游离气体征，经手术证实3例均为十二指肠球部前壁溃疡0.3～0.6cm大小穿孔。
与立位腹平片对比在7例胃肠穿孔中，立位腹平片发现膈下游离气体征6例，CT发现游离气体征7例。CT发现有游离气体征的胃肠穿孔中，穿孔口最小0.3cm，最长裂口4cm。CT及立位腹部平片两种手段对胃肠穿孔膈下游离气体的检出率分别为98.12%和84.98%，差异有显著性（P<0.05）有统计学意义。
3讨论
CT对游离气体检出率高，不但能清晰地显示气体，而且能同时多层次地显示腹腔内的脂肪、积液、空腔器官壁及实质性脏器的边界。本组确诊率达98.12％与X线腹部平片84.98%比较差异有非常显著性。CT对游离气体的检出率明显高于腹部平片，是由于CT为断层图像，克服了X线影像重叠的缺点，同时CT图像密度分辨率高，可发现位于脏器间的少量气体，并且随着螺旋CT的普及，螺旋CT具有连续无间断的扫描能力，在诊断少量气腹上的优势更为明显［3］。气体是腹腔内密度最低的物质，为清晰显示气体必须采用较宽的窗宽和合适的窗位，以将气体与腹内脂肪明确地区分开来。
腹部平片的检出率较低，假阴性较多，其原因可能与穿孔小、气体少、气体的自然吸收以及胃肠道生理特性及解剖结构有关。如胃肠内含气少，溢出腹腔的气体也少，特别是当胃后壁穿孔，网膜囊不通畅，气体局限于網膜囊，此外还有技术方面的原因，所以提倡多体位观察。
胃十二指肠后壁穿孔，气体局限于后腹膜、小网膜囊腔及肠系膜间，平片不易显示，CT检查可确诊，同时CT还可以根据游离气体的分布部位及其与周围组织的关系提示可能的穿孔部位，有利于临床制定手术方案。鉴别诊断需考虑以下情况：女性生殖道与腹腔相通，当阴道冲洗、腹内压改变等情况可使气体进入腹腔；腹腔内产气杆菌感染；医源性因素，如人工气腹、腹腔穿刺术后等［4］。
总之，由于CT的更高的密度分辨率，其发现游离气体征的敏感度较立位腹平片高，加之CT检查一般采用平卧位，避免了X线腹部平片检查的站立位或因多体位投照而反复搬动给患者带来的痛苦。所以广泛应用与临床。
参考文献
［1］尚克中主编.中华影像医学（消化系统卷）.北京：人民卫生出版社，2002.150．
［2］王荣华，张勇刚，陈军，等.剑突下隐窝积气在早期胃肠穿孔中的CT诊断价值.中华放射学杂志，2004，38：759-761.
［3］周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，227-229.
［4］胡军. 胃十二指肠溃疡性穿孔的早期CT诊断［J］.放射学实践，2000，15（4）：254-256.